全科医生队伍发展壮大的政策环境

第五节　建立“健康守门人”制度：全科医生队伍发展壮大的政策环境

中国医疗领域人力资源管理的另一个大问题，就是全科医生的开发始终不开发。与此相关，专门提供初级卫生保健服务的社区医疗卫生机构相当不发达。中国的老百姓对社区医疗卫生机构抱有不信任感，对全科医生这个行当十分陌生。全科医生的英文“general practitioners（GPs）”，竟然被不少英文不错的非专业人士翻译成“一般实践者”，陌生感由此可见一斑。

在大多数经济发达的国家，尤其是欧洲国家，医疗服务被分为初级、二级和三级。初级医疗服务主要是普通门诊服务；二级医疗服务包括专科医疗服务和住院服务，基本上就是医院提供的服务，可以理解为我们俗称的“大病治疗”；三级医疗服务主要是针对某些特殊和长期疾病治疗和康复的专门服务。这种分类只是基于服务内容的差别，没有高低贵贱上的等级差别，也没有中国式的行政等级差别。初级医疗服务扩展一下，加上一些预防性服务（例如免疫等）、健康促进、妇幼保健等，就变成了初级卫生保健（primary care），又被翻译为“基本卫生保健”。

同样在这些国家，初级、二级和三级医疗服务体系存在着制度化的分工：除非是医学院的教学医院，绝大多数普通医院压根儿没有门诊部，不提供普通门诊服务，而只是提供专科医疗服务和住院服务，即“二级医疗服务”。这些国家的医疗服务体系中存在一种“守门人”（gatekeeper）制度，即享有公共医疗保障的病人在非急诊的情况下必须首先在初级卫生保健服务提供者（primary care providers）那里寻求普通门诊服务。换言之，这就是初级卫生保健首诊制。

初级卫生保健服务的提供者大多数是全科医生，又俗称“家庭医生”（family doctors）。他们要么单独执业开个体诊所，要么集体执业开综合诊所，都以社区为导向为民众提供各种各样的卫生保健服务，包括预防保健和普通门诊。在面对无法诊断或医治的疾病时，初级卫生保健服务提供者通过转诊体系将病人交由医院或其他专科医疗机构来医治。如果把医疗体系比拟成一个大迷宫，家庭医生扮演的角色就是这个大迷宫的守门人：他们除了能在迷宫的入口处帮助民众维护健康并治愈一些常见病之外，还能正确地引导民众找到治疗大病的合适场所^[19]。凡在欧洲国家生活过的国人都知道，如果自我感觉生病了，不能直接到医院去看门诊，因为在那里一定找不到挂号的地方；要看病，必须找家庭医生；要找专科医生治病，也必须由自己的家庭医生帮你预约。医院也不提供电话和网上预约的服务。通过这样的制度安排，这些国家的医疗体系在民众心目中普及了如下一种理念：寻找合适的医疗服务专业人员，是一种专业性的咨询服务，而家庭医生就是为老百姓提供这种服务的专业人士。

然而，我国医疗服务体系中缺乏这种守门人制度，因此即便在走向全民医疗保险的时代，众多非急诊病人依然可以直接到各级医院去寻求初级医疗服务。与此相对应，在我国，专门提供初级卫生保健服务的全科医生以及全科医疗服务（general practice）历经十多年的发展，依然还是一个新鲜事物，不仅数量少，水平不高，服务质量普遍较低，本身在医疗服务体系中的定位不清，而且最为重要的是，全科医生及其应该提供的服务完全不为民众所了解。

正是由于这一结构性因素，我国医疗体系中的资源配置存在着严重的扭曲。我国民众的大部分普通门诊服务本来完全可以在社区和基层医疗机构中完成，但现实的情况却是绝大部分普通门诊服务却向本来应该专注于住院和专科医疗服务的医院集中。社区和基层医疗服务机构门可罗雀，大医院不仅人满为患，而且不断地扩充扩建门诊部或门诊大楼。附带产生的一个问题是许多大医院居然出现倒卖专家门诊挂号的现象，有关部门对此进行无数次行政整顿但始终劳而无功。让众多擅长专科医疗服务的专业人士从事普通门诊服务，尤其是大医院设立“专家门诊”，实在是对医疗资源的一大浪费。这一结构性因素，也是推动中国医疗费用不断攀升，从而造成民众抱怨“看病贵”的原因之一。当然，正是由于这个结构性因素，全科医生队伍在中国无法发展壮大。简言之，没有需求嘛。

前文提到，初级卫生保健服务的主体是门诊服务，但不应限于门诊服务，还应包括所谓“以人群为基础的保健服务”。最为关键的是，初级卫生保健服务超越了传统生物医学的范畴，采取了更为全面的生物学—心理学—社会学服务路线，把服务的内容从简单的看病治病扩展到关注整个社区人群的健康^[20]。从技术的角度来看，面向社区的初级卫生保健服务要将诊所医学、流行病学、社会科学、卫生服务研究与评价等知识结合起来^[21]。说白了，这就是健康管理的主体服务项目，就是被中国传统的中医智慧奉为“上医之道”的“治未病”，就是医疗卫生界此起彼伏的“预防第一”、“健康第一”、“健康中国”等口号下的实质内容。

从公共卫生、医学和医疗卫生政策的理念上看，初级卫生保健的重要性是不言而喻的。哪怕从最为肤浅的角度来看，初级卫生保健服务体系的发达，可以促使民众的健康状况得到改善，因而可以减少大病医疗的花费。这一点无论对于个体和家庭的经济状况还是对于一个国家医疗保障体系的可持续性发展来说，都意义重大。因此，世界卫生组织在世界各国，尤其是发展中国家，不遗余力地推广“初级卫生保健”。1977年，世界卫生组织提出了2000年“人人享有卫生保健”的目标，重点就在普及初级卫生保健。

本来，我国政府早就承诺如期实现这一目标。当时，政府发展初级卫生保健服务体系的施政重点在农村，而在城市里貌似问题不大。但是过了2000年，正如我们在本书导言中所展示的，这一目标不仅在农村没有实现，而且城市中也有大约五分之一的民众因为经济困难而有病不去看门诊。换言之，作为初级卫生保健中的核心，普通门诊服务对于很多城乡民众来说已经变得不可及了。这就是政府现在重提“人人享有基本卫生保健”目标的背景。

实际上，在中国，并非没有初级卫生保健服务提供者，也并非没有一个完整的初级卫生保健服务体系。政府办的社区卫生服务机构就是这样的提供者，而社区卫生服务体系就是这样的服务体系。自20世纪90年代中期以来，中国政府就把社区卫生服务体系的建设，纳入各级卫生行政部门的重要议程。1999年，卫生部等10部委联合发布了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，提出到2005年各地建成社区卫生服务体系的基本框架，到2010年在全国范围内建成较为完善的社区卫生服务体系，能够为城市居民提供医疗、预防、保健等综合性的初级卫生服务。自此之后，各种社区卫生服务中心或者服务站开始建立起来，有些则是原来的街道卫生院、单位所属的小医院以及区属小医院转型而成，有些则是各类医院分设的下属机构。全科医生的培养也纳入了医学教育体系之中。

经过十多年的努力，社区卫生服务体系在硬件建设上已经初具雏形，但是其内在发展并不顺畅。社区卫生服务机构数量少、工作量低、服务档次低、服务面窄等种种问题并存。社区卫生服务机构的职能，用教科书的话来说就是为百姓提供“六位一体”的服务，即融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育为一体。这些服务中只有普通门诊服务属于医疗服务，其他均属于“治未病”的范畴。可是，所有人都知道，社区卫生服务体系搞了十多年了，作为“健康管理”之本土版的“六位一体”理念也写进了无数教科书和培训教材，不知道让社区卫生服务的医务人员学了多少遍，但最终“六位一体”变成了1.5位，即普通门诊服务=1，其他五类服务=0.5。即便是0.5，也就是所谓社区的公共卫生服务，政府砸了不少钱，但其服务提供（例如健康教育）却难免形式主义。全科医生队伍也依然没有发展起来，全科医生（或家庭医生）也没有形成制度化的初级卫生保健服务模式。

依照理想的状态，“初级卫生保健”或“基本卫生保健”应该是以社区所有居民为基础的卫生保健服务，也就是中国社区卫生服务教科书中所说的“六位一体”的服务。“基本卫生保健”着眼于社区居民的健康维护，而不是热衷于通过看病治病来赚钱。

那么，问题来了，什么样的医疗卫生筹资体制有助于达成这一理想状态？关键性的问题就两个：谁是付费者？付费者以何种方式来付费？其实，以这样的方式发问也过于文绉绉了。通俗地说，让健健康康的民众为劳什子“初级卫生保健”付钱，这怎么可能？当然，中国老百姓对初级卫生保健（或更广泛的“健康管理”）的需求应该是很强的^[22]。谁都知道健康的重要性；谁都知道健康维护应该在尚未生病的时候就着手进行。君不见，一些养生大师一忽悠就能揽很多钱。初级卫生保健也好，健康管理也好，市场并非不存在，但是如何建立良好的市场制度，使之以非忽悠的方式走向产业化，这正是所有有志于此的各界人士必须加以思考的问题。

在经济发达国家，家庭医生或全科医生是要看病治病的，但他们并不热衷于通过看病治病来赚钱，而是全心全意地关注社区居民的健康。这些国家的初级卫生保健之所以实现了从看病治病向关注健康的转变，从根儿上说，并非完全缘于理念的转型，更非缘于大量的培训，而是医疗付费者（也就是医疗保障管理机构）推出了新型的付费机制，让全科医生们有可能通过强化健康维护来获取更高的收入^[23]。

这就让中国很多医务工作者和普通百姓感到纳闷，如果大家都健健康康，生病的人少，全科医生们岂不是要喝西北风了？恰恰相反，西方国家的家庭医生的收入并不低，在有些国家甚至超过了在医院就业的专科医生。这是我国民众甚至医疗服务工作者都难以想象的。欧洲国家做到了这一点，正因为它们在医疗体制中引入了新机制，即建立了一整套通过医保机构支付初级卫生保健服务的市场化机制。不说清楚钱的问题，一切公共政策都是空谈。

在所有实施全民医保的国家，全科医生的收入主要来自医疗服务的第三方购买者，患者的自付金额是极为微薄的，可以忽略不计。具体而言，在英国式的全民公费医疗体制中，全科医生们的收入来自政府主办的医疗付费者，而在德国式的社会医疗保险体制中，来自公立（或准公立）医疗保险机构。

无论在何种体制中，付费者大多采取一种复合式的支付方式。首先，全科医生们有一定的底薪；其次，对一些特别疑难或奇怪的病例，付费者采取按项目付费，也就是仔细审核一下这些病例的诊疗行为。但是，对大约占60%的大部分费用，付费者主要采用了“按人头付费”来支付。具体做法如下：

第一，政府或者医疗保险机构要求所有民众（或参保者）必须在尚未生病前到一家社区医疗机构或家庭医生诊所注册登记，该机构以后就成为你的定点医疗服务机构。

第二，每一个社区医疗机构在一定时间内有一定数量的注册民众，付费者同该机构签订一个合同，根据注册者人头多少定期付出一笔固定的款项，让后者照顾这些人的健康。

当然，为了促进社区医疗机构的竞争，政府主办的付费者或者医疗保险机构允许民众（或参保者）在一定期限内（一年左右）更换注册。这样一来，医疗费用“随着病人走”。这套做法乃是全球性医疗服务市场化改革的一大亮点。

在如此安排下，社区医疗机构里的全科医生自然不希望注册在自己名下的社区居民生病，最好是他们都不来看病，这样可以把按人头支付的合同款都省下来。为了让这些民众不常生病，全科医生自然会想方设法，尤其是在上学期间就努力学习前文提及的生物学、心理学、社会学服务路径，积极参加各种培训，推动各种预防性保健服务的使用率，例如建立家庭档案、开展健康教育、注重免疫等等。病人真的来了，全科医生们也会根据情况采取性价比高的治疗用药方案。病况严重者多检查、用好药，赶快把人家治好，以免他们再来；轻微者反其道而行之。供方诱导过度消费的病症将不治而愈。在许多初级卫生保健实行按人头付费的国家，尤其是发展中国家，社区医疗机构还会根据情况和病人的愿望，尽量使用民族医药。当然，对于自己治疗不了的疾病，全科医生自然会帮助患者找到合适的专家。实际上，除了为民众提供健康维护和小病诊疗的服务之外，初级卫生保健服务提供者最为重要的工作就是提供转诊服务，尤其是向二级医疗服务机构转诊。因此，对于全科医生来说，自己的医术是否高明是一回事，更为重要的是，他们必须对哪些医院以及哪些专科医生在哪些方面医术了得，有通盘明澈的了解。有了按人头付费这样的新机制，全科医生们绝不会不分情由胡乱向自己的关系户转诊，因为他们都明白，转诊不当意味着他们的人头费将白白流失掉。

但是，众所周知，我国社区卫生服务发展不力，在老百姓当中也缺乏信任。社区卫生服务机构对健康管理并不十分热衷，对看病治病却十分重视。看到病人，一般都想方设法留下来，不大愿意转诊。这些现象的出现，归根结底，还在于初级和二级医疗服务的制度化分工没有确立。让社区卫生服务机构同大医院竞争门诊服务，如何能让前者发展起来？

更为重要的是，很多与钱有关的游戏规则也没有建立起来。中国有一个古老的智慧，那就是君子谈义不言利。当人们热衷于从医学、公共卫生学、健康管理、健康作为一种人权等五花八门的思潮来论证基本卫生保健对中华民族的战略意义之时，大家自认为都是在谈论大义。在申大义的时候操心谁来付钱，以及如何付钱，忒俗！上文提到的“按人头付费”这一巧妙的游戏规则，如果得到广泛的采纳，其实就可以轻易化解了种种具有中国特色的问题，例如不重视预防、开贵药、重复检查等等。如果中国在医保制度健全的基础上采纳这一经验，价廉物美的中医也会受到青睐了。有了这种合理的制度，弘扬发展中医才不是空话。但是，很多很多年过去了，笔者对此也呼吁多年了，建立新机制的问题始终没有提上议事日程。

要说所有的专家对初级卫生保健的筹资和付费体制都未置一词，也是不公正的。实际上，有些专家提出，既然初级卫生保健应该上升为国家战略，那么国家就理所应当对初级卫生保健的筹资和服务递送进行全方位、全天候、全环节的管理。还有不少专家很少论及健康管理的筹资，是因为他们多多少少将这种思维内化于心了。

在中国传统文化的熏陶下，有这样的思维也不奇怪。既然让健康的民众为基本卫生保健付钱不大可能，国家可以通过税收来为初级卫生保健付费啊！而且，近年来国家的税入着实不少，每年的政府支出还相当庞大。既然初级卫生保健具有战略意义，连世界卫生组织都敦促世界各国重视，让国家出钱岂不是顺理成章？既然国家理应出钱，那么自然也应该由政府主导服务的提供。既然政府主导，那就应该建立公立机构，也就是事业单位，让基本卫生保健服务的提供者吃皇粮，嘱咐他们好好为人民提供如此基本的服务。如果他们拿了国家的俸禄但却不好好为人民服务，怎么办呢？很简单，国家可以对他们进行绩效考核。说白了，评劳模、选先进、发奖金，调动全科医生的积极性。

这些年来，社区卫生服务体系的发展思路，基本上就是沿袭这样的思路，依然是政府拨钱、养人、建机构，走事业单位的老路。这么多年来，社区卫生服务发展政策的焦点，总是放在政府投入的多寡之上，很少有人反思一下在现行行政化体制下社区卫生服务机构究竟是否有可能焕发活力，谋求发展。近两三年来，这一行政化的思路更加昌盛。在所谓“收支两条线”和“药品零差率”的旗帜下，社区卫生服务机构固然可以从政府获得更多的资金，尤其是在不少地方，用于公共卫生的资金也增多了，但是其预防服务与医疗服务的关系并没有理顺，其发展的活力和动力似乎更加不足了。在行政化之风甚烈的地方，社区卫生服务机构的服务量都有所下降了，而这些地方的卫生行政部门都把如何调动社区卫生服务机构的积极性视为新的挑战，居然还拨出不少科研经费让专家们想辙儿。更有甚者，在行政化的氛围内，社会资本进入社区卫生服务领域更加困难了。与此同时，在现有医疗卫生体系中多多少少处于资源闲置状态的中小医院，如果不能获得来自政府财政的高额追加投入，似乎更没有兴趣下沉到社区了。

行政化思路是一条封闭的路。这一思路并非不能变成现实，只要政府变身为观世音，不仅财源滚滚，而且法力无边。实际上，在某些领域，尤其是成功与否可以用清晰的指标加以度量的领域，例如宇宙飞船是否遨游太空，运动健儿是否摘下奥运金牌，核弹蘑菇云是否升起，行政化的举国体制当然可以获得成功。如果民众在意愿表达机制适当的情况下明确支持国家不计成本地去实现某些可以清晰度量的目标，行政化之路未尝不是一条捷径，也未尝不是一条坦途。但是，头脑清楚的人都不难想明白，初级卫生保健并不适合于行政化，因为全科医生服务成果的好坏，即千千万万人的健康，本身就不好度量，而且他们的健康是否与哪个个体全科医生们的哪些服务有直接的关联，在很多情况下也说不清楚。

社区卫生服务体系要取得长足的发展，必须走开放式的市场化道路。其中，公立医疗保险充分发挥医疗服务购买者的角色至关重要。中国社区卫生服务体系始终发展不力的症结，就在于没有理顺卫生保健和医疗服务的政府购买机制。如果不能通过公立医疗保险来引导民众小病诊疗在社区，那么即便政府从财政预算中大手笔拨款，也不能促进社区卫生服务体系的发展^[24]。全科医生队伍的壮大，也必须依赖于全民医保的健全。只有扎扎实实推进全民医保，建立医保机构购买医药服务的新机制，实行按人头付费，推进健康守门人制度，社区卫生服务体系才能得到发展，全科医生才能在医疗服务体系找到自己应有的定位。

【注释】

[1]周其仁：《病有所医当问谁》，北京大学出版社2008年版，第9—17页。

[2]周其仁：《病有所医当问谁》，北京大学出版社2008年版，第15页。

[3]中华人民共和国卫生部：《2011中国卫生统计年鉴》，中国协和医科大学出版社2011年版，第25页。

[4]中华人民共和国卫生部：《2011中国卫生统计年鉴》，中国协和医科大学出版社2011年版，第418—421页。

[5]中华人民共和国卫生部：《2011中国卫生统计年鉴》，中国协和医科大学出版社2011年版，第25页。

[6]中华人民共和国卫生部：《2011中国卫生统计年鉴》，中国协和医科大学出版社2011年版，第31页。

[7]中华人民共和国卫生部：《2011中国卫生统计年鉴》，中国协和医科大学出版社2011年版，第65页。

[8]周礼婷：《全球医生薪资比较》，《中国医院院长》，2011年第5期，第60页。

[9]赵红：《未来谁给我们看病》，《中国医院院长》，2011年第10期，第13页。

[10]冯蕾，王风，周礼婷：《去行政化解放生产力》，《中国医院院长》，2011年第5期，第52—54页。在这篇报道中，受访的医疗卫生界专家包括天津泰达国际心血管医院院长刘晓程，医院管理专家张中南博士，卫生部卫生发展研究中心医院改革与管理研究室主任李卫平研究员等。

[11]Carl-Ardy Dubois, Martin McKee, Ellen Nolte (eds.), 卫生部人才交流服务中心译：《欧洲卫生人力资源》，人民卫生出版社2007年版，第23页。

[12]卫生部官方网站：http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s2908/200909/42823.htm。

[13]卫生部官方网站：http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3578/201107/52434.htm。

[14]吴凤清，薛伟，高巍：《洛阳改制风云——上篇：箭已在弦》，《中国医院院长》，2011年第16期，第38—49页。

[15]戴廉，郑斐：《北大国际医院出世》，《新世纪》，2011年第29期，第72—75页。

[16]赵小剑，肖华采访整理：《医院院长：从医改对象到医改参与者》，《南方周末》，2007年11月22日。http://www.infzm.com/content/1132。

[17]石应康口述，赵小剑采访整理：《（医改）院长是官，还是职业经理人？》，《南方周末》，2007年11月22日。http://www.infzm.com/content/1132。

[18]董伟：《公立医院改革必须“去行政化”》，《中国青年报》，2010年6月22日。http://zqb.cyol.com/content/2010-06/22/content_3287971.htm。

[19]Juan Gérvas, M. Pérez Fernandez, Barbara H. Starfield:“Primary Care Financing and Gatekeeping in Western Europe，”in Family Practice, Vol. 11, No. 3，1994：307—317.

[20]Leiyu Shi, Douglas A. Singh: Essentials of the US Health Care System，2^nd edition. Boston：Jones and Bartlett Publishers, 2010：172.

[21]Paul A. Nutting, Eillen Connor: Community-oriented Primary Care: A Practical Assessment. Washington, D.C.：National Academy Press, 1984. Paul A. Nutting (ed.): Community-oriented Primary Care: From Principle to Practice. Albuquerque, NM.：The University of New Mexico Press, 1990.

[22]限于篇幅和本书的内容，这里不对初级卫生保健和健康管理的差异进行分辨。无论如何，这两类服务在很多方面具有重叠性，这是无可争议的。

[23]Douglas M. Fleming: The European Study of Referrals from Primary to Secondary Care. West Lafayette, IN.：Purdue University Press, 1993.

[24]顾昕：《走向全民医保：中国新医改的战略与战术》，中国劳动社会保障出版社2008年版，第300—320页。