支气管哮喘喘息的原因

支气管哮喘简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作和加重，多数病人可自行缓解或治疗后缓解。但是如果支气管哮喘延误诊治，随着病程的延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。因此，合理的防治对预防COPD至关重要。

一般认为儿童患病率高于青壮年，老年人群的患病率有增高的趋势。成人男女患病率大致相同，发达国家高于发展中国家，城市高于农村。约40%的患者有家族史。

（一）儿童哮喘的发病因素

1．遗传因素　哮喘是一种有明显家庭聚集倾向的多基因遗传性疾病，在与哮喘患者有血缘关系的各级亲属中，患有包括支气管哮喘在内的特应性疾病的患病概率增高。国内金永堂等在进行哮喘遗传流行病学研究时，对641个核心家系完整资料分析的结果表明，父母患哮喘是其子女患哮喘的重要因素，患哮喘的危险性比父母均不患哮喘家系的子女增加4～8倍，父母对子女患哮喘危险性的影响呈现显著的线性趋势。近年来进一步的研究数据显示，在父母双方均无特应性疾病时，其子女罹患特应性疾病的几率为0%～20%；父母任何一方有特应性疾病时其子女的患病概率可升至30%～50%；父母双方均有特应性疾病时，患病的概率可高达60%～100%。

2．免疫因素　目前，普遍认为哮喘是一种气道慢性变应性炎症，有多种炎症细胞、炎性介质和细胞因子参与其炎性过程。如肥大细胞和嗜酸性粒细胞等，随着免疫学及分子生物学的进展，越来越多的证据表明，免疫功能紊乱在哮喘发病机制中起着重要作用。

3．环境因素

（1）室内环境：随着现代化居室的相对封闭，空调的使用，导致室内通气不良，室内装修把居室变成了尘螨孽生地和其他变应原的聚集地，儿童户外活动的减少，使得儿童暴露于高浓度变应原的室内环境中的时间增多。Derkke等研究显示，屋尘螨及其代谢产物是造成气道高反应性（AHR）和引发哮喘的最重要的危险因子。儿童接触屋尘螨密度越高越容易发生哮喘，且屋尘螨致敏的严重性与接触水平相关。此外，家庭成员吸烟所致的被动吸烟也被认为是导致儿童哮喘的主要危险因素。近年来家庭豢养猫、狗、鸟等宠物增多，这些宠物的分泌物、皮屑和脱毛均可成为诱发哮喘的因素。

（2）室外环境因素：主要与大气污染、气候变化及室外变应原的吸入有关。哮喘好发于秋季和冬春季节，这时气候多变，温差大，空气较寒冷，吸入冷空气刺激气道，因季节交替时，儿童穿衣服不适宜，加上这时又为感冒流行季节，因此容易引起呼吸道感染，从而诱发哮喘。此外，秋季环境中尘螨等抗原数量较高，对于某些过敏体质的婴儿如果出生在此季节，则易被螨类抗原致敏而易患哮喘病。

4．儿童自身的因素

（1）呼吸道感染：3岁以内反复呼吸道感染是哮喘常见的诱发因素，主要是病毒感染所致的毛细支气管炎，支原体和衣原体感染与哮喘发作的相关性研究也日益为人们所重视。国外的一项流行病学调查结果显示，80%的学龄儿童的哮喘急性发作以及40%的成人哮喘急性发作与病毒性上呼吸道感染有关。J Bont L．H等报道：通过病毒的分离鉴定和病毒抗体的血清学鉴定，表明10岁以下的儿童哮喘发作与呼吸道病毒感染的相关性较成人更为明显，尤其5岁以下的小儿呼吸道病毒感染是哮喘发作的主要病因。在2000年全国儿童哮喘流行病学调查中发现呼吸道感染是主要的发病诱因，占94．6%。诱发哮喘的病毒在婴幼儿时期主要是呼吸道合胞病毒和副流感病毒。

（2）出生史和喂养史：早产、低出生体重儿哮喘的发病几率增高，尤其见于曾有过机械通气的早产儿。早产儿由于肺发育不足及肺功能低下，更易患呼吸道疾病，而且使用机械通气的机会增多，机械通气会损伤气道，进而导致哮喘。母乳喂养对儿童哮喘具有重要的保护作用，母乳中含有丰富的分泌型免疫球蛋白A、黏膜生长因子、蛋白分解酶等成分可减少呼吸道感染，抵御外界抗原，而牛乳中含有异体蛋白，能增加其发生过敏反应的机会，使儿童哮喘的危险性增加。

（3）其他因素：如患儿的特异性体质、行为社会适应能力及心理因素、家庭教育方式、社会经济状况等均与儿童哮喘的发病和加重密切相关。此外，有研究表明患有胃食管反流等疾病也可以诱发或加剧哮喘的发生。

5．缓解期治疗的依从性因素　现代医学观点认为，缓解期治疗应是支气管哮喘治疗的核心部分，其主要措施就是实施抗炎治疗，旨在消除气道炎症而达到预防哮喘发作甚至完全缓解的目的。但是据国外资料报道，目前哮喘患者用药依从性水平多为40%～50%。陈铭华等的调查结果显示：哮喘患儿急性发作期用药依从性为71%，缓解期为19．2%～50．%。从而导致哮喘反复发作，“久治”难愈。

（二）儿童喘息的特点

1．5岁以下儿童喘息的临床表型和自然病程　喘息在学龄前儿童是非常常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也会发生反复喘息。可将5岁以下儿童喘息分成3种临床表型：

（1）早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。

（2）早期起病的持续性喘息（指3岁前起病）：患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应症表现，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续到学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状。小于2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关，2岁以上的儿童，往往与鼻病毒等其他病毒感染有关。

（3）迟发性喘息/哮喘：这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续到成人期，气道有典型的哮喘病理特征。

但是应该注意，第1、2种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能作出鉴别。儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，因此不宜在对患者进行初始治疗时即进行如此分类。

2．5岁以下儿童喘息的评估80%以上的哮喘起始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学龄前期，因此从喘息的学龄前儿童中把可能发展为持续性哮喘的患儿识别出来进行有效早期干预是必要的。但是目前尚无特异性的检测方法和指标，可用于对学龄前喘息儿童作出哮喘的确定诊断。喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：①多于每个月1次的频繁发作性喘息；②活动诱发的咳嗽或喘息；③非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；④喘息症状持续到3岁以后。

一些婴幼儿发病的最初症状是反复或持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，经常被误诊为支气管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染），因此不合理地应用抗生素或镇咳药物治疗无效，此时给予抗哮喘药物治疗是有效的，具有以上特点的婴幼儿可以考虑延用“婴幼儿哮喘”的诊断名称。如果患儿的“感冒”反复地发展到下呼吸道，持续10d以上使用抗哮喘药物治疗后才好转，则应考虑哮喘。

（三）儿童哮喘的预防保健

1．普及哮喘知识　建立医生与患者及家属间的伙伴关系：以医院专科门诊为基础，建立哮喘之家、哮喘俱乐部、哮喘联谊会等组织，与患者及家属建立伙伴关系，让哮喘患儿及其亲属对哮喘防治有一个正确、全面的认识和良好的依从性，坚持治疗，有问题及时沟通。

2．确定并减少与危险因素接触　许多危险因素可引起哮喘急性加重，被称为“触发因素”，包括变应原、病毒感染、污染物、烟草烟雾及药物等。通过临床变应原测定及家长的日常生活观察寻找变应原，尽可能避免或减少接触危险因素，以预防哮喘发病和症状加重。减少患者对危险因素的接触，可改善哮喘控制并减少治疗药物需求量。

3．建立哮喘专科病历　建立哮喘患者档案、制定长期防治计划，定期（1～3个月）随访。随访内容包括检查哮喘日记，检查吸药技术是否正确，监测肺功能。评估哮喘控制情况，维持用药情况，指导治疗。

4．评估、治疗和监测哮喘　通过评估、治疗和监测来达到并维持哮喘控制。大多数患者通过医患共同制定的药物干预策略，能够达到这一目标。患者的初始治疗以患者哮喘的严重度为依据，治疗方案的调整以患者的哮喘控制水平为依据，包括准确评估哮喘控制、持续治疗以达到哮喘控制，以及定期监测哮喘控制这样一个持续循环过程。

哮喘控制评估的客观手段是肺功能及呼气峰流速的测定。有条件可以每3个月作1次肺功能测定，5岁以上的患者有条件可以每天坚持测呼气峰流速，并记录在哮喘日记中。一些经过临床验证的哮喘控制评估工具，如儿童哮喘控制测试和哮喘控制问卷可用于评估哮喘控制水平。作为肺功能的补充，既适用于医师、也适用于患者自我评估哮喘控制，患者可以在就诊前或就诊期间完成哮喘控制水平的自我评估。这些问卷是有效的儿童哮喘控制评估方法，并可增进医患双向交流，提供连续评估的客观指标，有利于长期监测。

在哮喘长期管理治疗过程中，尽可能采用客观的评估哮喘控制的方法，连续监测，提供可重复的评估指标，从而调整治疗方案，确定维持哮喘控制所需的最低治疗级别，维持哮喘控制，降低医疗成本。

5．增加缓解期治疗的依从性　造成哮喘患儿用药依从性差有5方面原因：①症状缓解后自行停药；②疑虑副作用；③认为无效；④药物副作用；⑤其他（不在乎、忘记）。但主要还是疑虑长期吸入激素可能产生副作用和对吸入治疗缺乏信心，长期连续用药难以坚持；还有一部分患儿虽然能坚持吸入用药，但由于喷吸技巧存在问题，近似于无效吸入。在防治过程中应正确评估患者，分析患者停止治疗的原因并有针对性地进行宣教，使患儿及家属理解规范化治疗的重要性及配合方法，提高治疗疗效。

6．用药指导　在宣教过程中应耐心解释各种药物的使用方法及注意事项，让患儿及家长均能正确使用各种药物。家长要负责检查和督促年长儿的吸入治疗，以保证剂量和疗效。同时，应根据患者的年龄和行为能力来选择不同的吸入装置和剂型。①4岁以下：采用有活瓣的带面罩的储雾罐吸入压力定量气雾剂，或用气流量≥6L/min的氧气或压缩空气（空气压缩泵）作动力，通过雾化器吸入溶液，不宜用超声雾化。②4～6岁：除应用雾化溶液吸入外，可采用有活瓣的储雾罐辅助吸入压力定量气雾剂，部分患儿可用干粉吸入器。③6岁以上：可应用涡流式吸入器、准纳器及旋转式吸入器吸入干粉剂。有的患儿虽然已能使用压力定量气雾剂，但常常有技术错误，应用压力定量气雾剂时指导正确的吸入方法十分重要；也可用有活瓣的储雾罐吸入压力定量气雾剂。

7．心理干预　随着医学模式的转变，目前已越来越关注哮喘患儿的心理行为。哮喘儿童与正常儿童在心理方面存在明显差异，哮喘儿童往往存在焦虑、抑郁、自卑、过分依赖等心理行为，从而提示药物治疗不应是单独唯一的途径，应加强对哮喘儿童心理行为干预，如果没有适当的心理治疗，在哮喘患儿的成长过程中，将会出现继发情感障碍问题，这又会导致哮喘加重。对于年长患儿，应使其懂得哮喘是可以控制的疾病，发作时胸闷不适是短暂的，其不良情绪可诱发和加重哮喘发作应增强战胜疾病的信心，培养乐观、开朗的性格，减轻哮喘发作。同时，要经常与家长沟通，指导家庭成员进行正确的教育方式。父母对患儿采取民主态度，建立融洽的家庭环境和有力的支持氛围，鼓励患儿树立战胜疾病的信心。应避免对患儿过分溺爱和保护。母亲对患儿过分溺爱，尤其在发病时，易使病态模式强化而巩固。当患儿某些需要得不到满足或某些情绪刺激，哮喘就成为身体语言，作为情绪的一种形式发泄出来，哮喘患儿只要离开母亲哮喘症状几乎都有所好转。此外，还应该评估家长存在的心理问题，如怀疑和不信任、激素恐惧、焦虑、轻视、缺乏耐心等，应有针对性地全面地进行教育，才能作到有效地防治儿童哮喘。