洋地黄类药物

洋地黄类制剂包括地高辛、毛花苷C、毒毛花苷K等。洋地黄过量或中毒在过去是十分常见的，其发生率为20%～37．3%。洋地黄中毒除出现消化道和神经精神症状外，主要表现为心律失常，据报道心律失常的发生率可达80%。

（一）洋地黄的电生理作用

洋地黄改变了心肌细胞内外的钾离子浓度差，从而导致了膜静息电位的变化。同时由于静息电位的变化，进而又引起了动作电位各个时程的变化，形成了洋地黄中毒时心律失常电生理学变化的基础。

1．对静息电位与动作电位的影响　由于洋地黄可使细胞内钠增多，钾减少，因此心肌细胞静息电位减小（负值小），使一部分失活性微粒进入钠通道，从而抑制了钠通道的开放程度。另外，由于钠-钾泵抑制作用而使膜内钠浓度上升，从而减少了钠内流的梯度。上述两种因素均可使动作电位除极速度和振幅降低。

2．对兴奋性和自律性的影响　洋地黄对心肌兴奋性的影响，与用药剂量的多少和心脏部位有直接关系。低浓度洋地黄能使心室肌的兴奋性轻度增高，尤以浦肯野纤维较敏感，浓度稍高反而使其兴奋性转为降低。心房肌的反应则完全不同，低浓度洋地黄可使其兴奋性降低而发生抑制，此种影响更主要的是因洋地黄能使静息电位减小，使其更接近于阈电位的水平。

洋地黄对自律性的影响，因其作用部位不同而有较大的差异。一般对心室的快反应细胞如浦肯野纤维等自律组织有异常增高的作用，对慢反应细胞如窦房结等自律性的影响则不明显，而且还可通过加强迷走神经的作用，间接使其自律性降低而减慢心率。由此可见，洋地黄既能使心室异位起搏点自律性增高，又能使窦房结的自律性降低，因而容易出现室性异位心律。

3．对传导性的影响　洋地黄可使静息电位降低，抑制钠通道开放，因而使动作电位“0”时相上升速度和幅度降低，导致传导减慢。洋地黄类药物对房室交界区传导的显著抑制作用，是它用于治疗室上性心律失常，如心房颤动和心房扑动的药理基础，也是洋地黄引起房室传导阻滞效应的原因所在。低浓度洋地黄对心室肌影响不明显，高浓度则使其不应期不均匀性缩短，从而产生折返性心律失常。浦肯野纤维对洋地黄的敏感性仅次于房室交界区，高浓度使静息膜电位减小，从而抑制传导而引起心律失常。洋地黄中毒引起的心律失常可受各种因素的影响，特别是血钾、血钙等电解质浓度的影响。钾能对抗洋地黄抑制钠-钾泵作用，故血钾浓度降低能增强洋地黄的毒性作用，血钾浓度增高可降低洋地黄的毒性作用。高血钙可使心肌自律性异常增高和不应期缩短而易发生折返性心律失常，因而也能加强洋地黄的毒性作用。

（二）洋地黄影响的心电图特征

服用治疗量的洋地黄后，心电图首先出现的是Q-T间期缩短，ST-T改变，此改变称为洋地黄影响。应当指出的是：同样剂量的洋地黄，有些患者属治疗剂量，而有些患者则出现了中毒反应。心肌弥漫性损害或缺血缺氧、大剂量使用利尿剂或存在低血钾者，更易发生中毒。心电图上出现洋地黄影响，并不代表洋地黄已达足量，也不能作为停药指征，更不意味着中毒。例如有的病人用药量虽很小，心衰亦未得以纠正，心电图却已出现洋地黄影响的表现。另有一部分病人已发生洋地黄中毒，而心电图上却无洋地黄影响的征象。因此，临床上使用洋地黄要做到个体化。洋地黄影响的心电图特征如图17-1。

图17-1　洋地黄对心电图的影响

（l）ST段呈斜形下垂：初始T波振幅降低或平坦，继而出现R波为主的导联ST段逐渐斜行下降略向下凸，与T波前支融合成向下斜形的直线，此时ST段与T波的界限消失，最后T波几乎完全倒置，而T波后支稍短，并突然上升形成鱼钩状波形。但在以S波为主的导联则呈相反改变。

（2）Q-T间期缩短。

（3）P波电压降低或切迹。

（4）U波振幅增高。

需要指出的是，洋地黄影响的心电图与冠状动脉供血不足、左心室劳损常有相似之处，但后者ST段下降大都呈弓背型或水平型及下垂型，其Q-T间期多为延长，或有冠状T波改变。

（三）洋地黄中毒的心电图表现

洋地黄中毒的兴奋作用引起的心律失常包括室性早搏（尤其是二联律或多形性室性早搏）、交界性心动过速、心房扑动和心房颤动、房性心动过速，常有不同程度的房室传导阻滞、双重性心动过速、室性心动过速、双向或多源性室性心动过速和室颤（图17-2）。

图17-2　洋地黄中毒致心律失常

心电图示频发室性早搏