临床思维是医生依据临床资料对疾病的诊断、治疗进行全面分析、判断，最后做出决策的重要思考、逻辑推理方法。全科医学是整合了生物医学、行为科学和社会科学的最新研究成果以及通过医疗的成功经验，并在此基础上产生的一门具有独特的价值观与方法论的综合性临床医学学科。全科医生的工作性质不同于专科医生，其临床思维方法与诊断模式也必然有自己的特点。
（一）全科医生的临床工作特点
1．全科医生面对的疾病谱广泛 全科医生的服务对象是不分男女老少，不分科别。从内科、外科、妇产科、小儿科到五官科、口腔科、皮肤科、肿瘤科、传染病科，什么病都可能遇到，与专科医生相比，他所涉及的疾病谱显然要大得多。患者找全科医生时往往不是为了解决某一专科疾病，其问题可能涉及多学科、多系统及多因素，可能是病原生物性疾病，也可能是心理行为性疾病。解决这些问题的方法和防治手段不是单一的，而要全方位考虑，多方面寻找。
2．患者大多处于疾病的早期阶段 全科医生所接触的健康问题多处于疾病的早期阶段，症状是伴随着疾病的发展而逐渐出现不断完善的，早期的疾病症状往往是不典型的。患者大多没有比较完整的病情资料，尚未开始进行必要的辅助检查。因此，全科医生在家庭中进行疾病的诊治工作，其难度要比在医院的专科医生要大得多。
3．全科医生诊治的慢性疾病居多，急性病为一过性 慢性病的演变过程缓慢，病期较长，要求耐心、细致、注意观察病情的变化。了解治疗结果，调整治疗方案。急性疾病为一过性，往往不是全科医生所解决的重点。
（二）全科医生的临床判断过程
1．临床资料的收集 临床资料的收集，除了病史的采集、体格检查及实验室检查3方面的内容外，还包括心理社会资料的收集。能否收集到真实的、重要的临床资料是获得临床判断的关键阶段，是正确诊断的前提。这就要求在资料的采集过程中，必须要有实事求是，一切从患者的自觉症状和客观体征出发，不能随意主观臆断，尽可能地保证资料的全面性、系统性和准确性。以下重点介绍全科医生对患者心理社会资料的采集。
对患者心理社会问题的调查和考虑将有利于扩大医生的思路，使其在各种复杂问题的患者面前应付自如。这方面资料一般包括患者的个人、家庭和社会背景。
（1）个人资料：在患者的个人资料方面，除了一般情况以外，还要了解患者就医的原因是什么。患者对问题的看法以及患者的要求是什么。
患者就医的原因可能包括以下方面：躯体上的痛苦超过其忍受的限度；心理上产生严重的焦虑反应；发现了一些可能与疾病有关的症状或体征；就业前的体检、周期性的健康检查、医疗证明等；慢性病的随访等。
患者对自身疾病原因与结果的看法，受个人文化、教育、个性、家庭、宗教和社会环境因素的影响。医生要了解患者疾病的因果观和健康信念模式，对其不正确的疾病因果观要注意引导和纠正，这是问诊取得成功的前提之一。
患者对医生的期望除了解决其客观存在的问题之外，还有其主观方面的需求。患者的期望可分3个方面：需要医生为之解除病痛；需要医生提供其他方面的帮助，如开假条、诊断证明或做体检等；要求与医生有相互理解和情感交流。
（2）家庭背景：对患者家庭背景的了解和分析，是全科医生临床判断的重要组成部分，全科医生可以通过绘制家系图，了解家庭结构并评价其功能以及家庭角色之间的相互作用，判断患者疾病的发生、发展和预后与其家庭之间的联系，以便进行必要的协调指导，使其对患者问题的解决起到积极的作用。
（3）社会情景：每个患者都有自己特定的社会地位、社会角色和社会关系（即情景），有与其情景相关的压力因素；这些情景和压力都有可能影响其疾病的发生、发展和预后。生活中遇到各种各样的事件或问题，这些事件和问题对精神或心身健康可能会有影响，如家人病故、经济变化、结婚、上学、迁居、生活习惯等。医生可以利用生活事件量表测定患者的社会压力程度，并据此评估患者可能的心身变化及其对已患的疾病的影响，提供适当的疾病预防、健康指导和社会支持。
美国华盛顿大学医院精神病专家Holmes等对5 000多人进行社会调查，把人类社会生活中遭受到的生活危机（life crisis）归纳并划分等级，编制了一张生活事件心理应激评定表（表2－1）。该评定表列出了43种生活变化事件，并以生活变化单位（life change units，LCU），为指标加以评分。他们在一组研究中发现LCU与10年内的重大健康变化有关。生活变故的人群中，37%有重大的健康变化；有重大生活变故者中，70%呈现重大健康变化。Holmes等提出，LCU 1年累计超过300，则预示今后2年内将有重大的病患；后来又进一步提出，若1年LCU不超过150，来年可能是平安；LCU为150～300，则有50%的可能性来年患病；LCU超过300，来年患病的可能性达70%。1976年他们报道从回顾性和前瞻性调查表看，心脏病猝死、心肌梗死、结核病、白血病、糖尿病、多发性硬化等与LCU升高有明显关系。一般变为伴心理上丧失感（feeling of loss）的心理刺激，对于健康的危害最大。这种丧失感可以是具体的事或物，例如亲人死亡等；也可以是抽象的丧失感，例如工作的失败等。其中，尤以亲人（如配偶）丧亡的影响最大。有些研究工作者指出，丧失或亲人的丧亡能引起个体一种绝望无援（helplessness）、束手无策的情绪反应，此时个体不能从心理学和生物学上来应付环境的需求。在这一方面，已经作了许多调查研究。如有人对新近居丧的903名男性作了6年的追踪观察，并与年龄、性别相仿的对照组进行比较。结果表明，居丧的第一年对健康的影响最大，其病死率为对照组的12倍，而第2、3年的影响已不甚显著。另有研究发现，中年丧偶者与同年龄组相比，对健康的影响更为明显。有个调查还发现，不仅是配偶死亡，而且子女或其他近亲的死亡也有相当大的影响，1年内的病死率为对照组的5倍。当然这些生活变故对于不同个体的影响不会是等同的。
表2－1 生活应激事件量表
（转引自G P．Paychology and Medicine，1981．）
2．临床判断思维方法 有了第一手临床资料不等于得出了临床诊断，还必须对临床资料进行个别分析，对每一个症状、体征及实验室资料用有关的医学知识进行恰如其分的评估，并分清主次，抓住重点，找出关键环节，提出诊断线索。这个过程是临床诊断思维的最重要的过程。由于在这个过程中，主观因素占主要的地位，因此，要求充分发挥人的主观能动性，用医学理论，将众多的临床资料，通过严密的逻辑推理及各种思维方法，去伪存真，找出其内部联系，从而得出诊断。临床上诊断思维方法很多，常用的思维方法有以下几种。
（1）顺向思维法：这是对一般比较典型的疾病常用的方法，是以患者的典型病史、体征及实验室检查为依据，直接作出诊断。如有人饮食失常，出现腹痛、腹泻、呕吐等症状时，可以直接诊断为急性胃肠炎（直接诊断法）。
（2）逆向思维：这是根据患者的病史及体征的某些特点，可能为某范围内的某些疾病，然后根据进一步检查或辅助检查，否定其中的大部分，筛选某种或几种疾病。此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法。
（3）肯定之否定：有时为了确定诊断，需要用“肯定之否定”的思维方式，排除某些疑诊。即对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否定该诊断，即临床上经常所说的，不能以其解释全部的临床表现，故诊断不成立。
（4）否定之否定：在诊断初步成立以后，为了进一步证实其准确性，可用此方法。假定该诊断不成立，其病史体征另以其他疾病解释，均不成立，证明原来的诊断成立。
（5）差异法：在临床思维中，随时注意不同类、种、型疾病的差异，不同患者的特点，抓住其特殊性。它是其他各种思维方法的基础，贯穿于整个思维过程。
总之，以上的种种思维方法在使用过程中往往是综合的、交替的。在复杂的疾病诊断中，多数首先根据病史体征要点划定疑诊范围，以逆向思维方法逐一排除其他，提出几个疑诊以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以否定之否定方法进一步确定诊断。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
