中国台湾省的全科医学及其教育

四、中国台湾省的全科医学及其教育

（一）台湾家庭医学发展简况

台湾在20多年前，医师外流的情况非常严重，导致台湾地区的基层医疗机构普遍缺乏医师。后来，随着医学和经济的飞速发展，大型医院的数目急剧增加，吸引了绝大多数的年轻医师留在医院里工作，使得基层医疗机构缺乏新鲜血液的输入，医师数量进一步减少。为了适应社会的需要，加强基层医疗保健的计划之一就是培养家庭医师，以增加基层医师的数量和医疗水平的提高。台湾家庭医学的发展起源于社区医疗，虽然与许多国家相比起步要晚得多，却后来居上。而且，在公布实施的专科医师制度法案中，家庭医学位居其首。从台湾家庭医学的发展过程来看，大致可以分为4个阶段。

第1阶段：从1965年8月台湾省卫生处委托台湾大学医院开展“全科医师养成训练计划”开始，到1971年10月中（中国台湾地区）美家庭医学研讨会在高雄举行，研究决定家庭医学发展的策略和执行进度为止。在此阶段发生的较为重要的事件有：全省第1家社区医疗保健站在台北县澳底社区开幕；台湾大学医院成立“一般科”（即家庭医学科），并指定澳底社区作为训练、实习的场所；第4次科技顾问会议召开，决定在各医学院成立家庭医学科。这一阶段为台湾家庭医学的萌芽时期，也是台湾家庭医学的理论形成时期。

第2阶段：从1972年7月台湾省卫生处公布群体医疗执业中心试办计划实施要点开始，到1975年3月家庭医学会成立为止。家庭医学教育包括住院医师的教育、医学生的教育和一般开业医师的继续教育在这个阶段全面展开。这一阶段是家庭医学扎根的时期。

第3阶段：从1975年4月卫生署筹建医疗网计划开始，到1978年11月中国内地举办北京全科医学学术会议，台湾家庭医师应邀组团参加为止。在此期间台湾家庭医学会正式成为WONCA会员，家庭医学科被列为临床医学专科。1979年7月台湾大学医学院开展为期2年的“一般科住院医师训练计划”。1981年9月家庭医学科参与台湾大学医学院的医学教育改革，担任医师教育培养过程中的重要角色。1982年7月卫生署指定省桃、省南成立家庭医学部。台湾地区家庭医学的快速发展是从1982年10月10日开始的。当时由科学委员会、教育部、行政院卫生署及高雄医学院共4个单位在高雄文化中心举办中（中国台湾地区）美家庭医学研讨会，并邀请当时台湾大学、国防、中国、北医、中山及阳明等6所医学院协办。在这一阶段，家庭医学与医疗政策和全民保健规划相结合，可以称这一阶段为家庭医学茁壮发展的时期。

第4阶段：从1983年3月家医学会召开记者招待会，向全社会推广家庭医师制度开始。此时家庭医学会拥有会员4 000余人，已经成为台湾第一大专科医学会。1983年5月家庭医学会召开国际基层保健医疗研讨会，向卫生署建议全民健保应该包含预防医学的服务内容。同年7月，卫生署开始实施“基层医疗保健计划”。1983年8月高雄医学院成立第1个家庭医学部。“群体医疗执业中心”开始在全省范围内普遍设置起来，它是行政当局为改善医疗资源配置而出台的政策，规定公费医学生毕业后到基层医疗单位服务若干年则可获得择业或出国进修的优惠条件，吸引了一批年轻有为的医师加入基层医疗保健领域。“群体医疗执业中心”非常重视社区诊断和社区参与。以“群体医疗执业中心”为社区培训基地的家庭医师训练模式使家庭医学的人才培养与民众的卫生需求息息相关，深深地扎根于社区的土壤之中，这就是台湾省家庭医学发展历史不长而“本土化”程度极高的一个重要原因。1984年3月全民保健开始实施，赋予基层医疗医师部分“守门人”的功能。1985年台北荣总家庭医学部成立。1985年7月卫生署制定办法以补助医学院及教学医院开展家庭医学训练计划。1986年1月《基层医讯》发行。1986年3月1日在高雄医学院成立家庭医学医学会，并创立了开业医师、家庭医师、专科医师继续教育课程等。1990年高雄荣总家庭医学部成立。1995年3月，台湾实行“全民健康保险”，赋予基层全科医师部分“守门人”的功能，并且将预防服务（特别是周期性健康检查）列为健康保险的必要内容。到2000年底，台湾地区现有被卫生署认定合格的教学医院共有73家，年训练人数达到132人。另外，在医学院中设立家庭医科课程的共有台湾大学、高雄、中国、中山、成大、北医、国防、长庚、慈济等9家医学院。

（二）台湾的医疗体系

台湾的医疗体系分为自我照顾、基层医疗、二级和三级医疗。自我照顾主要在家庭内进行，如不能通过自我照顾解决就需要家庭医师的照顾，家庭医师不能处理的病患再转至二级的地区医院或三级的区域医院。基层医疗以家庭医师提供服务为主，平均一名家庭医师照顾2 000～2 500人。家庭医师对家庭内发生的问题，不论性别、年龄或生理、心理，甚至人际关系方面的问题，都能提供连续、综合的卫生保健和医疗服务。

台湾医疗网计划的目的是均衡医疗资源，提高基层医疗水平，使各区域的民众都能得到全面、方便的医疗服务。它所采取的策略是分级医疗和转诊制度。为了节省财政开支，又能使全民保健落到实处，规定全民保健的基本策略应包括：①强制性社会保险；②财务来源以保费为主，税收为辅；③患者部分负担医疗费用；④保费要能反映实际支出；⑤行政管理系统单纯化；⑥公、私立医疗体系并重；⑦以基层医疗为中心的医疗体系；⑧包含预防保健及社区照顾。民众主要的健康照顾者为家庭医师，家庭医师同时又是医疗体制的把关者。因此，在医疗网计划中，分级医疗和转诊制度是否能顺利进行，取决于家庭医师制度的推广程度。而家庭医师制度的推广有4个阶段：点——即家庭医师的服务仅在少数地方提供，如教学医院的家庭医学科门诊、群体医学执业中心等；线——即家庭医师与医院内专科医师建立起连线的关系，即通过转诊制度，家庭医师的服务延伸到医院；面——即家庭医师的分布可以覆盖各个角落，使每个地方的居民都能得到基本的保健医疗照顾；体——即家庭医师制度必须靠政府政策的支持、人才的培养以及全民保健的肯定，才能继续发展下去。

（三）台湾的家庭医学教育

完整的家庭医学教育应包括医学生的医学教育、住院医师的医学教育和开业后的继续教育。台湾的家庭医学教育体系完整，以台湾大学医院开展最早。成为家庭医师有两条途径：一是医学生通过家庭医学住院医师训练；另一条途径是一般的开业医师通过在职培训修满学分。两者均需通过家庭医学专科医师鉴定考试才能获得家庭医师资格。台湾大学所采取的方法是从住院医师训练着手。教育的课程除了临床医学外，还包括行为科学和社区医学；除了学习专业课程外，还必须学习经营管理和卫生行政工作，以了解家庭医师在医疗网中的角色；在教学方法上不仅强调执业所需的专门技术，还强调家庭医师形象的塑造和研究精神，从而结合家庭医学的理论和实际经验，更好地发挥家庭医学的特色。

家庭医师住院医师的训练时间一般为3年。在训练计划中，除了教导住院医师如何进行问诊、体格检查和临床诊断外，还应强调对患者心理、社会问题方面的探讨，了解患者的就诊原因、对疾病的体验、求医行为和所期望的治疗，以及如何与患者进行良好的沟通、建立良好的医患关系。住院医师的训练场所，第1年主要在医院内各科进行，第2年增加门诊医疗部分，第3年则进入社区训练。第1年住院医师必须能够独立处理病患的问題，并以整体医学的眼光，提供周到的照顾包括活动性疾病或慢性疾病的诊疗、预防保健的实施以及不良行为的矫治。第2年住院医师必须能根据病患的需要而进行家庭评估，并能提供以家庭为单位的照顾。第3年住院医师必须能独立从事社区医疗，指导年轻医师以及参与研究计划。住院医师经过3年的训练后仅仅是刚跨入家庭医学的大门，要真正成为具有独立作业能力的家庭医师，还必须在毕业后继续在社区工作并不断接受继续教育。