澳大利亚的全科医学及其教育

三、澳大利亚的全科医学及其教育

（一）澳大利亚的社区卫生服务

澳大利亚面积为770万平方公里，人口仅1 800万，资源丰富，经济发达。澳大利亚的社区卫生服务的历史源远流长，它起源于最初的婴儿卫生保健。早在1914年，澳大利亚成立了第1家婴儿卫生保健中心，而政府部门于1970年初才开始支持社区卫生服务，其内容包括：家庭护理、家务帮办、送饭、心理保健和专业性老年人服务。到了1973年，澳大利亚社区卫生服务才有了突飞猛进的发展，同时还制定了《澳大利亚社区卫生保健规划》，为心理保健、健康教育、社区活动以及社区卫生保健服务的新思维和新动向提供了丰富的土壤。1983年成立了全国卫生协会，1987年协会采用了社区卫生鉴定标准项目（L H ASP）。1992年，澳大利亚形成了一个重要的各州/区的卫生服务网络体系，下设4 600多个分支服务中心，占各州/区卫生支出的10.8%。经过近百年的沧桑演变，澳大利亚社区卫生服务已经形成了一个自我发展、自我完善的体系，可以为全世界的社区卫生服务所借鉴。

澳大利亚社区卫生服务的特点有以下几个方面。

1.社区健康服务内容广泛，健康档案完整 澳大利亚的社区健康服务内容非常广泛，几乎包括了居民所有的医疗卫生保健。此外，居民健康档案相当完整与系统，从出生建立儿童保健手册直到成年，无论预防接种、入园入校、健康体检、看病住院都持有健康磁卡，每个公民终身享有一个号码并全国联网，凭健康磁卡享受医疗保障服务。如果没有健康磁卡，医师可以拒绝提供服务。

2.适宜的延伸保健模式　延伸保健服务是指在医疗卫生服务框架下扩展和延伸的医院外相关服务。澳大利亚医院的平均住院日仅4.5 d，许多治疗和康复都是在社区和家庭中实施、完成的。目前有2种院外家庭保健服务平台：一种是由护理院提供24 h高级护理服务；另一种则是旅店式的、以生活护理为主的初级服务。延伸保健服务可以为老年人提供一体化的连续性综合服务，帮助老年人恢复生活自理能力，降低残障的发生，减少住院天数。无经济收入者可免费享受延伸保健服务，有支付能力者则需支付一定费用，但政府规定了个人需要支付的最高限额，以确保老年人能获得这种服务。

3.畅通的双向转诊渠道　医院、社区卫生服务中心、全科医师和家庭之间有着密切的联系，可根据需要随时进行双向转诊，这样既可使不同健康状况的人能够比较经济地获得医疗保健服务，又可为居民提供连续性的综合服务。

4.完善的质量控制管理　政府每4年对社区卫生服务中心的服务保障、信息管理进行一次评审，内容主要包括门诊量、资源利用情况等。社区卫生服务中心每年都进行业务评估，做出绩效评价，只有通过评估的卫生服务中心才能得到政府拨款，因而卫生服务中心每年都要不断改进工作，降低成本，以提高服务质量。

5.社区卫生服务人员分工细，护士是主体 澳大利亚社区卫生服务人员分工极细，光护士就分很多专业，如临床护士、精神卫生护士、老年保健护士、心理治疗护士等。护士都经过高中毕业后为期3年的本科教育或硕士水平教育，能够独立提供社区卫生服务，这样就节省了培养众多全科医师的成本。

（二）澳大利亚的医疗保障体系

澳大利亚的医疗保健体系主要由强制性的全民医疗照顾制度和自愿性的私人健康保险制度构成。其主要特点是社会健康保险的人群覆盖率很高，私人开业的家庭医师与国家健康保险部门签订服务合同，提供社区卫生服务。而患者在社区内可以自由选择医师。这种方式引入了竞争机制，家庭医师为了获得理想的收入，必须努力提高服务质量和效果，改善服务态度，以取得患者的信任，争取更多的固定患者。

1984年澳大利亚建立了全民医疗保障体系，除了规定所有澳大利亚人都能免费获得公立医疗服务以外，还包括2个主要的国家计划，即门诊医疗补贴计划和药品津贴计划。全民医疗保障体系基本承担了所有澳大利亚居民的医疗费用和相当大比例的处方药品费用，保证每个公民都能享受到基本的医疗药物以及公平地享有医疗保健服务。澳大利亚主要卫生服务提供者包括全科医师、专科医师、医院和其他机构，其卫生资金来源主要是政府健康保险机构、个人及其他社会资源。在澳大利亚，患者可以自己选择全科医师获得医疗服务；还可通过全科医师转诊到专科医师、医院和社区卫生保健组织；居民也可直接获得以社区为基础的卫生服务。区域卫生服务管理模式和多元化办医体制是澳大利亚卫生管理体制的突出特色。区域卫生服务管理模式是指打破行政区域的界限，在每个州内依据人口、自然地理条件和经济文化背景划分若干区域，每个区域为一个社区，医疗卫生工作以一个社区为单位来进行。每个区域都设立社区医疗保健中心。许多社区的大型综合医院内还设有服务于社区居民家庭病床的管理部门，直接承担家庭病床的部分医疗工作，通过家庭病床使医院与社区医疗保健中心、社区居民的关系更密切。在澳大利亚，社区卫生服务机构认证工作对保证社区卫生服务的质量起着非常重要的作用。认证的目的是鉴定医疗卫生机构是否符合服务标准，认证的期限分为1、3、5年，到期后需要进行重新认证。

（三）世界家庭医师组织

1972年在澳大利亚墨尔本成立了世界家庭医师组织（WONCA），在1972年以前它只是一个非正式的学术团体。WONCA的主要活动为：①主办国际会议；②出版发行国际性的杂志、刊物；③出版一些重要的书籍；④编制全科医学文献索引和临床技能评价规范；⑤编写纲领性的声明或宣言以供各国参考。WONCA现有正式成员约60个，是目前世界上拥有医师数目最多、影响最广泛的医学团体，为促进全科医学在全世界范围内的发展起到了积极作用。

（四）澳大利亚的全科医学教育

澳大利亚是全科医学教育开展较早的国家之一，至今已有30年历史，积累了比较丰富的教学经验。早在1973年，澳大利亚皇家全科医学院（Royal Australian College of General Practitioners，RACGP）就建立了全科医学毕业后培训项目。1974年，澳大利亚开展了全科医学的本科教育，当时全国有11所医学院校按国家要求开设了为期6～8周的社区医学、全科医学和农村卫生课程，其中本科阶段第2年、第4年和第5年各安排1～2周深入基层农村卫生机构，边上课边见习，使医学生在学校学习期间就能对社区卫生服务有初步的感性认识。澳大利亚每年约有1 200名医学院校毕业生，其中约有400名进入毕业后全科医师培训计划，培训时间一般为3年。第1年主要在综合性大医院进行临床培训，学习内、外、妇、儿等各科的诊疗技能，第2、3年主要在经过认定的社区全科医疗机构中接受培训。对于将要在农村工作的全科医师还必须增加1年的培训项目，主要学习麻醉、急救、土著人疾病等方面的知识和技能。在完成毕业规范化培训后，还必须通过澳大利亚皇家全科医学院组织的院士资格统一考试，才可获得全科医师的执业资格。此外，已取得执业资格的全科医师必须接受继续医学教育，每年都要参加一定时间、较高层次的学术讨论和学术会议，每3年还必须通过国家组织的继续医学教育的考核和评估，合格者才能再次执业注册并继续行医。国家设有全科医师管理研究中心，负责制定全科医师教育、管理的政策和措施，并指导全科医师管理组织的工作。在研究中心下设有126个全科医师管理组织，负责审查、批准全科医师开办医疗点的申请，组织辖区内全科医师的继续医学教育等工作。此外，还设立了一些专门的委员会来研讨社区主要疾病的防治措施等，并对全科医师进行专项知识培训。现在，澳大利亚的医学教育开始从英式的5年制向美式的4年制转变。在1996年前，澳大利亚的10所医学院校均从高中毕业生中招生，学制为5年，只有纽卡斯尔医学院为4年制；现在悉尼、昆士兰和弗林斯特医学院都已过渡到从大学毕业生中招生，学制为4年。