康复治疗措施

（一）急性期

颅脑损伤的急性期并发症可加重脑组织损害，使损伤引起的脑功能障碍进一步加重，急性重度颅脑损伤患者早期康复的目标是预防并发症，防止中枢神经系统进一步受到并发症的损害而加重患者的残疾程度。

1.康复目标 ①改善呼吸、吞咽、进食功能，提高身体感知能力。②改善对躯干和近端关节的控制能力。③保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝部的活动。④尽快提高肌张力和平衡肌张力。⑤改善功能活动能力。治疗的原则是利用躯干肌的主动运动，通过联合反射、共同运动、姿势反射等手段，诱发软弱无力的瘫痪肌群收缩，要防止各种并发症和二次损伤的产生。

2.康复治疗措施 此期的康复治疗是尽可能排除影响意识恢复的因素，防治各种并发症，包括肢体挛缩、褥疮、肺部感染、尿路感染、营养不良、静脉血栓等。除必要的药物以外，应给予各种感觉刺激的促醒治疗，以促进意识的恢复。同时应加强营养，进行被动运动，预防关节僵硬；预防褥疮、深静脉血栓形成；利用反射抑制模式矫正异常姿势。

（1）药物疗法：抗水肿治疗、止血治疗、皮质激素治疗、冬眠低温疗法、抗癫治疗，以及脑细胞代谢功能活化剂、神经生长因子等治疗。

（2）支持疗法：给予高蛋白质、高热量饮食，避免低蛋白血症，提高机体免疫力，促进伤口的愈合及神经组织修复和功能重建；保持水电解质平衡；排痰引流，保持呼吸道通畅。

（3）言语疗法（促醒治疗之一）：对昏迷的患者安排适宜的环境，有计划地让患者接受自然环境发出的刺激。让家庭成员参与，定期对患者语言交流。患者家属通过呼唤、讲话及生活护理过程中的语言刺激来加强声音输入，并让患者听喜欢和熟悉的音乐、歌曲及广播等。让家庭成员提供重要信息如患者喜欢的名字、兴趣、爱好和憎恶。

（4）运动疗法：①保持良肢位、维持肌肉和软组织的弹性、预防挛缩或关节畸形：头的位置不宜过低，以利于颅内静脉回流；患侧上肢保持肩胛骨向前、肩前伸、肘伸展，下肢保持髋、膝关节微屈和踝关节中立位。定时翻身、变换体位，预防褥疮、肿胀和挛缩，可使用气垫床、充气垫圈。②尽早活动：生命体征稳定、神志清醒患者，应尽早进行深呼吸、肢体主动运动、床上活动和坐位、站位练习。

（5）物理因子疗法：治疗师或家属通过关节被动运动、肢体按摩、抚摩及其他皮肤及关节刺激来加强触觉、痛觉及深感觉的输入。也可采用音乐刺激，如选择患者比较熟悉、喜爱的音乐，调节适当音量，放有意义并合适的音乐。通过患者的面部表情或脉搏、呼吸、睁眼等变化观察患者对音乐的反应。

（6）康复工程：对于训练后仍不能使肌肉主动足够拉长者，可使用矫形器固定关节于功能位。

（7）高压氧（HBO）治疗：高压氧治疗可提高组织的氧供（尤其对缺血区），提高氧分压，收缩血管，减少脑血流量，减轻脑水肿，使颅内压下降。由于HBO使颈动脉系统血流减少而椎动脉血供反而增加，网状激活系统和脑干血流量增加，因此有利于昏迷患者的苏醒和生命功能活动的维持。高压氧治疗的作用主要有：提高血脑屏障的完整性；抑制自由基对脑组织的损害；促进损伤脑组织的修复；提高脑组织对葡萄糖的利用；减轻脑损伤后细胞凋亡；促进神经功能恢复。

临床治疗一般应用2～3个绝对压，面罩间歇吸氧，即呼吸纯氧20 min，换吸空气10 min，如此反复4次，总共80 min，每日1次，10次为1个疗程。纯氧舱持续吸氧≤1.5 h。患者清醒后，即应鼓励其进行呼吸练习，以深长呼吸为宜。

（8）中医疗法：急性期可针灸刺激头部及肢体相应穴位，如针刺百会、四神聪、神庭、水沟、合谷、内关、三阴交、劳宫、涌泉、十宣等，并进行推拿和主动或被动运动。

（二）恢复期

颅脑损伤恢复期中，患者躯体方面的障碍在1年内大多已稳定，但认知、行为和社会心理方面的问题往往持续很久。因此，在急性期过后、病情稳定时，应重点加强功能锻炼。

1.康复目标 进一步加强患侧肢体的主动性、力量性、协调控制性运动，促进分离运动的进一步完善，提高患侧肢体的主动性、力量性和协调控制能力；使颅脑损伤患者最大限度恢复知觉功能、认知功能、言语交流功能，学会应对残疾，尽可能在工作、个人生活各方面达到自理。

2.康复治疗措施

（1）运动疗法：运动控制训练的目的是通过抑制异常运动模式，使颅脑损伤患者重新恢复其机体的平衡、协调及运动控制功能。一般应在生命体征稳定后，在医师的指导下，确定运动量、运动范围及限度，尽早开始训练。

（2）作业疗法：此期应以健手带动患手完成一些简单伸展性的活动，如磨砂板、推球、推圆木、擦桌、插积木等。应鼓励患者逐步利用健手（或健手带患手）完成日常生活能力训练，如自己洗脸、吃饭、刷牙等，尽量减少他人的帮助，充分调动患者的主观能动性。通过健手的主动活动，可带动及促进患侧肢体功能的恢复。

（3）认知与知觉障碍的治疗：认知和知觉康复是指患者在脑功能受损后，通过重新学习和反复训练，重新获得较有效的信息加工和执行行动的能力，从而提高解决问题能力和其日常生活能力的康复措施。

脑是高级神经中枢所在的部位，是学习的器官，在不同程度的颅脑损伤后患者认知、知觉功能减退，学习速度减慢，运动受限。因此，对恢复期患者的康复训练实际上是综合能力重新学习和恢复的过程。

1）知觉障碍训练：知觉障碍是指在感觉输入系统完整的情况下，大脑皮质特定区域对感觉刺激的认识和整合障碍，表现为失认症（单侧忽略、疾病失认、视觉失认和体像失认等）、失用症（结构失用、运动失用、穿衣失用、意念和意念运动性失用等）、空间关系障碍等。①空间障碍的训练：可通过适当的分级活动帮助患者恢复掌握空间关系的能力，先从包含2项内容的绘画中选择一项适当的内容，再从包含3项内容的绘画中选择一项适当的内容，最后从一整幅绘画中选择一项适当的内容。逐渐升级到较为正常的刺激水平。②失认的训练：失认是大脑损伤患者在没有知觉障碍、视力障碍或言语功能障碍的情况下，对先前已知刺激的后天性辨别能力的损害。不同的失认状态通常有不同表现，如视觉空间失认、身体失认、触觉失认、听觉失认、单侧忽略等。可通过重复刺激、物体左右参照物对比、强调正确的答案及其他感觉的方式，促进认识，如熟悉物体的照片可以帮助患者记忆其名称。③视觉缺陷的训练：颅脑损伤的患者常有视野损伤，如偏盲、图形-背景视觉损伤、单侧忽略及不能正确判断距离。通过功能性活动及变换技巧的方式进行治疗，如对视野缺损者可通过在检查表上圈勾特定字母的练习活动，以改善和转移患者在功能性活动中的视野问题；提供镜子的反馈；将颜色涂于重要的被忽略物体上；教患者使用患侧肢体。

2）认知障碍训练：认知指人获取、编码、操作、提取和利用知识或信息的高级脑功能活动，认知能力表现在人对客观事物的认识活动中。认知障碍有多方面的表现，如判断、记忆、注意、推理、抽象思维、排列顺序的障碍等。

第一，注意力与集中能力缩短的训练。注意力与集中能力是指患者为促进理解，做出适当反应而集中足够时间长度的能力。颅脑损伤患者不能注意或集中足够的时间去处理一项活动，容易受到外界环境因素的干扰而精神涣散。对这类患者常用的训练方法包括：简化各项活动的程序，将活动分解为若干个步骤；给予患者充裕的时间完成活动；鼓励患者参与简单的娱乐活动，如下跳棋和猜谜；避免身体疲劳；提供频繁的词语、视觉及触觉提示。以下介绍几种常见的训练方法。

训练1——猜测游戏（shell game）：取透明和不透明杯子各两个和一个弹球。在患者注视下，治疗师将透明杯子扣在弹球上，让患者指出何杯中扣有弹球，反复数次。无误差后改用两个不透明的杯子，操作同上，此时患者已不能透过杯壁看到弹球，让患者指出何杯中扣有弹球，反复数次。成功后改用3个或更多的不透明杯子和一个弹球，方法同前。

训练2——删除作业（cancellation task）：在16张白纸中都写几个大写汉语拼音字母如A、D、M、F、E、N（亦可依患者文化程度选用数字或图形），让患者用铅笔删去治疗师指定的字母如“F”。成功之后改换字母的顺序和规定要删的字母，反复进行数次。

训练3——时间感（time sense）：给患者一只秒表，要求按口令启动并于10 s内停止。然后将时间由10 s逐步延长至1 min，当误差小于1～2 s时改为不让患者看表，启动后让他心算到10 s时停止，然后将时间延长到2 min时停止。误差应不超过1.5 s（每10 s），即30 s时允许范围为30±（3×1.5）s。当误差不超过此值时再改为一边与患者交谈，一边让患者进行同上训练，使患者尽量控制自己而不受交谈分散注意力。

训练4——数目顺序（number sequencing）：让患者按顺序说或写出0～10的数字，如有困难，给患者11张上面分别写有0～10数字的字卡，让其按顺序排好。增加数字跨度，反复数次；成功后改为让患者按奇数、偶数或逢10的规律说或写出一系列数字，并由治疗师随意指定数字的起点；成功后可变换方向如原由小到大改为由大到小等，反复数次；成功后先由治疗师向患者提供一系列数字中的前4个数，从第5个数字起往后递增时加一个数目如“4”等；让患者继续进行，每次报出加后之和，反复数次；成功后改为每次递增时从原数上乘以另一数值或除以另一数值。

训练5——代币法（taken economy programme）：让治疗师用简单的方法在30 min的治疗中，每2 min记录一次患者是否注意治疗任务，连记5 d作为行为基线。然后在治疗中应用代币法，每当患者能注意治疗时就给予代币，每次治疗中患者得到的代币数要达到给定值才能换取患者喜爱的实物，当注意改善后，治疗师逐步提高上述的给定值。

第二，记忆力损伤的训练。记忆力是指保持、恢复，并在之后可再次使用信息的能力，包括短期记忆和长期记忆。短期记忆是指保持信息1～60 min的能力，长期记忆是保持信息1 h或更长的时间的能力。常用的训练方法包括：鼓励患者使用记忆助具，如卡片、杂志、书籍或录音带，反复地朗读需要记住的信息；提供钟表、日历、电视及收音机等提醒物；设计安排好日常活动表；将时间表或日常安排贴在稍高的醒目之处；提供新的信息，用不断重复的方式来增进记忆；为过后回忆（复习）而记录或写下新的信息。以下介绍几种常见方法。

训练1——视觉记忆（visual memory）：先将3～5张绘有日常生活中熟悉物品的图片卡放在患者面前，告诉患者每卡可以看到5 s，看后将卡收去，让患者用笔写下所看到的物品的名称，反复数次；成功后增加卡的数目，反复数次；成功后再增加卡片的行数（如原仅一行，现改放两行或三行卡片等）。

训练2——地图作业（map task）：在患者面前放一张大的、上有街道和建筑物而无文字标明的城市地图，先由治疗师用手指从某处出发，沿其中街道走到某一点停住，让患者将手指放在治疗师手指停住处，从该处找回到出发点，反复10次。连续2 d无错误，再增加难度（路程更长或绕弯更多等）。

训练3——彩色积木块排列（color block sequencing）：用品为6块不同颜色的积木块和2块秒表，以每3 s一块的速度向患者展示木块。展示完毕，让患者按治疗师所展示次序向治疗师展示木块，正确的记“+”；不正确的记“－”，反复10次，连续2 d均10次完全正确时，加大难度进行（增多木块数或缩短展示时间等）。

除上述专门的训练外，在日常生活中建议采用下述的方式：建立恒定的每日活动常规，让患者不断地重复和排练；耐心细声地向患者提问和下命令，等候他们缓慢、审慎地回答；练习从简单到复杂进行，将整个练习分解为若干小部；利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入来配合训练；采用代偿方法，如患者视记忆不佳就多用听记忆等；每次训练时间要短，记忆正确时要及时、频繁地给予奖励；让患者分清重点；多利用记忆辅助物（prosthetic memory aids），如在患者房间内挂大的钟、大的日历或大字写的每日活动表等；将每日经常要进行的活动，分步骤地写成清单放在床边；门上贴患者家庭的合照可帮助他找到自己的房间；让患者常带记事本，本中记有家庭地址、常用电话号码、生日等，并让他经常作记录和查阅。

第三，判断力、解决问题的能力损伤的训练。判断力是患者理解、确定采取行为的能力，以及以安全恰当的方式采取行动的能力。常用的训练方法有：让患者做简单的选择；让患者参与做决定的过程；提供多项活动选择的机会；提供频繁的反馈；降低和（或）减少注意力涣散（精力涣散）而提供安静的环境；提供充裕的时间。下面就介绍几种实用的训练推理和解决问题能力的一些方法。

训练1——指出报纸中的消息（pointing information in the newspaper）：取张报纸，先问患者有关报纸首页的信息如大标题、日期、报纸的名称等；如回答无误，再请其指出报纸中的专栏如体育、商业等；回答无误后，再训练他寻找特殊的消息，可问他两个球队比赛的比分如何、当日的气象预告如何等；回答无误后，再训练他寻找一些需要由他决定的消息，如平时交谈中得知患者希望购买一台录像机，可取一有出售录像机广告的报纸，问患者希望购买什么牌子和价格多少的录像机，让他从报上寻找接近他的条件的，再问他是否想购买等。

训练2——排列数字（ordering number）：给患者3张数字卡，让他由高到低地将顺序排好；然后每次给他一张数字卡，让他根据其数值的大小插进已排好的3张卡间；正确无误后，再给他几个数字卡，问他其中有什么共同之处，如奇数或偶数等。

训练3——问题状况的处理（problem situation）：给患者纸和笔，纸上写一个简单动作的步骤，如刷牙，将牙膏放在牙刷上，取出牙膏和牙刷等，问患者孰先孰后，再更换几种简单动作。都回答正确后再让他分析更复杂的动作如补自行车内胎等，此时让患者自己说出或写出步骤，如漏了其中某一步或几步，治疗师可以问他“这一步该放在哪里”之内的问题。训练成功后，治疗师可向患者提出一些需要他在其中做出决定的困难处境，看他如何解决，如问他“丢失钱包怎么办”“在新城市中迷了路怎么办”“在隆重的宴会上穿着不恰当怎么办”等问题。

训练4——从一般到特殊的推理（reasoning from general to specific）：如请患者从工具、动物、植物、国家、食品、运动等内容中随便指出一项，如食品，让患者尽量多地想出与食品有关的细项。如回答顺利，可对一些项目给出一些限制条件，让患者想出符合这些条件的项目，如谈到运动时，可问患者哪些需要跑步，哪些要用球，哪些运动时队员有身体接触等。成功后可进而告诉患者，假设治疗师在杂货店里买回食品，让他通过向治疗师提问的方式猜出买的什么，鼓励他先提一般的问题，如“它是植物吗？是肉类吗？”等，治疗师回答后他才进一步问特殊的问题，如治疗师回答是植物，他可以再问“是黄瓜吗？是西红柿吗？”起初允许患者通过无数的提问猜出结果，以后限制他必须用30次的提问猜出结果，成功后再限定为20次、15次等。

训练5——分类（categorization）：给患者一张上面有30项物品名称的单子，并告诉他30项物品都属于三大类（如食物、工具、衣物）物品中的一类，让他进行分类，如不能进行，可帮助他。训练成功后，仍给他上面列有30项物品的清单，让他进行更细的分类，如初步分为食品类后，再细分是植物、肉、奶品等。成功后再给他一张清单，上面写有成对的、有某些共同之处的物品的名称如衣服-裤子、牛排-猪肉、书-杂志等，让患者分别回答出每一对中有何共同之处。

训练6——做预算（budgeting）：让患者假设做一个家庭在房租、水、电、食品等方面的每月开支账目，然后问患者哪一个月的某一项花费最高或最低。回答正确后，再让他算算各项开支每年的总消耗是多少钱，如每年电费花费若干等。回答正确后，让他改变各项开支的总消耗数，然后再加入其他开支类别（如衣服、娱乐等）。问患者在上述预算内每月要用多少钱才能生活，进而让他分解为每周多少钱，每小时需多少钱等。

第四，顺序排列困难的训练。大多数颅脑损伤患者不能说出自己认为完成一项活动需要的各步骤的适当时序。常用的训练方法包括：将活动分解成简单的步骤；对活动的每一步都提供暗示；在提供下一步的暗示前，允许患者尽自己所能完成每一步的活动。

第五，计算机辅助训练。计算机在认知康复中的应用普遍，可用于注意力、视知觉、手眼协调、分辨、言语等方面的训练。优点在于刺激可以在高度受控制的方式下提供；在治疗过程中患者只需与自己竞争，有利于增加患者的积极性和信心；准确、客观，患者可立即受到反馈；操作较简单，患者往往乐于使用。

应该注意的是，患者进行感知及言语训练时避免时间过长引起的疲劳；对一些兴奋性异常增高的患者避免进行有损伤性的作业活动如雕刻、剪纸；对视力差和有共济失调的患者避免使用细小的活动工具和操作材料如贴花、缝纫等。

（4）物理因子疗法：可采用温热疗法（较多用湿热敷、温水浴、红外线等）可活化Golgi腱器，改善血液循环，减轻疼痛；而通过寒冷治疗（长时间冷敷、快速冰水浸泡），可抑制肌梭的活动，降低神经传导速度；通过FES刺激痉挛肌的拮抗肌收缩来抑制痉挛肌；通过振动疗法（用振幅1～3 mV，频率100～300Hz的高频器）作用于拮抗肌，引起该肌及其协同肌兴奋，使痉挛肌放松；通过生物反馈疗法放松痉挛肌，提高拮抗肌的兴奋性。

（5）言语疗法：对于构音障碍和吞咽障碍，通过言语康复治疗师有针对性地采取发声、分辨等练习，提高言语能力。同时，随着认知障碍的改善，相应的言语障碍会逐渐好转。患者应用吞咽障碍治疗仪，也可取得一定效果。

（6）心理疗法：采用康复心理治疗，同时适当采用抗抑郁药物，治疗情绪障碍。

（7）中医推拿疗法：患者取坐位，医者点揉印堂，横推至两侧太阳、头维，扫散双颞部，沿头维用双手五指向后平推，经头顶至后顶，拿风池，揉拿颈项，叩大椎。沿膀胱经循行路线由上向下推擦，重点推擦肾俞、心俞。由头顶向项后至背脊轻轻叩击2～3次。从肩到肘到腕指渐次按揉，重点点按合谷，酸胀感以患者耐受为度。从膝依次拿捏至踝部，重点按揉三阴交穴，每日1次，10次为1个疗程。

（三）后遗症期

1.康复目标 对各器官功能恢复到一定水平的颅脑损伤患者需学会应付功能不全状况，以便回归家庭和社会。其中，轻度颅脑损伤的患者需重新获得丧失的功能，中、重度颅脑损伤的患者需学会新的方法来代偿完全不能恢复的功能。可通过运动疗法、作业疗法及职业训练对颅脑损伤患者进行身体上、精神上和职业上的康复训练，为能顺利重返工作岗位和家庭打好基础。

2.康复治疗措施

（1）运动疗法：对于能自己活动的患者，应鼓励其做力所能及的室内及室外活动。

（2）作业疗法：针对患者在日常生活活动中存在不同程度的听、读、写能力障碍及计算能力不足，治疗师和患者一起分析伤前的状况，利用录音机训练听、读、写能力；利用计算器及形状挂图训练绘画和计算能力。在家人的监督下制定每日作息时间，逐步严格要求执行。同时对患者开展职业训练，逐渐培养患者与他人和谐共处的合作精神，给予患者一些简单操作性工作，观察其完成的情况，并逐步增加工作操作性难度，为其重返工作岗位奠定基础。

（3）心理疗法：患者家属要从患者思维、情绪变化中，发现积极和消极因素，采用说服、解释、启发、鼓励、对比等方法，调动患者积极性，提高其战胜伤残的信心。

（4）康复工程：对某些功能障碍的患者需用矫形器改善功能，对移行障碍者需使用一些助行工具、轮椅，对生活自理困难者需要各种自助具的帮助。

应该注意的是，此期患者残留的各种功能障碍恢复较慢，会导致焦虑、痛苦、忧愁等不良情绪，担心自己成为家庭的负担和累赘，丧失生活的信心。因此，积极争取家庭的配合，尽早开始详细计划的家庭训练方案，并长期耐心坚持，从易到难循序渐进，必可收到良好效果。