数据库助力临床思维的培养

合理利用Best Practice数据库助力临床思维的培养

张　宇　余平静　赵　萍

摘　要:本文对Best Practice数据库在医学生临床思维形成中的作用进行了探讨。提出Best Practice数据库能帮助医学生巩固医学相关知识，还能通过诊断、治疗方案的逐步指导，让医学生在临床实习过程中，主动地参与到临床实践过程中，对于临床实践中遇到的困难和问题能够主动地寻求行之有效的解决方案和医疗证据，并且逐渐形成诊断、治疗、预防、康复的完整的临床决策思维。合理利用Best Practice数据库能够帮助医学生培养正确和全面的临床思维。

关键词: Best Practice;循证医学;临床思维;数据库利用

Best Practice(BP)数据库是BMJ出版集团推出的循证医学数据库，又称为临床决策信息系统，于2009年上线。它在整合了临床证据数据库(BMJ Clinical Evidence)中全部的临床治疗证据的基础上，还增添了由全球知名权威学者和临床专家执笔撰写的，以个体疾病为单位，涵盖基础、预防、诊断、治疗和随访等各关键环节的内容，尤其收录了1000多种临床疾病和10000多种诊断方法，以及3000多项诊断性检测和4000余篇诊断和治疗指南，具有较高的参考价值。此外，BP中还提供了国际公认的药物处方指南、大量的病症彩色图像和数据表格等资料。由于BP源于循证医学，专注于临床实践，因此能够快速地帮助临床医生解决临床诊治过程中遇到的各种临床难题和疑惑。目前，在全球范围内，已有120万名一线临床医生在使用该数据库，而在国内，就已有10万名医学生及临床医生使用该系统。笔者认为，BP数据库不仅在帮助临床医生解决临床难题上发挥着重要的作用，在医学生临床思维的培养上所能发挥的作用也不可小觑。

一、正确理解临床思维

所谓临床思维，是指训练有素的医师应用科学的、合乎逻辑的思辨方法和程序进行临床推理，根据已知的科学知识和原理，结合患者的临床信息建立诊断和进行鉴别诊断，做出临床决策的过程。从广义的概念来讲，已知的科学知识和原理，除了基础医学和临床医学相关的知识外，还包括自然科学、人文社会科学和行为科学的知识;思维的过程，除了患者的第一手信息外，还应该借助所有可利用的最佳证据和信息，结合病人的家庭与人文背景，将多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断;最终的临床决策，除了疾病的诊断和治疗之外，还应该包括疾病的预防与康复的方案。

由此可见，仅是单纯的认识疾病和判断疾病，做出诊断和治疗并不是完整的临床思维过程。培养正确并且完善的临床思维需要的不仅仅是医学知识的学习、巩固、应用，还应该包括医学实践相关的所有知识的正确的获取，换句话来讲，必须具备一定的医学信息素养。

二、医学生临床思维存在的问题

临床思维是临床医生从事临床实践活动时必须具备的思维方法，临床思维能力是临床诊治水平的重要保证，是鉴别一个医生医疗水平高低的关键。医学生从学习阶段进入临床实习阶段，本来就是一个适应的过程，如果缺乏良好的临床思维习惯，会导致该医学生在很长的一段时间内难以适应新的环境和新的角色。如何将学到的知识转化为能力、转化为临床中提出问题、分析问题、解决问题的技能，是医学教育目前面临的巨大挑战。目前的医学教育过分重视基础和临床理论知识的传授，忽视了临床思维能力的培养，出现了各种各样的问题。

1.临床思维的懒惰性

传统的灌输式教学方式虽然能在短时间内帮助医学生增加大量知识，但部分学生在接受知识的时候处于被动和不积极的状态，老师讲什么就是什么，缺乏批判性思维，导致思维逐渐变得懒惰。医学生在临床实习的时候，机械的查房—书写病例—再查房，对于临床病例的处理，不会主动地去了解为什么要这样处理，有没有其他的处理方式。老师说什么就是什么，缺乏自己的见解。

2.临床思维的混乱性

大多的医学生在临床实习过程中对常见诊疗活动的应对方法普遍存在思维的混乱，缺乏对疾病的深层分析和思考。采集病史的时候，没有条理性和逻辑性，诱因、一般情况、主要症状、发病时间等，多是想到什么就问什么，很容易遗漏一些关键的信息。对于疾病的诊断首先考虑的不是常发病、多发病，反而总是往罕见病、严重病上进行分析。不善于对病情进行动态和全程的观察、归纳和分析，多是看到什么症状就只针对该症状进行孤立思考，让原本可以用一个疾病解释的症状要用两个甚至三个疾病来解释，导致了不必要的误诊。

3.临床思维的依赖性

现代科技的发展，出现了很多先进的医疗辅助器械，对于医学的发展来说本是好事，然而，一些医学生过度依赖先进仪器的检查结果，忽视传统的物理诊断和常规检查方法，在病人各种生命体征信息、医学检查结果、医学文献出现差异与矛盾的时候，盲目相信先进仪器提供的数据或图像，直接得出疾病的诊断结果，往往导致误诊和误治。

三、利用Best Practice数据库培养临床思维

Best Practice数据库的内容按照统一的结构化显示，界面简洁，用户可以通过多种方式进行浏览或直接通过检索框进行文本检索查找信息。浏览的方式包括:按照疾病浏览病症、按照内容类型(分析和概览或临床分类)浏览病症和按首字母方式浏览全部内容。文本检索的时候使用自然词，不需要运用布尔逻辑运算符进行逻辑组配，检索结果按照相关性排序，允许读者直接访问与检索最相关的内容，结果界面明确列出检索结果的内容类型，可直接使用内容类型标签，优化检索结果，快速访问文章的不同章节。包括首页在内的每个页面的顶端都提供了浏览和检索功能。

1.病症专题

BP数据库的病症专题包含了与疾病相关的全部治疗信息，对每一种疾病都提供了标准结构内容(如图1所示):

(1)要点:包括总结和概览。

(2)基础:包括定义、流行病学、病原学、病理生理、分类。

(3)预防:包括一级预防、筛查、二级预防。

(4)诊断:包括病史与检查、实验室检查、鉴别诊断、诊断步骤、诊断标准、诊断指南、病史。

(5)治疗:包括具体方法、治疗步骤、新疗法、治疗指南、证据。

(6)随访:包括推荐、并发症、预后。

(7)参考资料:包括参考文献、图像、网站资源、患者教育、致谢。

图1　Best Practice疾病标准结构

Best Practice数据库简单直接的操作界面，可以让医学生主动地去获取自己想要了解的知识，培养医学生学习活动中的主动性，由浅入深，直至全面地了解相关领域的相关主题。每一个章节标题直接点击后都可以获取相关的内容，同时结果页面还可以根据个人需求方便地进行查找、扩展或隐藏文本细节。要点中的概览页提供了疾病诊断与治疗章节中的亮点内容，可以直接点击查看详细的内容。除此在病症专题中，不仅包含了疾病的诊断和治疗，还包括了疾病的预防、康复方面的信息，这些内容对医学生临床思维模式中疾病体系的建立非常有益。

Best Practice数据库中每一种收录的疾病的诊断与治疗信息简洁明了，医学生可以按照诊断步骤、治疗步骤运用到实际的临床实践中，减少因为临床思维混乱而产生的误诊误治的发生。而治疗中提供的指南包括了国际和地区组织机构的治疗指南，可以有效地帮助医学生拓展临床诊疗思维，提高临床诊疗行为的准确性。

文献资料部分的参考文献提供了文摘或全文的链接，通过这些链接可以直接阅读与证据相关的文献。而图像资料也可以帮助医学生更直观地认识疾病。该部分中的患者教育资料采用的语言通俗易懂，极大地方便了医患间的信息沟通。借助这些资料，也可以让医学生在临床实践过程中更方便的与患者进行交流，构建和谐的医患关系。这也有助于医学生培养自信，更快地适应从医学生到临床实习医生的角色转换。

2.评估专题

Best Practice数据库的评估专题主要提供了针对某一临床症状进行分析和诊断的详细步骤。其页面包括了概览、急诊、诊断和文献资料四个部分(如图2所示)。

图2　Best Practice评估专题页面

评估专题概览部分对临床症状的概况和病因学(病原学)进行了描述。急诊部分则列出了与该症状相关的可能的疾病以及紧急考虑给予的治疗方法，通过这部分的内容，可以提高医学生临床思维中急诊疾病诊断的准确性，改善医学生在诊断疾病时对疾病的判断能力。

鉴别诊断内容则可按照疾病发病频率和分类进行排序，点击扩展可链接到鉴别诊断各疾病的附加信息，如病史、实验室检查等。每个临床问题的预测与解答内容按照统一的结构化显示，界面简洁，临床应用性强，能够最大化地保证诊疗效率。对于医学生来说，这部分内容可以有效地帮助他们分析临床所见到的症状，培养系统的临床思维方式，在临床实践的过程中避免见症不见病的情况发生。

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