结肠透析常用哪种透析液

血液透析(hemodialysis,HD)简称血透,是最常用的血液净化方法之一。主要工作原理是利用半透膜的物理特性及膜两侧的压力差,使两种不同浓度及性质的溶液通过渗透、自由扩散和超滤作用而发生物质交换,最后达到膜两侧浓度平衡,从而清除血液中的有害物质、纠正体内电解质紊乱,维持酸碱平衡。

【适应证】

(一)急性肾衰竭

1.高分解代谢者 血尿素氮>71.4mmol/L,且每日升高17.85mmol/L应立即透析。

2.非高分解代谢者 符合下列第1项和其他任何1项者,立即透析。①无尿或少尿48h以上;②血尿素氮≥35.7mmol/L;③血肌酐≥530.4μmol/L;④血钾≥6.5mmol/L;⑤二氧化碳结合力<15mmol/L;⑥有明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、意识障碍者;⑦输血后游离血红蛋白>12.4mmol/L。

(二)慢性肾衰竭

1.内生肌酐清除率下降接近5~10ml/min,血肌酐>707μmol/L,且开始出现尿毒症症状时,便应开始透析。

2.发生重度高血钾、严重代谢性酸中毒、左心衰竭时,应立即进行透析治疗。

3.肾移植前准备、肾移植后急性排异反应导致肾衰竭或慢性排异反应移植肾失去功能时,均需透析。

(三)急性药物或毒物中毒

凡分子量小、水溶性高、不与组织蛋白结合的毒物,在体内分布比较均匀,且能通过透析膜被析出者,应采取透析治疗,且争取在8~16h进行。如巴比妥类、地西泮、氯丙嗪、水合氯醛等镇静催眠药;阿米替林等三环类抗抑郁药;地高辛等洋地黄类药;氨基糖苷类、万古霉素、多黏菌素等抗生素;二醋吗啡;有机磷类;汞、吕等金属;某些造影剂;鱼胆以及某些内源性毒素等。

(四)其他疾病

严重水、电解质及酸碱失衡,常规治疗难以纠正者。

【禁忌证】

血透无绝对禁忌证,相对禁忌证有心力衰竭、心律失常、严重出血或感染、恶性肿瘤晚期、极度衰竭患者及精神病不合作者。

【操作前护理】

(一)透析设备的准备

透析设备包括透析器、透析液、透析机和供水系统。

1.透析器 是物质交换的场所,由半透膜和支撑材料组成。目前最常用的透析器是中空纤维型,血液进出于空心纤维管内,透析液流经管外,透析液和血液由管壁隔开,此壁为人工合成的半透膜,是透析器的关键部分,膜的面积、厚度、孔径大小及血流量和透析液流量均影响透析的疗效。

2.透析液 含Na+、Cl+、Ca2+、Mg2+、K+、碱基及葡萄糖等,其渗透压与细胞外液相似。根据所含碱基的不同,透析液分为醋酸盐透析液和碳酸氢盐透析液。透析液的成分包括以下几种。①钠:是细胞外液的主要阳离子,对保持血浆渗透压和血容量起重要作用,透析液钠浓度一般为130~140mmol/L;②钾:一般透析液设定钾为0~4mmol/L,根据病人血清钾、每周透析次数和时间而选用;③钙:维持性血透病人血钙常偏低,透析液钙含量在1.5~2mmol/L,略高于血液中游离钙的浓度;④镁:透析液镁浓度为0.6~1mmol/L,略低于正常血清镁浓度;⑤碳酸氢盐或醋酸盐:在透析液中作为缓冲剂,浓度一般为32~38mmol/L,使用碳酸氢盐比醋酸盐更符合生理要求,可迅速纠正酸中毒,且对心血管功能影响小;⑥葡萄糖:可提高透析液渗透压,目前广泛采用无糖透析液。

3.透析机与透析用水 即透析液配制供应装置及透析监测系统。目前最好的透析用水是反渗水,无离子、无有机物、无菌,用于稀释浓缩透析液。透析机按一定比例稀释浓缩的透析液达到生理要求,按设定温度和流量供应透析液,通过调节透析液一侧的负压实现预定脱水量,用血泵维持血流量,用肝素泵调节肝素用量;同时,透析机对以上各项功能的参数具有相应的监护功能,例如,监测透析液的浓度、温度、流量和压力,监测血流量、血液通路内的压力、透析膜有无破损等。

(二)病人的准备

1.血液通路的准备 血液通路即血液从人体内引出,再返回到体内的通道。它是进行血液透析的必要条件,也是维持性血透患者的生命线。血液通路可分为临时性血液通路(动-静脉外瘘)和永久性血液通路(动-静脉内瘘)。

(1)动-静脉外瘘:通常是切开前臂的桡动脉和头静脉并分别插管,在皮肤外将两用硅胶管连接成“U”字形,形成动静脉体外分流。外瘘手术简单,术后能立即使用,但外接导管易滑脱、出血,且长期留置易发生感染和血栓,所以主要用于急诊病人的短期透析。如需维持性血液透析,则需使用动-静脉内瘘。

(2)动-静脉内瘘:将桡动脉与头静脉做直接吻合,如此可形成两股血流,一股在吻合处的近心端,另一股在吻合处的远心端。这样一来,动脉中的高压力血流就转向阻力较小的静脉血管,使得吻合的静脉动脉化而慢慢膨大鼓起,形成皮下动-静脉内瘘。一般在吻合术2周后就能使用,内瘘如保护得当,可长期使用。

2.患者身体评估 评估患者生命体征、体重、肾功能、电解质及酸碱平衡等。

3.心理准备 透析前向对患者详细介绍透析的相关知识及术中配合的方法,倾听患者主诉,引导患者放松,使患者积极配合透析治疗。

(三)透析药品的准备

包括透析液、生理盐水、肝素、5%碳酸氢钠及急救用药等。其中肝素在透析过程中是必不可少的,其在体内外均能延长凝血时间。注意对于出血程度不同的病人遵医嘱采用不同剂量、不同方法进行肝素化。

【操作中护理】

(一)操作过程

透析治疗时先将动-静脉瘘打开接上透析器,然后将血液和透析液分别引入透析器中由半透膜隔开的血区和透析液区,让两者紧贴半透膜,通过广阔的接触面发生弥散和渗透,起到血液净化的目的。为了去除病人体内过多的水分,通常加大透析液区的负压,以增加跨膜压力差,使水分从血液中滤出,称为超滤。

(二)透析过程中的护理

透析过程中应监测病人和透析装置的情况,发现异常及时处理。

1.病人方面

(1)体位:因一次透析约需7h,应定时帮助病人翻身或者定时将床头摇高或摇低,以增加舒适度及防止压疮。

(2)饮食:坚持少量多餐,禁止含钠高的食物,根据透析前后病人的体重差决定补液量。

(3)病情观察:严密监测病人生命体征及意识状态,及时发现病人的不适或透析并发症,发现异常及时处理。

2.设备方面

(1)透析液温度:维持在38~40℃。

(2)静脉压及透析液压:不可超过300mm Hg。

(3)血液及透析液流速:透析液500~600ml/min,血液100~300ml/min。

(4)观察及记录:观察流出的透析液是否带有血液,以判断透析液是否破裂,观察机器有无报警,电源是否中断。准确记录透析时间、脱水量、肝素用量等。

【操作后护理】

(一)操作后处理

透析结束后,对动-静脉内瘘或外瘘进行适当处理,消毒皮肤并包裹,并对透析器进行清洁,测量生命体征、体重,抽血检查肝、肾功能,并与透析前比较,以了解透析效果;透析后2~4h避免注射,防止注射部位出血;采用低盐、低蛋白、中度热量的饮食,适当限制水分。

(二)并发症的预防及处理

1.低血压 是常见并发症之一。表现为恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出汗、意识改变等,可能与脱水过多过快、心源性休克、过敏反应等有关。透析中应严格掌握脱水量,对不能耐受醋酸盐溶液者遵医嘱改为碳酸氢盐透析液。一旦出现低血压应立即减慢血流速、通过透析管道注入生理盐水、碳酸氢钠、林格液或鲜血等。

2.失衡综合征 严重高尿素氮血症病人开始透析时易发生,表现为头痛、恶心、呕吐、高血压、抽搐、昏迷等。处理时应注意第1次透析时间应短,发生失衡综合征时可遵医嘱静注高渗糖、高渗钠、应用镇静药等。

3.致热原反应 由于内毒素进入体内所致,表现为寒战、发热等。透析操作要严格无菌技术操作规程,做好透析管道、透析器的消毒等。一旦发生致热原反应,应立即停止透析,遵医嘱给予异丙嗪、地塞米松等静脉注射,并注意保暖。

4.出血 多由于肝素应用不当、高血压、血小板功能不良等所致。可表现为牙龈出血、消化道出血、甚至颅内出血等。透析过程中重视患者的主诉,细心观察患者情况,一旦明确有出血,立即协助医生处理,必要时停止透析。

5.其他 如过敏反应、心绞痛、心律失常、栓塞、溶血等,发生后积极协助医生进行处理。