洋地黄类强心药物的安全应用

洋地黄类药物主要有以下几种：地高辛、去乙酰毛花苷和毒毛旋花子苷K等。本文重点介绍临床上较常使用的地高辛和去乙酰毛花苷。

【药理作用】

洋地黄选择性地与心肌细胞膜酶结合而抑制该酶活性，使心肌细胞膜内外主动偶联转运受损，心肌细胞内Na＋浓度升高，从而使肌膜上Na＋与Ca2＋交换趋于活跃，使细胞质内Ca2＋增多，肌浆网内Ca2＋储量亦增多，心肌兴奋时有较多的Ca2＋释放；心肌细胞内Ca2＋浓度增高，激动心肌收缩蛋白从而增加心肌收缩力。另外通过对迷走传入神经纤维中酶的抑制能增加心脏压力感受器的敏感性，从而降低中枢神经系统交感神经活性。

注：★　此外还有一种假说：即在对心力衰竭患者的治疗过程中，洋地黄的作用包括为降低神经内分泌系统激活而并非全是正性肌力作用。机制为由于抑制肾脏中的酶，从而减少肾小管对钠的重吸收，进而引起远端肾小管中钠的增多又会抑制肾脏中肾素的分泌。

★　由此，低钾和高钙易诱发洋地黄中毒。

【药动学】

地高辛（口服制剂）特点是排泄较快而蓄积性较小。口服主要经小肠上部吸收，口服吸收率约75%，生物利用度为60%～80%，口服0．5～2h起效，血浆浓度达峰时间2～3h，获最大效应时间为4～6h。消除半衰期平均为36h。吸收后广泛分布到各组织，主要分布于骨骼肌、心肌，心肌组织浓度是血浓度的15～30倍。地高辛在体内转化代谢很少，主要以原型由肾排除，尿中排出量为用量的50%～70%，肾功能对地高辛的代谢具有重要影响，因此肾功能不全患者剂量要酌减。

去乙酰毛花苷（西地兰）：一般静脉应用。半衰期为33～36h，起效快，但组织分布缓慢，在体内部分转化为地高辛起作用。主要经肾脏途径排泄。

【适应证】

1．适用于急性和慢性心功能不全，尤其适合用于有心房颤动伴快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。但对于肺源性心脏病、心室舒张功能不全、活动性心肌炎及其他如严重贫血、甲状腺功能低下及维生素B1缺乏症的心功能不全疗效差。

2．适用于控制伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动患者的心室率及室上性心动过速。

注：★　1997年发表地高辛试验结果显示：地高辛确能改善心力衰竭症状和心功能，提高运动耐量和生活质量，从而降低了住院率，但不减少总病死率。

★　对于收缩性心力衰竭患者由于地高辛不能减低总病死率，因此并不主张早期应用，也不推荐NYHAⅠ级患者应用。而主张早期应用β受体阻滞药、ACEI（或ARB）及醛固酮的治疗，但在应用上述药物症状控制不佳时，应及早应用洋地黄类药物控制症状。

【剂量及用法】

地高辛：常用0．125～0．5mg，每日1次，7d可达稳态血药浓度；维持量，每日1次，0．125～0．25mg。

西地兰：饱和量1～1．2mg，首次剂量0．4～0．6mg；2～4h后可再给予0．2～0．4mg，用葡萄糖注射液稀释后缓慢静注。

【禁忌证】

1．洋地黄类制剂中毒。

2．室性心动过速、心室颤动。

3．肥厚梗阻型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑）。

4．预激综合征伴心房颤动或扑动。

5．心动过缓，二度和三度房室传导阻滞，病态窦房结综合征，颈动脉窦综合征。

6．低钾血症和高钙血症者。

【不良反应】

最常见的不良反应为洋地黄中毒。最早常出现胃肠道症状，如恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛等。

可有神经中毒症状如头痛、面痛、疲劳、无力、眩晕、定向障碍，意识模糊、噩梦，罕见谵妄，急性精神病，惊厥。视物模糊、色视（黄视、绿视）等。

中毒量可引起或加重心力衰竭。

心脏毒性常见室上性、室性心律失常与传导异常。快速静脉注射可收缩血管，出现暂时性高血压；肌注或皮下注射可引起局部刺激。

注：★　洋地黄中毒的诱因常见有电解质紊乱，如低钾血症、高钙血症；甲状腺功能低下。贫血患者、老年人及肾功能损害的患者。另外有研究表明在心力衰竭患者中对于地高辛的耐受性男性优于女性。

★　理想的洋地黄浓度在0．5～0．9ng／ml，不超过1．0ng／ml。但是地高辛浓度个体差异大，不能单从血液检测诊断洋地黄中毒，必须结合临床表现综合判断。

★　洋地黄中毒的处理：①一经诊断洋地黄中毒应立即停药。对于轻度中毒在停药24h内症状可消失。②对于中毒所致严重心律失常的处理方法包括：补充钾盐，但禁用于洋地黄中毒所致的缓慢性心律失常、肾衰竭及高血钾患者。③可适当补充镁有助于纠正低钾血症。④其他：利多卡因对洋地黄中毒室性快速心律失常有一定疗效。阿托品可用于治疗洋地黄中毒导致的二度或三度窦房或房室阻滞。

【药物相互作用】

1．与制酸药或止泻吸附药同用时，可抑制洋地黄强心苷吸收而导致强心苷作用减弱。

2．与奎尼丁同用，可使本品血药浓度提高约1倍，提高程度与奎尼丁用量相关，甚至可达到中毒浓度。

3．由于本品可能部分抵消肝素的抗凝作用，与肝素同用时需调整肝素用量。

4．红霉素由于改变胃肠道菌群，可增加本品在胃肠道的吸收，从而增加地高辛的血浓度43%～116%。

5．甲氧氯普胺因促进肠道运动而减少地高辛的生物利用度约25%。普鲁本辛因抑制肠道蠕动而提高地高辛生物利用度约25%。