英国的全科医学及其教育

二、英国的全科医学及其教育

（一）英国的医疗服务体系

英国的医疗服务分为公立和私营2种。公立医疗服务又称国家卫生服务（National Health Service，N HS），早在1948年便开始实施，为全体国民提供广泛的医疗服务，支付大部分乃至全部医疗费用。私营医疗服务则是公立医疗服务的补充，服务对象是收入较高、对医疗服务要求也较高的人群。N HS共分3级，包括基层卫生保健、社区服务和医院服务（专科医疗服务）。基层卫生保健主要由全科执业医师和执业护士提供。N HS规定每个居民必须就近指定一位全科医师作为自己的家庭医师。居民选择全科医师并进行注册登记后才能接受连续性的服务，如果对全科医师的服务不满意，一般需要1年以后才能更换全科医师。全科医师提供24 h的预防、诊断和初步治疗保健服务。非急诊患者就医必须先找自己指定的家庭医师，只有在全科医师认为患者需要接受专业化的服务时，患者才会被转诊至医院治疗。全科医师在这里充当了“看门人”的角色。全科医师与国家卫生部门之间的关系是一种合同关系，全科医师的收入取决于注册居民的数量、工作年限和从事预防保健的工作量等。社区服务是由当地政府提供的，而医院服务是由专科医师提供的，如脑外科手术、脏器移植以及肾病的治疗等。医院的医师根据全科医师的转诊单了解患者的病史，对患者作进一步的诊断和治疗。患者出院时医师会把出院后注意事项用书面形式告知全科医师。N HS是典型的福利性卫生制度，其原则是使不同地区、不同阶层的民众都有同等机会得到有效的卫生服务。

英国的社区卫生规划主要是通过规定全科医师的注册居民数量（每1 800～3 200位居民拥有一位全科医师）来实现的。全科医师一般采用群体开业的形式，通常与社区护士、牙科医师、社会工作者等形成合作团队，提供基层卫生保健服务。

英国社区卫生服务发展较好的原因有以下几个方面。

1.财政保障　英国实行的是全民免费的国家卫生服务制度，国家在卫生保健方面的投入占总卫生经费的80%以上。医院属国家所有，医院职工为国家雇员；从事社区卫生服务的全科医师与国家卫生部门的关系是一种合同关系，其收入主要取决于注册患者的数量。由于社区卫生经费主要来源于国家，因此，国家对社区卫生服务有很强的计划调节作用。这是一种国家经营管理模式。

2.政策保障　N HS规定公立医院的门诊不直接向患者开放。非急诊患者必须先到自己指定的全科医师那里首诊，要进一步获得专科医疗必须由全科医师转诊，而专科医疗结束后必须再转回全科医师那里，否则就不能享受免费医疗服务。这种以法规形式确定的医患关系，保证了英国社区卫生服务的连续性和责任性，并使医疗保健在卫生经费低投入的情况下取得了较好的收益。

3.组织保障　从20世纪90年代卫生系统改革后，政府更注重社区卫生服务网络功能的完善，加强了卫生部门与社区相关部门的合作以及社区卫生服务机构与医院的联系。

4.人员保障　英国的全科医师培养需要经过5～6年的医学院教育以及为期3年的毕业后教育，要求非常严格。此外，社区其他专业人员也都经过严格的培训，有很高的素质。

这一健全的社区医疗卫生服务网络，让英国成为国家医疗服务制度最完善的西方国家之一。

（二）英国皇家全科医学院

1952年英国成立了皇家全科医学院（Royal College of General Practitioners，RCGP），1967年被授予皇家头衔。RCGP是一个全科医师工作网，它的职责是：①在英国维持高层次的全科医学教育；②鼓励有能力的个人加入医学行业并成为全科医师；③对其他的医务工作者进行全科医学教育，以提高其业务能力；④授予全科医师毕业后学位和其他证书；⑤鼓励全科医学研究和全科医学学术刊物的出版；⑥传播全科医学的信息；⑦协调其他组织，共同发展全科医学事业。

RCGP在1952～1960年的最大发展是建立全科医学机构。20世纪60年代末，RCGP提出专业培训的概念并引进了3年期毕业后培训的模式。1980年RCGP开始进行全科医师的职业教育，1990年起RCGP在多元化培养全科医师方面发挥了积极的作用。此外，由英国皇家全科医学院出版的《英国全科医学杂志》是世界上最早的全科医学学术杂志。

（三）英国的全科医学教育

英国是最早开展全科医学教育的国家之一，20世纪50年代初就有毕业后全科医学专业培训（vocational training）项目。从20世纪90年代开始，全科医学专业培训得到高度发展。英国的医学教育由医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育三部分组成。它以医学院校教育为起点，毕业后教育为重点，形成了一套完整的医学教育体系，其医学教育结构的完整性和连续性很强。英国的医学教育只有本科和研究生教育层次，不存在大专、中专教育层次，也没有成人医学教育的类型结构。

在英国，要成为一名全科医师，在高中毕业后要学习4年才能获得医学学士学位，这4年主要学习物理、化学、生物、数学等基础课程。在获得学士学位后可以申请进入医学院学习，经过4年的学习可以获得医学博士学位，该学位仅能说明毕业生开始具备行医的基本能力。获得医学博士学位后才能进入医院担任实习住院医师，实习结束后（至少要经过2年的住院培训）才能成为全科医师。

医学院本科教育设有全科医学必修课（4～10周）和选修课，并有为期8周的社区实习，主要目的是使学生尽早了解社区并将所学到的知识应用到实践中，为其将来可能从事全科医师工作打下初步基础。医学生本科毕业后，有45%～50%的毕业生选择全科医学的毕业后培训项目进行规范化培训，培训计划为期3年。培训主要包括医院轮转（临床培训）、社区医疗（社区培训）和长期穿插性社区学习3种形式。培训内容包括全科医学、老年医学、儿科学、妇产科学、急诊急救、精神病学等。学习结束、达到要求并通过专科学会（英国皇家全科医学院）考试者，可获得毕业证书与全科医师专科学会会员资格。考试内容包括：全科医师所需要的临床技能、口头和书面交流能力、评价和分析自我工作并作出改进的能力等方面。全科医学毕业后培训联合委员会（JCPTGP）成立于1976年，主要由英国代表全科医师的两大团体：英国皇家全科医学院（RCGP）和英国医学会（British Medical Association）的全科医疗服务委员会（General Medical Services Committee）派出组成。全科医学毕业后培训联合委员会是毕业后培训的主管部门，负责制定全科医学毕业后培训标准、认定教师及教学基地资格、颁发合格证书及对培训活动和各地区实施情况进行监督等工作。毕业后教育严格实施导师带教与考核制度，医院与社区教学基地配套，承担培训任务的全科医师导师及其工作的诊所必须达到相应的要求，才能承担带教任务。

英国对医学教育的宏观管理通过下述4条途径实现：①由教育部和国家卫生服务署（N HS）通过拨款对各医学院的办学规模实施严格管理；②由医学委员会（GMC）指导各医学院制定教学计划和教学改革来管理医学教育；③由GMC管理全英医师的注册登记；④由非政府非营利性机构高等教育评估事务所（QA A HE）通过教学评估来负责对教育的质量监控。