关于医疗纠纷鉴定处理的研究

摘要：医疗纠纷鉴定处理的研究，是以近7年鉴定处理的61例医疗案件为依据，对医疗纠纷的鉴定处理进行了深入的分析研究，总结出10个方面的发生因素，找出了近几年医疗纠纷鉴定处理的4个主要特点，即：医疗纠纷逐年增加；经济赔偿金额越来越大；法律部门参与增多；医疗纠纷处理难度增大。在此基础上，找出了7条解决办法，为解决医疗纠纷鉴定处理中存在的问题理出了思路，提供了科学依据。

关键词：医疗纠纷　主要特点　鉴定处理

医疗纠纷的鉴定处理是医政管理和医院管理的重要组成部分，近几年来案件越来越多，难度也越来越大。如何更科学地鉴定处理医疗纠纷，是当前应探讨的重大课题。本文采用回顾性统计调查的方法，对近7年已鉴定处理的医疗纠纷进行具体分析，探索医疗纠纷案件发生、发展和鉴定处理的规律。

1991年到1997年7月河南省医疗事故技术鉴定委员会共鉴定医疗纠纷61例，现分析如下：

1　发生因素

从61例医疗纠纷案件看，发生的原因是多方面的，归纳起来主要有以下10个方面。

1．1　手术损伤和误伤器官

例如做腓骨小头囊肿切除术，因未充分暴露腓总神经，而误伤了左腓总神经，致患者左下肢功能障碍；做前列腺切除术，损伤了膀胱颈左侧壁及外括约肌，造成患者尿失禁；刮宫粗暴，致子宫穿孔等。

1．2　误诊误治

如一婴儿患羊水吸入性肺炎，误诊按感冒治疗而死亡；一冠心病患者，本系左心衰竭，而误诊为血容量不足，2～3小时内大量快速补液2　000毫升，使患者左心急性衰竭而死亡。

1．3　用药不当

比如一感冒患者，一乡村医师将供肌内注射的柴胡注射液（每次2～4 ml，1日1～2次），改为静脉注射，1次14 ml，致严重输液反应抢救无效而死亡；一卫生院外科医生为患者做脂肪瘤手术，医生不了解利多卡因药物用量及毒性反应，1次使用2%的利多卡因19支（每支5 ml含量100 mg），超过1次用药极量，造成死亡。

1．4　违章越权手术

比如一中医士，违反《河南省手术分级管理》的规定，越权给一老年患者做嵌顿疝气修补术（此手术按规定系外科医师以上人员做），术中不能判断疝囊、肠管及膀胱，把膀胱当疝囊切除一块，造成大出血而死亡；一个体开业诊所，超出诊治范围收治腰1椎体压缩性骨折合并下肢截瘫患者，延误了治疗。

1．5　延误产程或抢救不力致成恶果

一产妇，B超检查为双胎、头正位，活胎妊娠，因延误剖腹产时机，致婴儿死于腹中；另一产妇，剖腹产时因手术医生用力过重，一刀切达子宫肌层的2／3，导致产妇大出血，因抢救治疗不及时致失血性休克死亡。

1．6　麻醉观察不细

一胆结石患者，术中因麻醉师不认真观察病情，致患者呼吸停止后才进行抢救，因缺氧时间太长，致患者成植物人；另一先天性脊柱弯曲患者行矫正术，术中观察监护不严，引起气管堵塞而死亡。

1．7　注射感染或损伤坐骨神经

这类问题主要发生在乡村医生和个体医生。例如一乡村医生给患儿用庆大霉素做右足三里封闭造成感染、坏死、截肢；另一乡村医生给一女患儿右臀部注射青霉素，损伤坐骨神经，使右足下垂；还有一乡村医生给一男性患儿肌内注射氨基比林、青霉素引起严重感染形成败血症。

1．8　违反操作规程，查对不严

这有3类情况。一是一护士给患儿输液未认真查对，将含有真菌絮状物的液体输给患儿，产生严重输液反应、败血症而死亡。二是违反操作规程，用青霉素不做皮试，引起过敏性休克；三是工作粗疏，腹腔遗留纱布，气管遗留棉球，输入异型血。

1．9　青霉素和其他药物过敏

一急性扁桃体炎患者，第1次青霉素皮试阳性，未用青霉素治疗，因用其他药物效果不好，第2次青霉素皮试为阴性，使用了青霉素出现迟缓性过敏休克，抢救无效死亡；另一例患儿做青霉素皮试引起过敏性休克死亡。

1．10　管理不善，制度不严

从这组材料中看到管理上的问题有四：一是急诊不急，不给挂急诊号，急诊呼救不出车，不执行首诊负责制，推来推去，延误抢救时间，造成不良后果；二是制度不健全或有章不循，该会诊的不会诊，三级查房制度不落实，病情恶化时找不到医生；三是值班医务人员和医院总值班人员不坚守岗位，关键时侯找不到人；四是病历、病程记录书写不认真，记录不详细，甚至事后修改，弄虚作假，引起医疗纠纷。

2　主要特点

2．1　医疗纠纷逐年增多

从近4年来访登记构成的案件和平时接待来访人数上看，医疗纠纷明显增多。1994年为29起，1995年为53起，1996年为77起，1997年1～7月就达98起，按月计算比1994年增加了5．6倍。从平日接待处理的医疗纠纷看，1994年以前，一般一天接待1～2起，现在每天至少接待3～4起，有时7～8起，增加了几倍。

2．2　经济赔偿明显增多

1991年至1997年7月鉴定为医疗事故的24起案件，全部给予经济补偿解决。其余37起尽管构不成事故，而有医疗缺陷的也大部分通过经济补偿解决。而且金额越来越大，从1～2万元到几十万元不等。

2．3　经法律部门参与处理的增多

1994年以前比较少，1995年以后逐年增多，而1997年增加得更快。61例案件中，受人民法院或检察院委托的有13例，占总数的21．3%。

2．4　医疗纠纷处理难度增大

表现在4个方面：一是要求经济补偿金额高，少则3～5万，多则10～20万元，更甚者有要50～60万元的；二是司法部门参与得多，卫生部门与法律部门由于依照法律不同，经济补偿金额悬殊太大，给医疗纠纷处理增加了困难；三是新闻部门的失实报道时而出现，给医疗纠纷的鉴定处理造成一些负面影响；四是医疗纠纷增多，工作量大，压力大，无理纠缠增多，干扰工作，又没有妥善的处理办法。比如有一例医疗纠纷，构不成事故但长期纠缠，干扰医院工作和领导家庭生活，考虑到上访人年龄大，生活困难，为解决问题，经双方协商给了数千元的经济补助。协议书经公证处公证，钱拿走后，上访人又以“不是事故为什么给钱”为借口，无理纠缠。

3　问题探讨

针对本次调查反映出的问题，结合平时掌握的情况，对医疗纠纷的防范与处理问题提出如下探讨意见。

3．1　提高认识，加强领导

医疗纠纷的特点告诉我们，防范与处理医疗纠纷不仅是加强医疗质量管理的问题，而且是事关病人生命安全和社会安定的大事。我省曾有两起涉及面大的医疗纠纷，由于基层处理稍有不慎或不及时，致使大批人马开着拖拉机大闹省委、省政府。由于领导重视，措施得力，事态很快平息。这就告诉我们，各级卫生行政部门、各级医院都要把医疗纠纷的防范与处理列入重要日程，加强领导，定期研究，专人负责，力争处理好每起事件。

3．2　认真开展“以病人为中心”的优质服务活动

以病人为中心，首先就是一切从病人出发，一切为病人服务，就是一切围着病人转。因此要重新审视医疗服务是否完善，是否符合当今患者的需要。凡不符合这个原则的就要改，就要变；二是各级卫生行政干部和医院领导必须认识到“医疗卫生事业是造福人类的事业，在执行职务、历行职责时，首先应对人民群众的健康负责，同时对本系统、本单位负责。不得以维护医务人员的名誉为由损害患者的合法权利。”只有正确处理医疗事故，才能惩前毖后，治病救人；三是加强医院职工的职业道德教育和医德医风教育，狠抓“三基”、“三严”培训，提高医务人员的整体素质、服务能力和业务技术水平，做到思想过硬，技术精湛，优质服务。总之，要加强医院内涵建设，杜绝医疗事故的发生。

3．3　严格管理，认真查处

综观这些案例，直接反映医院领导管理方面的问题好像不很多，但深入研究一下，所有案例特别是构成事故的案例都是人员素质差、水平低、管理松懈、有章不循、违章操作、不坚守岗位、责任心不强等所造成的，无不与管理有关。所以防范医疗纠纷必须从加强管理入手。加强管理，首先要在全体职工中反复进行以法办院的思想教育，建立健全规章制度，严格履行规章制度，做到有法可依，有章可循，令行禁止，奖惩兑现，无特殊、无例外，法律面前人人平等。其二，加强医院规范化管理，即设置规范化，管理制度化，操作常规化，工作程序化，使各项工作都井井有条，无孔可钻，无懈可击，一切行动都在规范之内。其三，要认真查处每起事故和每件医疗纠纷。处理中要坚持“四不过关”的原则，即问题没有查清不过关；定性不准不过关；当事人和有关人员没有接受教训不过关；改进措施不落实不过关。坚决纠正大事化小、小事化了，或拿钱“私了”，不认真查处，不严格管理的倾向。其四，凡发生医疗事故，要认真查处，妥善处理，并及时上报，不得隐瞒，不得碍于情面对责任者进行袒护或放任不管。凡对医疗责任事故不认真调查和不严肃处理的，一旦举报查实，除对直接责任者处理外，要追究管理者和领导的责任。

3．4　狠抓关键科室和关键环节医疗质量控制

本组资料告诉我们，医疗纠纷易发生的是外科，占39．3%；第2位的是儿科，占19．6%；第3位是产科，占18．0%。其他依次是内科占9．8%，眼科、口腔科和护理各占4．9%，麻醉占3．2%。61例医疗纠纷案例中的构成医疗事故的24例案例顺序依次是：产科7、外科6、儿科4、内科2、乡医2，麻醉、护理和眼科各1例。尽管这组材料数据比较小，但可看出两个基本规律：一是外科、产科、儿科、内科是易发生医疗纠纷和医疗事故的前4位科室；麻醉、护理、眼科、乡医是比较易发生的后4位的单位。二是易发生的主要环节：外科易造成器官损伤或误伤；产科易耽误产程时间；内、儿科易出现误诊误治；麻醉易致呼吸衰竭；乡医易忽视无菌操作，造成感染，损伤坐骨神经；护理易忽视查对制度等。针对这些状况，必须全面加强这些科室的质量控制，特别是重视这些科室的质量控制。

3．5　加强乡卫生院和乡村医生的消毒、灭菌管理

据我们调查，卫生院以下的农村医疗卫生机构消毒灭菌问题不少。例如，消毒设备差，不少村卫生所连手提高压消毒器也没有；肌内注射只换针头不换针管；注射用的氯化钠溶液几天不换，连续使用；针灸针、化验采血针只用酒精棉球消毒，甚至不消毒就用；污染物与非污染物混合处理，甚至当废品卖等。这些并非个别现象，随处可以看到。所以这组资料反映出乡村医生因肌内注射造成医疗事故3例也不太奇怪，应引起我们高度重视，必须采取切实可行的措施进行解决：一是办培训班，对县、乡两级医务人员进行骨干培训，再由他们培训乡医，力争人人参加，全员培训，解决消毒、灭菌存在的问题。做到乡、村两级注射、采血实行一人、一针、一管、一用、一消毒（灭菌）；二是实行乡、村两级消毒、灭菌合格证制度。以县为单位，市地可派人参加指导，逐村进行验收，合格后发给消毒合格证。三是按河南省医疗机构设置指导原则，大力进行整顿，坚决取消不合格的个体医，村级做到一村一所，集体办医，乡、村一体化管理。四是凡因消毒、灭菌不严引起的医疗事故，要严肃处理，不仅追究个人责任，还要追究乡卫生院领导的责任。

3．6　加强鉴定工作，确保鉴定质量

这组资料反映出省市鉴定性质有较大出入，61个案例中市级鉴定为医疗事故的15起，省级鉴定的24起，相差9起，占39．34%。这个差距比较大。据我们了解，其原因：一是理解和掌握规定的标准不一致，市地级掌握比较宽；二是部分市地级鉴定委员会没有公安局、检察院、法院三家政法部门参加，公证性可能差些；三是市地级鉴定委员会保密不好，人为干扰较多，甚至有长官意志等。医疗事故鉴定是一项科学性、技术性、专业性很强的工作，其鉴定结论是医疗事故处理的依据，也是法律处理依据。为此，必须确保各级医疗事故鉴定质量，定性准确。为此，必须规范鉴定工作：①受理的上诉鉴定材料要认真审查，材料要完整，符合层次及时限要求；②参加鉴定的委员必须符合法定人数，正式委员应占参加专家的半数以上；③每次鉴定公检法三方的委员要参加，以减少偏向性；④每次鉴定前最好咨询2位以上专家，一是看还有哪些问题需要调查了解；二是看专家的初步意见如何，做到心中有数；⑤参加鉴定的委员、专家要保密，以减少人为的干扰；⑥鉴定结论一定实事求是，是事故就是事故，是哪级事故就是哪级事故，决不姑息迁就。这样，鉴定结论就会准确可靠。

3．7　进一步健全法制，保证医疗事故的正确处理

医疗纠纷、事故处理难度越来越大，尽管因素很多，但我们认为关键问题是需要健全法制。现行的《医疗事故处理办法》也确实起到很大作用，但目前《办法》也确有不适应之处：一是《办法》是1987年颁布的，已过去整整10年，各方面的情况都有较大变化；二是《办法》只明确了医疗事故的处理，对于并发症、严重医疗差错都未涉及，这类问题很多，处于无法可依的境地；三是《办法》依据医疗卫生事业的性质而规定，在经济上是“补偿”，而《民事诉讼法》则规定是“赔偿”，实际执行差距太大，有的几倍，有的十几倍。一个国家一种案件两种经济处理，造成很多矛盾。为解决这些问题，最好的办法是健全法制。我们有两条思路：一条是修改《办法》，根据当前的形势，把应修改明确的问题，统统加以修改明确，再颁布执行；二是交全国人大讨论进行立法，如果考虑到设《医疗事故处理法》不适宜的话，可以制定《中华人民共和国医疗安全法》，这是长远之计，也是治本之策。

（引自：常同钦，王传中，董薇．关于医疗纠纷鉴定处理的研究．中国医院管理杂志，1998；18（4）：225－227）