治疗措施新进展

（一）一般处理

对高度疑诊或确诊PTE的患者，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力以防止栓子再次脱落。对于有焦虑和惊恐症状的患者可适当使用镇静药；胸痛者可予止痛药；为预防肺内感染和治疗静脉炎可使用抗生素；对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。同时应进行监护，严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化等。

（二）急救措施

对有低氧血症的患者，采用吸氧后多数患者的PaO2可达到10.7kPa（80mmHg）以上；合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻（面）罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。亦可采用小潮气量策略或压力限制性通气方式等，降低正压通气对循环的不利影响。应避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。急性大面积肺血栓栓塞时，由于右心室后负荷急剧增加以及右心室缺血，导致右心功能衰竭；同时，右心室容量的增加而使左心室充盈减少，血流动力学受到严重损害，可产生急性循环衰竭。对急性循环衰竭的治疗措施主要有扩容、应用正性肌力药物和血管活性药物等。对于出现右心功能不全，心排血量下降，但血压尚正常的病例，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；多巴胺的药理作用与剂量相关，小剂量时［＜5μg/（kg·min）］，主要作用于多巴胺受体，使肾动脉扩张，促进利尿排钠；中等剂量时［5～10μg/（kg·min）］，作用于多巴胺受体、β1－受体以及α1－受体，增强心肌收缩力，提高心排血量，轻度增快心率。大剂量时［＞10μg/（kg·min）］，主要作用于α1－受体。对于急性PE引起的急性循环衰竭，多巴胺可用于维持或提高心排血量，但没有扩张肺血管的作用。多巴酚丁胺主要兴奋β1－受体，对β2－受体和α1－受体作用较弱，主要增强心肌收缩力。若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如间羟胺、肾上腺素等抗休克治疗。针对扩容治疗须持审慎态度，研究认为PE引起的急性肺动脉高压伴心排血量减低和低血压者，扩容治疗可以加重右心室缺血，不建议使用扩容治疗；对于急性PE引起右心衰竭、心排血量下降但是不伴有体循环低血压者，扩容治疗可以改善右心室做功，增加心排血量，但是单次所予负荷量应＜500ml。在PE时，应用选择性血管活性药物较为合理，即选择性减低肺动脉压力，而不引起体循环血压下降，目前这类药物之一是吸入一氧化（NO）。

（三）溶栓治疗

溶栓是治疗肺栓塞的基本方法，可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右心室功能，从而消除对左心室舒张的影响，临床症状改善快、并发症少，并降低严重PE患者的病死率和复发率。目前溶栓药物可以分为纤维蛋白特异性和非纤维蛋白特异性溶栓药两大类，前者常用药物如重组组织型纤溶酶原激活物（rt－PA），其具有纤维蛋白特异性，溶栓作用强，半衰期短，减少了出血的不良反应，用药后不会发生变态反应。后者如链激酶（SK）、尿激酶（UK），其特征是溶栓作用较强，但缺乏溶栓特异性，即在溶解纤维蛋白的同时也降解纤维蛋白原，易导致严重的出血反应。

1.溶栓适应证　溶栓治疗主要适用于大面积PE病例，即出现因栓塞所致的休克和（或）低血压病例；对于次大面积PE，即血压正常但超声心动图显示右心室运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例，若无禁忌证可以进行溶栓；对于血压和右室运动均正常的小面积急性肺栓塞不主张进行溶栓治疗。在老年人（＜75岁）溶栓治疗有同样的效果，只是大出血的危险性增加。溶栓的时间一般为症状发生14d以内，溶栓治疗越早越好。PE常常呈反复发作，不断有新的血栓栓子形成，对溶栓的时间窗应适当放宽，不做严格规定。症状发生时间超过2周，溶栓治疗也有一定效果。

2.溶栓禁忌证　溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血、近期（14d内）自发性颅内出血。相对禁忌证有：10d内的胃肠道出血；15d内的严重创伤；2周内的大手术、分娩、器官活检或血管穿刺部位不能以压迫止血的；1个月内的神经外科或眼科手术；2个月内的缺血性卒中病史；近期曾行心肺复苏；未控制的重度高血压［收缩压＞180mmHg（24.0kPa），舒张压＞110mmHg（14.7kPa）］；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病；血小板计数＜100×109L；妊娠、分娩期等。对于大面积PE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。

3.溶栓并发症及防治 溶栓治疗的并发症：①主要为出血。最常见的部位是穿刺部位，可采取压迫止血。也可能发生自发性出血，特别是颅内、胃肠道、泌尿生殖系统、腹膜后或口鼻部出血。用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管（尤其是不易压迫止血的部位的血管穿刺），溶栓开始前加压包扎已经进行血管穿刺的部位。②变态反应及抗体形成。应用SK对人体具有抗原性，应用后可发生变态反应，用药之前预防性的应用糖皮质激素。③再栓塞。治疗期间绝对卧床，保持大便通畅，防止栓子再次脱落形成再栓塞。

4.溶栓药物用法　对于急性大面积和次大面积肺血栓栓塞症，以下方案与剂量供参考使用。UK：12h溶栓，4 400U/kg加0.9%氯化钠溶液20ml，静脉注射10min，随后以2 200U/（kg·h）加入0.9%氯化钠溶液250～500ml，以输液泵持续静脉滴注12h；另可考虑2h溶栓方案：20 000U/kg加入0.9%氯化钠溶液100ml中，以输液泵持续静脉滴注2h。SK：负荷量250 000U，静脉注射30min，随后以100 000U/h持续静脉滴注24h。rt－PA：50～100mg加入注射用水50～100ml，以输液泵持续静脉滴注2h，输注完毕后注意用0.9%氯化钠溶液将输液管路内药液冲洗入静脉。溶栓药物还可以通过导管在血栓局部应用。

（四）抗凝治疗

抗凝为PE的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制也可溶解已形成的血栓。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素（以下简称肝素）、低分子肝素（LMWH）和华法林（Warfarin）。肝素的抗凝机制是通过与血浆中的抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ）相互作用实现的，低分子肝素是由肝素分离或降解而来的，因为能较强地抗因子Xa活性，而具有较好的抗血栓作用，具有皮下注射易吸收，不良反应小等特点。华法林为口服抗凝药，可以拮抗维生素K的活性，其抗凝作用一般需要在服药后至少4d才出现。一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PE或深部静脉血栓的抗凝要求。

1.抗凝治疗的适应证和禁忌证　抗凝治疗适应证为不伴肺动脉高压或血流动力学障碍的急性PE和深部静脉血栓，对于高度怀疑的PE如无抗凝治疗的禁忌证，均应立即开始抗凝，同时进一步检查尽早明确诊断。确诊后需要溶栓者，停止抗凝改为溶栓治疗。抗凝治疗的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少，未予控制的严重高血压等。对于确诊的PE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。

2.抗凝方案与剂量　应用于非大面积急性肺血栓栓塞症或溶栓后抗凝治疗。一般抗凝治疗的初期使用肝素，后以华法林维持。肝素的首剂负荷量80U/kg静脉注射，继之以18U/（kg·h）持续静脉滴注（临床配比方案：0.9%氯化钠溶液49.2ml＋肝素0.8ml，相当于100U/ml）。在开始治疗的最初24h内每4～6h测定活化的部分凝血活酶时间（APTT），根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持在正常值的1.5～2.5倍。达稳定治疗水平后，改每天上午测定APTT 1次。低分子肝素的推荐用法：根据体重给药（anti－Xa），不同的低分子肝素其剂量不同，1～2/d，皮下注射。对于大多数病例，按体重给药是有效的，无须监测APTT和调整剂量，但对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗Xa因子活性并据以调整剂量。低分子肝素与普通肝素的抗凝作用相仿，但引起出血和肝素引起的血小板减少症的发生率低，无须监测血小板数量，当疗程长于7d时，需每隔2～3d检查血小板计数。低分子肝素由肾脏清除，对于肾功能不全，特别是肌酐清除率＜30ml/min者须慎用。若应用须减量并监测血浆抗Xa因子活性。华法林：在肝素及低分子肝素应用后的第24～48h加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.0～5.0mg/d。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此须与肝素/低分子肝素重叠应用至少4～5d，当连续2d测定的国际标准化比率（INR）达到2.5（2.0～3.0）时，或凝血酶原时间（PT）延长至1.5～2.5倍时，即可停止使用肝素/低分子肝素，单独口服华法林治疗。应根据INR或PT调节华法林的剂量。在达到治疗水平前，应每日测定INR，其后2周每周监测2～3次，以后根据INR的稳定情况每周监测1次或更少。若行长期治疗，约每4周测定INR并调整华法林剂量1次。INR高于3.0一般无助于提高疗效，但出血的机会增加。妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林。重组水蛭素（lepirudin）和其他小分子血栓抑制药：重组水蛭素较肝素抗凝作用更为有效。适用于由血小板减少和肝素引起的血小板减少症所致的PE。一般先予重组水蛭素抗凝。直到血小板数升至100×109L时再予华法林治疗。

3.抗凝治疗的并发症及治疗

（1）出血：是抗凝治疗最常见的并发症，可表现为皮肤紫斑、咯血、血尿或刺穿部位、胃肠道、阴道出血等，此时应查血小板计数和其他凝血指标。肝素过量导致的出血，通常停药后凝血功能恢复，必要时可用硫酸鱼精蛋白终止肝素的抗凝作用，硫酸鱼精蛋白1mg能中和肝素不少于100U；5～15min后检测APTT、凝血时间或凝血酶时间判断效果。LMWH通常无用药量限制，一旦出现出血，停药后凝血功能较快恢复，必要时用硫酸鱼精蛋白0.6mg可拮抗LMWH0.1ml。华法林过量引起的出血，停药2d凝血功能恢复，如同时应用维生素K110mg皮下或肌内注射，24h内终止抗凝作用；紧急情况下，输新鲜血浆或浓缩凝血因子能迅速终止出血。

（2）肝素引起的血小板减少症：发生率约为5%，轻型是由肝素直接引起血小板聚集所致，可在用药2～4d内发生，停药后很快恢复，如果血小板不低于（70～100）×109L，不必停药即能自行恢复。重型常由肝素依赖性抗血小板IgG抗体引起血小板聚集，肝素初用者4～15d内发生，再次用药在2～9d内出现，HIT很少于肝素治疗的2周后出现。在使用肝素的第3～5日必须复查血小板计数。若较长时间使用肝素，尚应在第7～10日和第14日复查。若出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数＜100×109L，应停用肝素。一般在停用肝素后l0d内血小板开始逐渐恢复。

（3）其他：华法林有可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏死，多发生于治疗的前几周。肝素为糖类制品，偶有变态反应，早期大量使用时有骨质疏松的报道。

4.抗凝治疗的疗程　抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为3～6个月。部分病例的危险因素短期可以消除，疗程3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，至少需给予6个月的抗凝治疗；对复发性血栓性静脉炎、合并肺心病或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应延长，甚至终生抗凝。

（五）介入治疗

介入治疗是使急性肺栓塞患者迅速改善循环功能障碍的有效治疗方法。1971年Greenfield等首先报道了导管血栓吸除术治疗急性肺栓塞，顶端可变方向的Greenfild导管，可以一次吸除15cm的血栓，但因需要切开静脉而影响了这种方法的普及和应用。近10年来随着介入器材和技术的发展，不同类型的导管应运而生，使应用导管治疗急性肺栓塞成为可能。特别是对术后发生的重症肺栓塞，临床难以实施溶栓和抗凝治疗时，急诊介入治疗已成为首选方法。

1.急性肺栓塞介入治疗的适应证 目前临床尚未建立急性肺栓塞介入治疗适应证金标准。1998年召开的国际肺栓塞研讨会提出适合于急性肺栓塞介入方法治疗的范围是：①急性大面积肺栓塞者；②血流动力学不稳定者；③溶栓疗法失败或禁忌者；④经皮心肺支持（PCPS）禁忌或不能实施者；另外还要有训练有素的导管实施队伍。特别对心源性休克或右心功能不全的患者，介入治疗是应考虑的急诊治疗方法。

临床中遇到的急性肺栓塞患者，可首先从临床症状和体征中判断其类型，以肺栓塞的临床分型确定是否采用介入治疗，介入治疗适应证应该包括：①急性心源性休克患者；②静脉溶栓后即刻效果不佳呈急性肺心病表现的患者；③心脏骤停经心肺复苏成功后有治疗价值的患者；④术后发生肺栓塞且病情危重的患者；⑤有溶栓禁忌证的患者。临床一旦确定诊断后，应以急诊方式实施介入治疗，及时有效的治疗有助于降低病死率和改善患者的预后。

2.急性肺栓塞介入治疗的方法

（1）导管局部溶栓术：导管局部溶栓术是通过肺动脉造影确定堵塞的肺动脉部位，然后导管尖端置于血栓处，将尿激酶、链激酶或Rt－PA直接注入血栓处，新鲜血栓在足量的溶栓药物作用下，大多在30min内溶解。目前欧美导管溶栓，除使用普通右冠状动脉PTCA导管或猪尾导管外，还使用专用顶端多孔溶栓导管，使用的压力枪产生的压力越高，导管插入血栓内部的溶栓效果更佳。这种方法多在为确定诊断又无溶栓禁忌证时使用。

（2）导管血栓吸除术：日本报告的肺动脉内血栓抽吸术，主要使用PTCA的引导导管。肺动脉造影完成后，用8F的右冠状动脉导管置于肺动脉内的血栓部位，用10ml注射器负压抽吸，吸住血栓后取出导管，然后从导管推出血栓，需要反复数十次才能完成吸栓。这种取栓的特点是使用常规导管，方法简单，易于普及，不足之处是所需时间长。欧美使用的专用血栓抽吸装置，在导管前端产生极强的涡流效应，粉碎并将血栓带回管内，这种方法可快速吸除血栓，但同时过多地吸出较多的血液。

（3）导管、导丝碎栓术：导管、导丝碎栓是将堵塞肺动脉内的血栓破碎，使肺动脉血流再通。血栓破碎后，小血栓游离到肺动脉末梢。肺是血栓自溶能力较强的脏器，如果能够保留主肺动脉或肺动脉干的血流，末梢小血栓可自溶，使血流再通。导丝的选用首推泥鳅导丝，前端角度小、柔软且支撑强度大，便于旋转、进退和深入到肺段动脉以下水平。我们对这种方法的体会是省时、快捷、经济，适合于不同直径的肺动脉。血栓破碎时不仅限于导丝，造影导管也可同时使用，可旋转的猪尾导管由5F导管和可弯曲的6F鞘管组成，通过可旋转猪尾导管的机械运动打碎血栓，但限于主肺动脉或肺动脉干等粗大肺动脉。“Clot buster”Amplatz取栓装置为8F导管，导管前端装有转速150 000r/min的叶轮，空气涡轮机驱动，可将血栓粉碎成微粒。

（4）球囊扩张碎栓术：球囊扩张碎栓术一般应用于急性或亚急性肺栓塞，血栓位于肺段动脉水平，当导丝碎栓困难时，选用与肺动脉直径相应的外周球囊导管，经球囊加压后的挤压作用使血栓碎解。导管、导丝碎栓及球囊扩张碎栓后，也可使用少量溶栓药物（尿激酶或链激酶）直接由导管注入患侧肺动脉，促进小血栓的加快溶解。

3.导管介入治疗的效果　导管介入治疗急性肺栓塞的对象一般均为重症患者。临床大样本的报道少见。德国报道了204家医疗中心的综合治疗统计，以1 001例急性大面积肺栓塞为对象的MAPPET研究表明，实施血栓碎栓术的并发症为右心功能不全（占1.7%）、低血压（占1.3%）、心源性休克（占2.9%）、循环功能障碍（占6.8%）。症状愈重，其导管治疗的实施率愈高。接受介入性检查和治疗的院内死亡率为11%，而未能积极检查和治疗的院内死亡率达45%。其结果表明了急性大面积肺栓塞采用介入治疗的重要性。日本报道表明，使用导管血栓吸除术和导丝血栓破碎术有显著的临床疗效，对肺动脉造影确定诊断的急性大面积肺栓塞12例患者实施血栓抽吸和碎栓术，术后肺动脉收缩压由7.8kPa（58.3mmHg）降至3.7kPa（36.9mmHg），心排血量从4.1L/min增加至4.8L/min。国内先后有数家医院报告了急性肺栓塞介入治疗的少数病例，尚未涉及合并症的发生。国内外报道的经验表明，属于适应证的患者实施导管介入治疗愈早，其生存率愈高。发病初期病情危重的急性肺栓塞患者如果能度过急性期，其预后较好，早期导管介入治疗对改善患者的状态和维持血流动力学的稳定有较大意义。

（高德伟）