肾衰竭透析意味着什么

【概述】

慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是指各种肾脏疾病引起的缓慢进行性肾功能损害，最后导致尿毒症和肾功能完全丧失，引起一系列临床症状和生化、内分泌等代谢紊乱组成的临床综合征。

【临床表现】

1．慢性肾衰竭根据我国1992年制定的分期标准分为4期

（1）第1期（肾功能不全代偿期）：肾小球滤过率（GFR）50～80ml／min，血清肌酐（SCr）133～177μmol／L。肌酐清除率（CCr）＞50%，一般无临床症状。

（2）第2期（肾功能不全失代偿期）：GFR　50～20ml／min，CCr 25%～50%，SCr　133～221μmol／L（1．5～2．5mg／dl），临床上可出现轻度贫血、乏力、夜尿增多。疲劳、感染、进食蛋白质过多、服用损害肾功能的药物等可加剧临床症状。

（3）第3期（肾衰竭期－尿毒症早期）CCr　10%～25%，SCr　221～442μmol／L（2．5～5．0mg／dl），临床上大多有明显贫血、消化道症状，可出现轻度代谢性酸中毒及钙磷代谢紊乱，水电解质紊乱尚不明显。

（4）第4期（尿毒症期或肾衰终末期－尿毒症晚期）GFR＜10ml／min，CCr＜10%，SCr＞442μmol／L（5．0mg／dl），临床上出现各种尿毒症症状，如明显贫血、严重恶心、呕吐以及各种神经系统并发症等，水、电解质和酸碱平衡明显紊乱。

2．辅助检查

（1）实验室检查

①尿液检查：尿常规蛋白一般为（＋）～（），晚期肾功能损害明显时尿蛋白反而减少。尿沉渣镜检有不同程度的血尿、管型尿，粗大宽阔的蜡状管型对慢性肾衰竭有诊断价值。尿比重降低至1．018以下，或固定在1．010左右，尿渗透压在450mOsm／kg以下。尿中BUN、SCr水平的测定、CCr测定、尿液浓缩－稀释功能测定有助诊断。

②血液检查：血常规检查对CRF有重要提示作用。血红蛋白降低，一般在80g／L以下，重者＜50g／L，为正常形态正色素性贫血，白细胞正常或降低，感染或严重酸中毒时白细胞可升高，血小板正常或降低，红细胞沉降率增快。其他检查包括血浆总蛋白、白蛋白、球蛋白及其比值测定；血电解质（HCO－3、K＋、Na＋、Ca2＋、Mg2＋、P3＋等）水平测定。一般总蛋白＜60g／L；血钙常低于2mmol／L，血磷＞1．6mmol／L，血钾、钠、氯、CO2CP、阴离子间隙随病情而变化。另外，应根据病情做以下常规检查：三酰甘油，胆固醇，高密度脂蛋白，低密度脂蛋白，载脂蛋白A，载脂蛋白B，心肌酶谱，肌酸激酶，肌酸同工酶，胆碱酯酶，乳酸脱氢酶，血糖以及pH值测定。

③肾功能检查：血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）上升，尿液浓缩－稀释功能测定提示内生肌酐清除率（CCr）下降。

④肝功能及乙肝两对半检查。

⑤血清免疫学检查：包括血清IgA，IgM，IgG，补体C3，补体C4， T淋巴细胞亚群，B淋巴细胞群CD4＋／CD8＋比值等。

⑥营养不良指标检测：测定血清总蛋白、血清白蛋白、血清转铁素和低分子量蛋白。测定值下降为蛋白质－热量营养不良的指征。

（2）其他辅助检查

①肾脏B超：肾皮质厚度＜1．5cm，判断CRF分期以肾脏大小为标准。如双肾萎缩，支持终末期诊断。

②其他：常规做心电图、X线胸片、骨片及胃镜检查，以及某些特殊检查如X线造影、放射性核素肾扫描、CT和磁共振等对确定肾脏的外形、大小及有无尿路梗阻、积水、结石、囊肿和肿瘤等有帮助。慢性肾衰竭晚期肾体积缩小（多囊肾、肾肿瘤除外）为其特征性改变。

【鉴别诊断】

主要应与急性肾衰竭鉴别。还应除外有无肾盂肾炎或慢性肾脏病某些诱因（如脱水、感染、尿路梗阻、某些肾毒性药物的应用）而致的暂时性肾功能减退。

1．肾前性急性肾衰竭　由于肾前因素使有效循环血容量减少，致肾血流量灌注不足引起的肾功能损害。肾小球滤过率减低，肾小管对尿素氮、水和钠的重吸收相对增加，患者血尿素氮升高、尿量减少、尿比重增高。肾前性急性肾衰竭患者的肾小球及肾小管结构保持完整，当肾脏血流灌注恢复正常后，肾小球滤过率也随之恢复。但严重的或持续的肾脏低灌注可使肾前性急性肾衰竭发展至急性肾小管坏死。引起肾前性急性肾衰竭的因素如下。

（1）有效血容量减少

①出血：创伤、外科手术、产后、消化道等。

②消化液丢失：呕吐、腹泻、胃肠减压等。

③肾脏丢失：应用利尿药、糖尿病酸中毒等。

④皮肤和黏膜丢失：烧伤、高热等。

⑤第三腔隙丢失：挤压综合征、胰腺炎、低清蛋白血症等。

（2）心排血量减少：包括充血性心力衰竭、心源性休克、心包填塞、严重心律失常等。

（3）全身血管扩张：败血症、肝衰竭、变态反应、药物（降压药、麻醉药等）。

（4）肾脏血管收缩：去甲肾上腺素等药物的应用、败血症、肝衰竭等。

（5）影响肾脏血管自身调节的药物：血管紧张素转化酶抑制药、非甾体抗炎药。

2．肾后性急性肾衰竭　引起肾后性急性肾衰竭的因素如下。

（1）输尿管阻塞

①腔内阻塞：结晶体（尿酸等）、结石、血块等。

②腔外阻塞：腹膜后纤维化、肿瘤、血肿等。

（2）膀胱颈阻塞：前列腺肥大、膀胱颈纤维化、神经源性膀胱、前列腺癌等。

（3）尿道阻塞狭窄等。

3．肾性急性肾衰竭　引起肾性急性肾衰竭的因素如下。

（1）肾小管疾病：急性肾小管坏死最常见。病因分肾缺血和肾中毒。

①肾缺血：肾前性急性肾衰竭的病因未及时解除。

②肾中毒：常见肾毒性物质，如药物、造影剂、重金属、生物毒素、有机溶剂、肌红蛋白尿、血红蛋白尿、轻链蛋白、高钙血症等。

（2）肾小球疾病：如急进性肾炎、狼疮性肾炎等。

（3）急性间质性肾炎：急性（过敏性）药物性间质性肾炎、败血症、严重感染等。

（4）肾微血管疾病：原发性或继发性坏死性血管炎、恶性高血压肾损害。

（5）急性肾大血管疾病：肾脏的双侧或单侧肾动脉（肾静脉）血栓形成或胆固醇结晶栓塞；夹层动脉瘤出血，肾动脉破裂。

（6）某些慢性肾脏疾病：在促进慢性肾衰竭恶化的因素作用下，导致慢性肾衰竭急性加重出现急性肾衰竭的临床表现。

【治疗原则】

1．一般治疗原则　尽早发现进展期肾脏疾病，延缓肾功能不全的发展，防治尿毒症并发症，完善肾脏替代治疗前的准备和适时开始透析治疗。

2．治疗方案

（1）治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素

①原有肾脏疾病的治疗。

②避免或去除加重肾功能损害的危险因素。

（2）延缓肾衰竭的发展

①饮食治疗：给予低蛋白、高热能、富维生素饮食。应用蛋、奶等优质蛋白质，每日摄入量：内生肌酐清除率＞10ml／min、血尿素氮10．7～25．1mmol／L，血肌酐265．2～618．8μmol／L者，给予蛋白质25～35g／d；内生肌酐清除率5～10ml／min、血尿素氮25．1～36mmol／L、血肌酐618．8～884μmol／L者，给予蛋白质20～25g／d，每日热能最好保持在146kJ（35kcal）／kg以上。在低蛋白饮食同时口服必需氨基酸，剂量0．1～0．2g／（kg·d），分3～5次化水服用，对消化道症状严重者可短期内静脉滴注250ml／d。低蛋白饮食加α－酮酸治疗，每日3次，每次1．6～3．2g，注意复查血钙浓度，高钙血症时忌用。在无严重高血压及明显水肿、尿量＞1　000ml／d者，食盐2～4g／d，钾的摄入不予严格限制。

②注意水及电解质平衡。有失水或低钠血症时应及时纠正。高血磷低血钙者，予碳酸钙1g，每日3次或口服1，25－二羟维生素D3，0．25～0．5μg／d，根据血钙浓度调整剂量。

③轻度酸中毒时可服用复方枸橼酸溶液（1　000ml内含枸橼酸140g，枸橼酸钠98g），40～90ml／d，分3次服。若二氧化碳结合力＜13．5mmol／L，且有酸中毒症状时，可用5%碳酸氢钠200ml静滴，或11．2%乳酸钠100ml稀释为600ml静滴。如水肿明显、血压过高者，可用3．64%氨基丁三醇（THAM）200ml静滴。

④有感染因素者应以抗生素积极控制感染，参见本章第三节“急性肾衰竭”。

⑤可试用吸附剂，如氧化淀粉30～50g／d，分次内服；药用炭40g／d，分次内服，有降低血尿素氮作用。

⑥尿少、水肿明显者可用呋塞米（速尿）40～100mg静注，6～8小时1次，或丁尿胺1mg，6～8h1次。但禁用保钾类利尿药，以免加重高钾血症。

⑦控制高血压者，以选用ACEI为主，如巯甲丙脯酸（captopril， 25～100mg，每日3次）、依那普利（enalapril，5～10mg，每日1次）、苯那普利（benazepril，5～20mg，每日1次），用药原则同急性肾炎，降压不宜过快、过度，以维持舒张压在13．3kPa（100mmHg）为宜，不应减少尿量，且注意观察有无高钾血症的发生。有心力衰竭者可使用洋地黄制剂，但剂量应较常用量减少1／3～1／2。

⑧纠正贫血：贫血严重可用促红细胞生成素治疗，每周皮下注射2～3次，每次1　500～3　000U，有出血时适当输血。

⑨恶心、呕吐明显者可用甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮（吗丁啉）或氯丙嗪（冬眠灵）。

（3）透析疗法

①血液透析：血液透析前数周，应预先做动静脉内瘘，位置一般在前臂，在长期间歇做血液透析时，易于用针头穿刺做成血流通道。一般每周做血液透析3次，每次4～6h。每次透析时间长短，视透析膜性能及临床病情综合决定。在开始血液透析6周内，尿毒症症状逐渐好转，然而，血肌酐和尿素氮不会下降到正常水平。贫血虽有好转，但依然存在。肾性骨营养不良症可能在透析后仍会有所发展。由于血液透析的推广，有更多老年肾功能不全终末期病人可以进行血液透析治疗。大多数病人可获较好效果。老年病人接受血液透析时其心血管疾病的发病率很高，并决定着老年病人能否生存。老年病人有明显的或潜在的心脏病时，血液透析病死率明显增加。尿毒症加速心脏血管退行性变的发展，尿毒症经常伴有导致动脉粥样硬化的危险因素，如高血压、耐糖能力差和高脂血症，尤其是高三酰甘油血症。病人同时有广泛的动脉钙化，可能与血清磷酸盐升高及继发性甲状旁腺功能亢进有关。必须尽早确定并治疗这些危险因素。高血压在老年尿毒症病人几乎普遍存在，常用降压药来控制，并谨慎地进行透析治疗。高脂血症需控制饮食并用降脂药。高磷血症给低磷饮食，口服氢氧化铝等胶体药物以拮抗食物中的磷质。老年病人透析时注意防止并发症，如硬化的血管出现血管短路的问题。透析时手术做成的动静脉短路，由于大瘘管的形成而诱发充血性心力衰竭。肝素剂量必须小心地调整，以防止对老年人产生后果不好的大出血。

②腹膜透析：持续性不卧床腹膜透析疗法（CAPD）设备简单，操作易掌握，安全有效，可以在家中自行操作，故近10年来，采用者与年俱增。用一医用硅胶透析管永久地插植入腹腔内，透析液通过它输入腹腔，每次约2L，6h交换1次，1天换4次透析液，每次花费时间约半小时，可在休息时做，不会影响工作。CAPD是持续地进行透析，对中分子物质及磷清除更佳，且尿毒症毒素持续地被清除，不似血液透析那么被动。因而，患者也感觉比较舒服。对尿毒症的疗效与血液透析相同。CAPD的装置和操作近年已有很大的改进，腹膜炎等并发症已大为减少。很多做CAPD的患者到现在已存活超过10年，疗效相当满意。CAPD医疗费用较血液透析低。CAPD特别适用于心血管情况不稳定的老年人、糖尿病肾病患者或做动静脉内瘘有困难者。

（4）同种异体肾移植：有适应证及具备接受移植条件，并经受者、供者免疫选择适当者可以进行。

【注意事项】

1．降压药的使用注意事项请参考前文。

2．甲氧氯普胺禁用于：①对普鲁卡因或普鲁卡因胺过敏者；②癫发作的频率与严重性均可因用药而增加；③胃肠道出血、机械性肠梗阻或穿孔，可因用药使胃肠道的动力增加，病情加重；④嗜铬细胞瘤可因用药出现高血压危象；⑤不能用于因行化疗和放疗而呕吐的乳腺癌患者。

3．多潘立酮禁用于嗜铬细胞瘤、乳腺癌、机械性肠梗阻、胃肠出血等疾病患者。

（张　宇）