支气管哮喘的防治

什么是支气管哮喘

支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎。这种气道炎使易感者对各种激发因子具有气道反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可经治疗或自行缓解。长期以来，认为哮喘的发病机制是支气管平滑肌痉挛，使气道狭窄、阻力增高，引起哮喘发作。有研究表明，哮喘的本质是气道发生慢性非特异性炎。主要的炎症细胞是嗜酸性粒细胞和肥大细胞。这些炎症细胞释放出许多炎性介质，反过来又加重气道炎，使黏膜水肿、黏液腺增生、分泌亢进，平滑肌肥厚、痉挛，引起气道狭窄、呼吸困难而发病。

支气管哮喘是呼吸系统疾病中的常见病，随着工业化的发展、环境污染的加重，目前发病率有明显上升趋势。欧洲工业化国家支气管哮喘发病率达7%～10%，我国近年来大、中城市哮喘发病率已达4%，且仍有上升趋势。哮喘发作常有季节性，一般春、秋季发病率较高，寒冷地区比温暖地区发病率高。它可发生于任何年龄，但半数以上在12岁以前发病，其中部分在青春期后可缓解，也有若干年后再次发病；其余半数中有1/3的患者在40岁以前发病。值得注意的是，目前50岁以上尤其是老年人发病逐步增多，可能与免疫功能下降或免疫功能失衡有关，与目前环境污染加重也有直接联系。儿童期发病的预后明显好于中老年发病者。支气管哮喘的性别差异在儿童时期较明显，男女发病的比例是1.5～3.3∶1，而成人以后无明显性别差异。

支气管哮喘属于反复性发作的呼吸道变态反应性疾病，是幼儿时期的一种常见病，多发于冬春季节，气候变化或精神激动常能诱发此病。一般支气管哮喘常有家族史或个人过敏史，婴幼儿湿疹、变态反应性鼻炎，病毒、细菌或支原体感染，吸入粉尘、皮屑以及进食鱼虾等物诱发毛细支气管痉挛，黏膜水肿、黏液分泌物增多，致使小支气管及毛细支气管腔狭窄，造成呼吸困难。哮喘可反复发作，夜间较重，发作时，患儿呼吸困难，以呼气时为甚，并伴有哮鸣音、表情痛苦、不能平卧、面色苍白、口唇发绀、出冷汗。若哮喘持续较久，可并发急性心力衰竭，小儿哮喘一般预后较好，大多数患儿在青春期前后可自然痊愈。

哮喘发作的诱因

可以诱发哮喘患者气道炎从而引起哮喘发作的因素很多，主要有：吸入变应原及职业性有害物质、病毒和细菌感染、运动及气候、饮食、精神、内分泌等。其中变应原、病毒、细菌、职业性有害物质是主要激发因素，它们既可以成为首次发作的“扳机”，也可在哮喘病程中直接导致哮喘的发作，其余则为附加诱导因素。

1．吸入变应原　吸入变应原大多数借助空气传播，主要来源于生活环境中的抗原物质，其致敏成分主要为蛋白质。吸入变应原后进入气道并沉积于气道黏膜上，通过局部及全身免疫反应而引起气道变应性炎，而引起哮喘反复发作。

2．病毒感染　病毒感染时，除本身致炎外，还通过间接途径促进气道变应性炎的发生，也是引起或加重哮喘的因素之一。流行病学调查表明，病毒感染是引起气道炎、诱发哮喘发作的主要因素，尤其是婴儿或儿童。

3．细菌感染　菌感染常常是本病的继发因素。细菌感染引起气道细菌性炎与气道变应性炎有着本质上的区别。

4．有害气体及有害物质　日常生活中可以诱发哮喘的气体包括：油漆、DDV等杀虫剂、蚊香以及油烟、煤气、液化气等；随着我国工业的发展，接触职业性吸入物如塑料、油漆、电器、黏合剂等工业原料甲苯二异氰酸酯约有5%的人会诱发哮喘。

5．气候因素　冷空气、湿度的变化、气压的高低均可诱发哮喘的发作。研究发现，冷空气诱发支气管哮喘的机制主要是冷空气可导致气道热损失，致使肥大细胞释放炎性介质，直接或间接诱发气道炎，引起哮喘发作。

6．运动因素　运动也可诱发气道炎致使哮喘发作。

7．饮食习惯和食物因素　饮食过咸或过甜是引发哮喘发作的常见因素。食物过敏引起哮喘发作的概率儿童略高于成年人。国外的研究表明，引起小儿哮喘发作的食物主要是面粉、海鱼、蟹、虾、秋茄等。

8．药物因素　由药物引起的哮喘发作包括药物反应和药物过敏两种类型，药物反应是正常人对某种药物的反应，药物过敏则是由于患者某些体质上的变异而对某种药物产生不耐受或特应性反应，临床上以后一种更加重要。可引起哮喘的药物多种多样，包括阿司匹林、青霉素、碘油造影剂、各种蛋白质制剂和血清制剂、某些心血管药物如β-受体阻断药，某些磺胺或呋喃类制剂和某些气雾剂等。

9．精神因素　已经证实某些精神因素的改变可以诱发支气管哮喘发作，这在成年患者中更为明显，如生气、精神紧张、恐慌、忧郁等。

10．内分泌因素　临床上观察发现许多女性哮喘患者的哮喘发作与月经周期有关，通常在月经前1周左右开始发作。哮喘发作与妊娠的密切关系已证实哮喘发作与内分泌功能有关。

支气管哮喘的临床表现

1．典型的哮喘可有以下症状

（1）先兆症状：哮喘发作前患者常有频繁的咳嗽、多痰和凌晨或夜晚胸闷等气道高反应性表现，发作前数秒钟到数分钟可有黏膜过敏症状，常见有鼻痒、眼睑痒、打喷嚏、流涕、流泪、干咳等。

（2）发作期症状：①喘息、呼吸困难。先兆症状以后即出现胸闷、胸部紧束甚至窒息感，10～15分钟后出现以呼气困难为主的呼吸困难并带有呼气期为主的哮鸣音，患者被迫取端坐位，不能平卧，头向前俯，两肩耸起，用力喘气，大汗淋漓。发作可持续十分钟到数小时，可自行缓解，此即为速发性哮喘反应，约50%的儿童和70%的成年人在以后数小时里又可出现程度稍轻的喘息和呼吸困难，出现迟发性哮喘反应。②咳嗽咳痰。在先兆期就可因气道变应性炎刺激而引起咳嗽、也可出现咳痰，至发作期咳嗽反而减轻，代之以喘促为主，直到发作接近尾声时，因为支气管痉挛及黏膜水肿减轻，大量分泌物开始排出，故咳嗽、咳痰症状就明显加重，咳出大量稀薄痰液或黏液性痰栓，若合并感染，则患者可咳出脓性痰。③胸闷、胸痛。在整个发作期都可有胸闷、胸部紧束感，患者自觉胸部如有物裹住；发作程度较重，时间较久者可有胸痛。④少数发作较重的儿童和青少年患者，在发作时可有呕吐或大小便失禁。重度发作时，还可出现精神、神经症状，如头痛、头晕、焦虑、神志不清。

2．不典型哮喘的表现　支气管哮喘典型病例诊断不难，但不典型哮喘常易误诊、误治，其主要表现如下。

（1）胸闷、气急：在患者受到某些变应原如花粉、烟雾、挥发性气体等刺激后，仅出现胸闷、气急，而无明显喘息。

（2）慢性咳嗽：在感冒或受到某些变应原刺激后，患者反复出现阵发性干咳，痰少，经过系统、有效的抗感染治疗后，咳嗽仍难以停止，尤其是好发于夜晚。对这类患者进行气管高反应性测定多为阳性，平喘药物治疗有效。

（3）痰量多：一部分患者由于喘息时间较长，反复发作，导致肺气肿和继发肺内感染，急性发作时除喘息症状外，还伴有咳嗽、咳大量痰，易误诊为慢性喘息型支气管炎。

哮喘与肺气肿、肺心病的关系

反复的哮喘发作经过一段长的时期，可能会导致肺气肿，这时胸廓前后径加深呈桶形胸。支气管哮喘急性发作时，患者呼吸困难，喘息明显，吸气时膈肌强烈收缩，胸锁乳突肌及肋间外肌等辅助肌也参与收缩，胸廓扩大，胸腔负压增大，空气进入肺泡较多，而呼气时支气管痉挛、黏膜水肿使管腔变窄，呼气困难，气体排出障碍，肺泡内滞留气体较多，呈过度充气状态，称做急性肺过度充气。哮喘急性发作控制后，支气管痉挛缓解，呼气通畅，气体排出完全，则无肺泡过度充气。但是，如果哮喘反复发作，支气管除平滑肌收缩外，还伴有黏膜肥厚、分泌功能持续亢进，支气管腔狭窄成为不可逆性改变，气体排除障碍，肺泡内残气增加，肺泡壁破坏、融合，从而形成慢性阻塞性肺气肿。

支气管哮喘反复发作可引起肺气肿，致使肺内压增高，压迫肺间质血管，同时，肺泡壁破坏，肺泡融合变大，肺泡壁毛细血管数目减少，使肺血管阻力增大。另外，长期缺氧，也可使肺血管痉挛，肺动脉压力升高，右心室负荷增加，久之则导致右心室肥厚和功能不全，从而形成肺心病。

哮喘导致肺气肿、肺心病，虽远不如慢性支气管炎引起肺气肿、肺心病那么常见，但临床上亦非罕见。据报道，在肺心病中，约有4.4%是由哮喘引起的。因哮喘并发肺气肿、肺心病的临床经过比较隐匿，且又易被哮喘本身的症状所掩盖，所以，往往不易早期发现。因此，对临床上的可疑患者，应尽早复查胸片及心电图，早期诊断，及时采取防治措施。

支气管哮喘的临床分型

1．感染型哮喘　在天冷后气温变化较大时，发生病毒性感冒、上呼吸道感染后出现的喘息。起病比较缓慢，临床症状除了喘息、胸闷、气憋外，还有咳嗽、咳痰。

2．吸入（过敏）型哮喘　在吸入各种变应原如花粉、尘螨、真菌、动物皮毛、节肢动物（蟑螂、蝴蝶、蛾子）的鳞毛、分泌物等之后出现的喘息，突然发作，起病前多有先兆表现，缓解得比较快。

3．混合型哮喘　在哮喘病长期反复发作后，感染型哮喘和吸入（过敏）型哮喘互相影响、共同存在，称为混合型哮喘。此时症状更为复杂。

4．运动型哮喘　在剧烈运动后休息5～10分钟时突然出现的喘息，休息后可逐渐缓解，但是也可能持续更长时间。

5．药物型哮喘　在应用某些药物之后出现的哮喘，有的药物应用后需要很长一段时间才出现哮喘，叫迟发反应。现在的一些新药可能引起哮喘，需要注意。

6．职业性哮喘　在生产过程中吸入或接触某些特异性致敏物质（可以是变应原也可能不是变应原）后引发的哮喘。脱离工作环境后症状减轻或消失，通过皮肤过敏试验或支气管激发试验可以找到相应的变应原。

哮喘病的药物治疗

哮喘的药物治疗分为急性发作期的对症（平喘）治疗和非急性发作期长期管理的阶梯式治疗。急性发作时首选吸入型β2-受体激动药，如沙丁胺醇、特布他林（叔丁喘宁）气雾剂。每次100毫克，一般一天不超过600～800毫克。若效果欠佳可加用β2-受体激动药片剂如全特宁或缓释型茶碱，但多数西方医生不主张口服用药，此时可用β2-受体激动药作雾化治疗。对夜间发作的哮喘，首选长效β2-受体激动药沙美特罗吸入，也可选用缓释茶碱口服，常用剂量每天每千克体重6～8毫克，此剂量较西方人使用剂量每天每千克体重8～12毫克要小，切忌过量。

哮喘长期管理方案中，抗炎治疗作为一线用药已得到公认。常用药物有吸入型激素，如丙酸倍氯米松（必可酮）气雾剂、布地奈德气雾剂、氟地卡松。剂量：轻度成年患者每天＜400毫克，儿童每天＜200毫克，中度以上400～800毫克，而西方人剂量每天400～2 000毫克，明显大于中国人用量。研究表明，中国儿童每日吸入400毫克即可出现不良反应，而西方儿童每日吸入700毫克（平均）并未出现明显不良反应。病情控制后应逐渐减量，一般需要坚持1年以上，在医生指导下才可停药。其他可选用的抗炎抗过敏药物有色甘酸钠、尼多酸钠、白三烯拮抗药。一般认为，需与吸入型激素合用。哮喘至今虽然尚不能根治，但绝大多数患者可控制到和正常人一样的水平。所以患者应树立信心，排除顾虑，坚持长期综合治疗，定会取得很好的疗效。

哮喘患者的饮食治疗

某些食物常常是引发哮喘的重要因素，包括麦类、蛋、牛奶、肉、番茄、巧克力、鲜鱼、虾、蟹等都可以引起哮喘。因此，哮喘患者平时要注意饮食，了解诱发哮喘的是哪一种或哪几种，一旦发现并证实某种食物确实会激发哮喘发作，应尽量避免食入。但也不要过分小心谨慎，对不引起哮喘的食物应照常食用，如果样样都忌，就会造成菜谱单调乏味，日久会引起营养不良，导致机体抵抗力下降，对哮喘本身并非有益因素。

在忌食方面，应根据个人的特点而定。婴幼儿应警惕异体蛋白，老年人应少吃生痰的食物，如鸡蛋、肥肉、花生、油腻等。在哮喘发作期，应注意多补充水分，进清淡流质，避免脱水或痰稠难以咳出而加重呼吸困难。

对于中医已辨证清楚哮喘的性质，则宜食相反性味的食物。如热喘患者忌食热性食物像羊肉、韭菜、姜、椒等辛辣物，菠菜、毛笋等，多食偏凉的食物如芹菜、梨、荸荠等。在哮喘发作时，还应少吃胀气和难消化的食物如豆类、芋艿、山芋等，避免腹胀压迫胸腔而加重呼吸困难。

1．哮喘急性发作时的饮食调养原则

（1）已知某些食物会引起过敏、诱发哮喘发作，应绝对禁忌接触和食用。也应避免食用一切“发物”。中医所说的“忌口”，就是平时所说的忌“发物”。“发物”一般是指食后能引起旧病复发，新病加重的食物。如水产品中的带鱼、黄鱼、蚶子、蛤蜊、鲤鱼、鲢鱼、螃蟹、虾等；畜产肉类中的猪头肉、鸡头、羊肉、狗肉、驴肉、马肉等；蔬菜中的韭菜、芹菜、笋、秋茄子等；调味品中的葱、蒜、椒、酒、甜酒酿等，都可算为“发物”。“发物”的范围很广，有时可将荤腥食物都看作为“发物”。因为过食荤腥，可以发病动风，炙厚味可助火生痰，引起脾为湿热所困，使哮喘等发作加重。所以忌食“发物”，有利于哮喘好转或痊愈。

（2）哮喘急性发作时，特别是哮喘持续状态时，宜进流质或半流质饮食，并尽量鼓励患者多饮水，以补充失水和有利于痰液的排出。

（3）饮食宜少量多餐，不可过饱，以免哮喘发作加重。

（4）调味宜清淡，避免过咸，绝对避免冷饮、冷食，否则，会刺激呼吸道产生咳嗽等症，对控制哮喘发作不利。

（5）不准闻烟味，不碰酒，不用产气及辛辣刺激性食物。

2．慢性哮喘反复发作期的饮食调养原则

（1）慢性哮喘反复发作期，中医辨证有寒、热、虚、实之分，饮食调养原则也有所不同。实喘者，饮食宜清淡，忌食滋腻厚味煎炸，以免助热生痰；虚喘者，饮食宜滋补，以增强体质，减少、减轻反复发作；寒喘者，宜食温热性食物；热喘者，宜食寒凉性食物。食物与中药一样，也有“四气”“五味”的属性。“四气”是指食物的寒、热、温、凉4种属性，其中凉与寒类同而次于寒，温与热类同而次于热。还有一类偏凉偏温不明显的食物，称为平性食物。食物的性味不同，功效作用有异，故在饮食调养中，为了获得预期的治疗效果，根据疾病的辨证属性选用食物是至关重要的。

（2）忌食已知能诱发哮喘发作的过敏性食物，也应尽量避免食用一切“发物”。

（3）宜进半流质或软饭饮食，多饮水，以利于浓痰的湿润与咳出。饮食应少量多餐，不宜过饱。

（4）呼吸道有炎时，饮食宜清淡，不宜过咸，否则，会因水钠潴留促使炎症加剧，并刺激呼吸道产生咳嗽、气促等症，使哮喘反复发作加剧。

（5）忌烟、酒、辛辣刺激性及产气食物，以避免刺激引起咳喘加重。

3．哮喘缓解期的饮食调养原则

（1）缓解期的饮食，应富含优质蛋白质、维生素A、维生素C等及糖类，以增强体质和抗病能力，并保证热能的供给。

（2）平时应严格禁忌已知能够引发哮喘的过敏性食物，尽量减少使用一切“发物”。

（3）宜多吃新鲜蔬菜和水果。蔬菜如萝卜、丝瓜、刀豆等，不仅能补充多种

煿维生素和无机盐，而且还具有祛风、下气、化痰的功效，对预防哮喘发作有利。为防蔬菜食物偏凉，烹调时可加入适量生姜。食用定量的梨、柑橘、枇杷、核桃仁、香蕉及芝麻、蜂蜜等物，有助于大便畅通、腹压下降，可防哮喘发作。

（4）有条件时，饮食仍宜少量多餐，不过甜、过咸、过冷、过热、过于肥腻。

（5）忌烟、酒及辛辣食品，以尽量减少对呼吸道的不良刺激。

支气管哮喘的预防

哮喘是一种顽固难愈的疾病，病程颇长，反复发作，根深蒂固，难以速除，常可并发肺炎、肺不张、支气管扩张、肺气肿，最终导致肺心病。由于病邪久留不去，哮喘屡愈屡发，使人体正气日耗，由实证渐向虚证转化，成为正虚邪恋或正虚邪实之证。如能控制其发作，平时注意养护，调养正气，并坚持服药，部分患者可望获得根治，特别是配合食疗，多能减少或减轻发作。

预防支气管哮喘的发作，应做到以下几方面：加强锻炼身体，提高抗病能力；注意气候变化，预防感冒发生；饮食清淡，避免食用过敏性食物；保持环境卫生，空气清新；戒除吸烟，避免接触污染的空气。特别是避免接触一切能致过敏的物质，保持心情愉快。

1．气候多变时如何防范哮喘复发　哮喘可以说是由下列3种状况合并而产生的临床症候群，一个是呼吸道阻塞，这个症状可以借由药物的治疗或自动恢复正常；第二个是呼吸道内对内源性或外源性的刺激，产生过度敏感反应；三是支气管黏膜炎性反应。

当肺部组织暴露在抗原下，局部的发炎细胞起而对抗并分泌出介质，产生对肺部的伤害，这些介质再吸引身体其他部位的发炎细胞到达肺部，重复产生发炎反应，一但受到另一次刺激就会产生哮喘症状，而这些刺激物包括运动或吸入冷空气、上呼吸道感染、污染的空气、情绪、阿司匹林、尘埃、动物毛屑、花粉等过敏源。

2/3的哮喘儿童，父母之中会有一个有过敏现象，例如过敏性鼻炎、荨麻疹、异位性皮肤炎等；至于为何近来哮喘病患有越来越增加的趋势，主要是由于空气品质不佳、生活步调变迁、生活空间品质差、摆饰多、饮食习惯西化等所造成。

近年来哮喘治疗药物包括茶碱、副交感神经拮抗药、类固醇、β2型气管扩张药、肥大细胞膜安定药、白三烯等。由于哮喘是种发炎反应，为抑制发炎，类固醇尤其是吸入型类固醇使用，不仅可以有效减低哮喘急性发作的次数，又没有全身性类固醇不良反应；最近则是由于分子生物学的进步，其他改变身体发炎反应的治疗正在发展中。

至于哮喘的预防方法包括环境运动、饮食、衣物及其他各方面。在环境方面，控制温度、湿度、避免铺设毛毯、地毯，家中尽量摆设简单，床单、枕头罩应每星期清洗1次；运动方面，适度的热身运动或在运动前10～15分钟先用吸入性气管扩张药，都可以避免哮喘发作；饮食方面，忌冰品、人工添加物（如亚硝酸盐）等；衣物方面少用绒布，最好以尼龙布料为主，尽量不要将衣物放入衣柜中。其他方面如在流行感冒季节避免出入公共场所，注意保暖等，都能让哮喘不会发作。

为了能良好监控患者状况，尖峰流速计的适用能给患者的情况给予较客观的评估，以免延误病情；他强调，气喘的治疗为医生、患者、家属间的团队治疗，所以每位气喘病患都应该与医生充分配合，以达到最少症状、早少急性发作、早最少药物不良反应、无运动的限制等。

2．哮喘患者的一级预防　在哮喘患者的一级预防中，要控制环境，消除患者周围的诱发因素。环境污染是导致哮喘发病率升高的重要因素。

哮喘病的发作多有诱发因素。常见的诱因有：尘螨、花粉、动物的皮毛、香烟烟雾、蟑螂、强烈的气味、天气变化、感冒、剧烈运动和劳累等。应确定和避免诱发因素，采取相应的控制措施，使哮喘患者少发病、病情少反复，从而收到事半功倍的效果。要留心那些与自己哮喘发病的直接诱发因素，并采取相应的针对性防范措施。对于一些难以避免的变应原如花粉，应考虑采取脱敏疗法进行治疗。

呼吸道的感染，尤其是病毒感染已经成为婴幼儿哮喘的首要诱因，据统计占70%～90%，应设法避免感冒。至于运动诱发哮喘则不能简单地不让患儿参加运动会及上体育课等，易使患儿不合群、产生自卑感等，不利于他们心理上、精神上、体能上的健康发育和发展。哮喘病儿应在医生的指导下参加运动锻炼。

3．哮喘的二级预防　在哮喘病的二级预防主要是指要早期诊断。只有早期诊断，才能早期防治。

过去多认为哮喘病引起的是可逆性的气道梗阻，当梗阻因素去除，气道又能恢复正常。但随着研究的深入，发现哮喘病的本质是气道的慢性过敏性炎，炎症导致气道高反应性，炎症导致气道黏膜及黏膜下的水肿，上皮细胞的脱落；黏液腺过度分泌；支气管平滑肌痉挛以及血管的扩张、渗出。

哮喘反复发作后，有发生气道不可逆改变的可能。因此，应尽早发现和诊断哮喘，控制哮喘，特别是控制儿童期哮喘，使之不发展为成年哮喘，进而成为肺气肿、肺心病等。

4．哮喘的三级预防　在哮喘三级预防中主要是指要积极治疗发作症状，防止病情的持续发展或恶化。

哮喘病的常见症状：咳嗽、喘息、胸闷、肺部听到哮鸣音。当严重发作时，出现呼吸困难、气促、呼气性喘息、吸气时鼻翼张开（尤其幼儿）、说话断续、不成句、激惹、躁动（尤其幼儿）、耸肩、驼背或端坐呼吸（年长者多见）。

肺部喘鸣音是诊断哮喘的重要条件，但并不是必要条件。有的患者哮喘表现为刺激性干咳。肺部听诊往往听不到喘鸣音。这是因为喘鸣音是气流通过呼气时更加狭窄的管腔而发出的声音。但如果管腔极度狭窄，气流几乎不能通过，也就不能产生喘鸣音。如果不能识别，可能导致误诊误治。因此，识别哮喘的发作和严重发作，对哮喘患者及其家属和医务人员都尤为重要。

由于气道变态反应性炎是哮喘发病的主要因素，其危害性远大于气道平滑肌痉挛，应采用以抗变态反应症作第一线治疗，而支气管扩张药仅用于缓解症状的治疗方案。

要早期消除支气管的炎症，关键及主要的措施是使用激素吸入疗法，通过吸入，药物可到达气道黏膜的靶细胞，减少了口服和静脉较大剂量的药物引起全身分布而造成的不良反应。吸入疗法具有快速、高效、不良反应少、使用方便等优点，且适用于不同类型的哮喘，成为哮喘防治的主要方式。但吸入疗法的推广尚需对医生、病儿及其家长做大量的教育工作。