洋地黄类引起的心律失常

第一节　洋地黄类引起的心律失常

小儿洋地黄中毒时心律失常的发生率可高达80%～90%，洋地黄中毒时可出现各种类型的心律失常;洋地黄中毒性心律失常可为持续性，亦可为间歇性;可以是单独一种，亦可为两种或多种交互出现或同时并存;大部分洋地黄中毒性心律失常具有多样性和易变特点。根据发生机制的不同，可将洋地黄中毒性心律失常分为由洋地黄中毒的兴奋性作用引起的、洋地黄中毒的抑制性作用引起的、洋地黄中毒的兴奋和抑制联合作用引起的三类。小儿以房室传导阻滞、窦性心动过缓、期前收缩等多见，严重者可出现室性心动过速、心室颤动、Ⅲ度房室传导阻滞等。

一、洋地黄中毒的兴奋性作用引起

室性期前收缩，常表现为二联律，尤其在房颤的基础上出现室早二联律，几乎可肯定为洋地黄中毒引起;多源性或多形性室早常为严重洋地黄中毒的表现。室性心动过速和心室颤动，为严重洋地黄中毒的表现，其死亡率可达60%～100%;频发的室早，尤其是多源性室早易导致室速、室颤的发生，临床上要注意早期干预。双向性心动过速，为两个不同部位的室性异位激动所致，有时为交界区心动过速伴右束支传导阻滞及交替性分支阻滞;出现双向性心动过速几乎可以肯定为洋地黄中毒引起，且往往是重度中毒的表现;双向型室速多在房扑、房颤或房速的基础上发生。房性心动过速，洋地黄中毒引起的房速其P波的极性与窦性P波相同但振幅小，有时不规则且可呈多种形态;房速伴二度房室传导阻滞几乎可以肯定为洋地黄中毒，并提示为低血钾引起。在房颤基础上出现非阵发性交界处心动过速，尤其伴有文氏型传出阻滞是最常见的洋地黄中毒性心律失常之一，并对诊断洋地黄中毒具有很强的特异性。洋地黄中毒引起房扑是少见的，洋地黄治疗过程中窦律转为室率缓慢的房颤是洋地黄中毒较为可靠的证据;原房颤患儿应用洋地黄后室率极慢，出现三度房室传导阻滞亦是洋地黄中毒表现;原房颤用洋地黄后室率更快者多数为洋地黄中毒。

二、洋地黄中毒的抑制性作用引起

由洋地黄中毒的抑制性作用引起的心律失常包括:①窦性心动过缓:由于洋地黄对窦房结的自律性和窦房传导均有抑制作用，因此应用洋地黄时心率减慢;但当心率＜60次/min，提示可能为洋地黄中毒的发生，此时常有一度房室传导阻滞的存在。②窦房阻滞和窦性停搏:为严重洋地黄中毒的表现，严重患儿临床可出现阿—斯发作。③一度房室传导阻滞:在洋地黄化过程中出现一度房室传导阻滞时强烈提示洋地黄中毒的发生。④二度文氏型房室传导阻滞:为洋地黄中毒时最常见的不完全性房室传导阻滞，可以伴有房速、非阵发性交界处心动过速。洋地黄中毒一般不引起二度二型房室传导阻滞。⑤高度或完全性房室传导阻滞:洋地黄化过程中出现高度或完全性房室传导阻滞高度提示洋地黄中毒，尤其小儿心房颤动或心房扑动洋地黄治疗过程中出现高度或完全性房室传导阻滞时几乎可以肯定为洋地黄中毒发生。

三、洋地黄中毒兴奋和抑制的联合作用

常见的由洋地黄中毒兴奋和抑制的联合作用引起的心律失常有房速伴房室传导阻滞、房颤伴非阵发性交界处心动过速(常伴文氏型传导阻滞)、窦缓伴非阵发性交界处心动过速等，但上述心律失常在儿科洋地黄中毒时发生率极低。

洋地黄治疗量及中毒引起的心电图改变详见第十九章。

总之，小儿洋地黄中毒发生的心律失常是各种各样的和复杂的，也是非常严重的。多数作者认为洋地黄中毒引起的心律失常以室性期前收缩，二度Ⅰ型房室传导阻滞，房室分离，结性心律为最多，约占洋地黄引起的心律失常总数的78%。洋地黄中毒的治疗主要是立即停用洋地黄制剂，停用排钾利尿药，纠正引起洋地黄中毒的诱因。有严重传导阻滞又无高血钾症时，可用钾盐治疗，同时选用抗心律失常药物治疗心律失常。