支持治疗的措施

第三节　支持治疗的措施

目前，对于需要营养支持的癌症患者，干预和治疗主要包括厌食的处理、应用促进合成及增加体重的药物和营养素的供给。

一、厌食的处理

癌性厌食不同于放、化疗引起的恶心呕吐。多项随机对照研究证实，甲地孕酮能促进晚期肿瘤患者食欲，增加其进食量与体重，改善其营养指标和主观情绪，调节代谢紊乱、防止体重下降和生活质量下降。故对恶病质患者，推荐给予孕激素。考虑到孕酮治疗期间患者有血栓形成的危险，故应短期、且在确定利大于弊时给予。肾上腺皮质激素类药物，如地塞米松、泼尼松龙和甲泼尼龙可对厌食等症状产生短暂的作用。然而，由于其具有公认的不良反应，因此仅用于晚期癌症患者。

沙利度胺和己酮可可碱可抑制TNF-α的产生并增加体重。褪黑激素可明显减少患者的体重降低，其可能通过降低循环中的肿瘤坏死因子水平而发挥作用。

在β-受体激动剂中，研究最多的是克仑特罗。用沙丁胺醇、沙美特罗和克仑特罗治疗患肿瘤的动物，发现试验药物对骨骼肌质量有肯定的作用，但对肿瘤生长或食物摄入无影响。

同化代谢剂可通过保持或改善体重而改善机体组成，这些药物包括生长激素、胰岛素样生长因子、睾酮、二氢睾酮和睾酮类似物。目前，研究较多的是生长激素和胰岛素样生长因子。生长激素用于不同临床情况的研究发现，其对蛋白质合成主要为同化代谢作用，是由肝脏产生的胰岛素样生长因子1所介导。此外，目前在研究的还有同化代谢雄激素。这类药物为睾酮衍生物，具有比睾酮更强的同化代谢作用而雄激素活性较弱。雄激素有助体重增加，不良反应比类固醇治疗少，与孕酮相当，但在刺激食欲、促进经口摄入方面比类固醇或孕酮效果差。

抗氧剂α硫辛酸和N乙酰半胱氨酸，对晚期癌症患者的几项重要的T细胞功能有积极作用。将其与化学、激素、免疫治疗方法合用，不仅可用于恶病质的治疗，还可用于预防。

上述药物在联合化疗、甲羟孕酮、重组白介素2的治疗中应用，一些患者可获得客观的临床改善或保持病情稳定。患者依从性好，未见治疗相关的不良反应。另外，在抗氧剂中，最令人感兴趣的是氨磷汀，其为磷酸化氨基硫醇的前体药物。

二、能量及营养素的供给

(一)能量

能量供给应视患者营养状况、活动量、性别、年龄而定，以能使患者保持理想体重为宜。在没有严重合并症的情况下，成人每天供给能量8.4 MJ(2 000 kcal)即可。

(二)蛋白质

蛋白质供给量应占总能量15%～20%，或按1.5～2 g/(kg·d)计算，其中优质蛋白应占1/3以上。

(三)脂肪

脂肪供给量应占总能量的15%～20%，其中饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸与多不饱和脂肪酸的比例应为1∶1∶1。ω-3多不饱和脂肪酸对肿瘤生长的抑制作用是近年来研究的热点，现今已有的研究从肠外和肠内两种营养支持途径探索了ω-3脂肪酸的这种特殊作用，均发现其有延缓或抑制肿瘤生长的作用。因此有必要补充ω-3多不饱和脂肪酸。

(四)碳水化合物

碳水化合物仍是主要供能物质，应占总能量的60%～65%。另外，如果胃肠系统的条件允许，还应增加食物纤维的供给。食物纤维具有明显的防癌、抗癌作用。

(五)维生素A、E、C及B族维生素

症患者氧化应激明显，抗氧化物水平下降，故建议增加抗氧化维生素的用量。

(六)矿物质

多种恶性肿瘤的发生都与机体某些物质如Zn的缺乏密切相关，对于此类患者，应严格检测及时补充。若饮食调整不能满足需要，可直接补充相应制剂，保证患者摄入足够的维生素和矿物质。

临床营养支持治疗分为肠内和肠外两大类。肠EN系采用口服或管饲等方式经胃肠道提供机体代谢所需的能量及营养基质的营养支持方式;肠PN是一种能起到人工胃肠作用、从静脉补充营养的治疗措施。

营养支持方案的实施原则:当其胃肠道有功能且可以安全使用时，首选肠内营养支持途径，并鼓励经口进食。营养素在小肠吸收经门静脉入肝，对内脏蛋白合成和代谢调节有利。经口饮食有困难时，才考虑管饲营养。如果消化酶功能不全，但吸收功能基本完整，可用无需消化的要素膳。EN的适宜途径依次为ONS、经鼻胃管或内镜胃造瘘(PEG)管饲。对因放疗引起口腔和食道黏膜炎者，应优先选择PEG途径。肠内营养支持的优点是符合机体正常生理，可保护胃肠道屏障功能，价廉，使用方便。由于肿瘤患者大多免疫功能下降，是腔静脉导管感染并发症的高危人群。因此，肿瘤患者的营养支持也应优先考虑肠内营养支持的方法。在正常进餐的间歇口服辅助营养制剂，有助于手术、化疗、放疗患者的营养恢复。如果上述方法不能满足机体的营养需要，通过鼻胃肠管、经皮内镜下胃、空肠造口的方法，进行肠内营养支持仍是一个好方法。若消化道完全无功能，则需肠外营养。临床上应根据不同的疾病状态，选择合理的途径。

目前营养支持的发展趋势是由肠外向肠内营养支持方式转变，联合EN和PN可能是将来的主要营养支持方式。通过营养支持加入特殊营养物质可以部分达到药物治疗的效果。

(范开席)

参考文献

张天泽，徐光炜.肿瘤学［M］.天津:天津科学技术出版社，1995:2 637－2 644.