支气管哮喘发作时典型的表现

本节热门考点

1.病理特点：气道慢性炎症（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞参与）。

2.临床表现：①气道受阻（发作性、可逆性的呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽；严重时端坐呼吸、咳白色泡沫痰；支气管扩张药可缓解）；②气道高反应性（过敏原、冷空气、油烟、香水等可以诱发哮喘发作）。体征：广泛的哮鸣音、呼气延长。

3.辅助检查：①肺功能：FEV1降低、FVC降低、FEV1/FVC降低、PEF降低；舒张试验；激发试验。②血气分析：早期PaO2降低、PaCO2降低；PaO2降低、PaCO2提高是病情严重的标志。

4.诊断：反复发作性咳嗽、气短病史；多与接触刺激因素相关，哮鸣音、呼气延长，自行缓解或治疗后缓解；3个阳性之一：支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF日变异率＞20%。

5.鉴别诊断：①心源性哮喘；②慢性支气管炎；③肺癌。

6.治疗：哮喘急性发作：①抗炎（激素）；②支气管扩张（β2受体激动药＋抗胆碱药物雾化吸入）；③吸氧、补液。慢性持续的治疗：适量、早期、联合、终身。药物：β2受体激动药、抗胆碱药物、茶碱、激素、色甘酸钠、白三烯受体拮抗药。

一、概念

支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

二、病因和发病机制

1.病因　哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。

2.发病机制

（1）免疫学机制：免疫系统在功能上分为体液（抗体）介导的和细胞介导的免疫，均参与哮喘的发病。

（2）气道炎症：气道慢性炎症被认为是哮喘的本质。

（3）气道高反应性：表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘发生发展的另一个重要因素。

（4）神经机制：支气管哮喘与β-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在α-肾上腺素能神经的反应性增加。

三、临床表现

1.症状　为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。有时咳嗽可为唯一的症状（咳嗽变异型哮喘）。哮喘症状可在数分钟内发作，在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。有些青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难（运动性哮喘）。

2.体征　发作时胸部呈过度充气状态，但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现，即称为寂静胸。严重哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。非发作期体检可无异常。

四、辅助检查

1.呼吸功能检查

（1）通气功能检测：在哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降，第l秒用力呼气容积（FEV1）、第l秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）、最大呼气中期流速（MMEF）及呼气峰值流速（PEF）均减少。

（2）支气管激发试验：用以测定气道反应性。激发试验只适用于FEV1，在正常预计值的70%以上的患者。在设定的激发剂量范围内，如FEV1下降≥20%，可诊断为激发试验阳性。临床上一般较少应用支气管激发试验，在无急救或者抢救措施不力的时候切勿使用支气管激发试验，以免引起危险。

（3）支气管舒张试验：用以测定气道气流受限的可逆性。如FEV1较用药前增加＞15%，且其绝对值增加＞200ml，可诊断为舒张试验阳性。

（4）PEF（最大呼气量）及其变异率测定：PEF可反映气道通气功能的变化。常于夜间或凌晨发作或加重，使其通气功能下降。若昼夜（或凌晨与下午）PEF变异率≥20%，则符合气道气流受限可逆性改变的特点。

2.动脉血气分析　见表11-3。

表11-3　支气管哮喘动脉血气分析

五、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1.诊断标准

（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理及化学刺激和病毒性上呼吸道感染等有关。

（2）发作的时候在双肺可闻及散在的或者弥漫性的以呼气相为主的哮鸣音，其中呼气相延长。

（3）上述症状可以治疗缓解或者自行缓解。

（4）除外其他疾病引起的喘息、气急、咳嗽及胸闷等。

（5）临床表现不典型者（如无明显症状或体征）有下列三项中至少一项阳性：①支气管激发试验或者运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20%。

符合（1）至（4）条或者（4）、（5）条者，可以诊断为支气管哮喘。

2.支气管哮喘的分期与控制水平分级　支气管哮喘可分为急性发作期、非急性发作期。

（1）急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或症状加重，常有呼吸困难，

以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。

（2）非急性发作期（亦称慢性持续期）：许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等），肺通气功能下降。过去曾以患者白天、夜间哮喘发作的频度和肺功能测定指标为依据，将非急性发作期的哮喘病情严重程度分为间歇性、轻度持续、中度持续和重度持续4级，目前则认为长期评估哮喘的控制水平是更为可靠和有用的严重性评估方法，对哮喘的评估和治疗的指导意义更大。哮喘控制水平分为控制、部分控制和未控制3个等级。

（二）鉴别诊断

心源性哮喘：若一时难以鉴别，可吸入氨茶碱。在未确诊前忌用肾上腺素或吗啡，以免造成生命危险。

六、治疗与管理

目前尚无特效的治疗方法，多主张长期规范的治疗可使哮喘症状得到控制，减少复发及至不发作，预防方面重点在于哮喘患者的教育与管理，以求提高疗效，减少复发。

治疗哮喘的药物主要分为两类。

1.缓解哮喘发作　此类药的主要作用为舒张支气管，故也称支气管舒张药。

（1）β肾上腺素受体激动药（简称β2受体激动药）：β受体激动药主要通过作用于呼吸道的β受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离Ca2+减少，从而松弛支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作症状的首选药物。常用的短效β2受体激动药有沙丁胺醇、特布他林。

（2）抗胆碱药：吸入抗胆碱药如（异丙托溴胺），为胆碱能受体（M受体）拮抗药，可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并有减少痰液分泌的作用。与β2受体激动药联合吸入有协同作用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。

（3）茶碱类：茶碱类除能抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度外，还能拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强气道纤毛清除功能和抗炎作用，是目前治疗哮喘的有效药物。

茶碱的主要不良反应为胃肠道症状（恶心、呕吐）、心血管症状（心动过速、心律失常、血压下降）及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。最好在用药中监测血浆茶碱浓度，其安全有效浓度为6～15μg/ml。

2.控制哮喘发作　此类药物主要治疗哮喘的气道炎症，亦称抗炎药。

（1）糖皮质激素：糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞β2受体的反应性。

（2）LT调节剂：通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用，同时也具有舒张支气管平滑肌的作用，如扎鲁司特。

（3）色甘酸钠：是非糖皮质激素抗炎药物。可部分抑制IgE介导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用，能预防变应原引起速发和迟发反应，以及运动和过度通气引起的气道收缩。

3.急性发作期的治疗

（1）轻度：每日定时吸入糖皮质激素。出现症状时吸入短效β2受体激动药，可间断吸入。效果不佳时可加用口服β2受体激动药控释片或小量茶碱控释片，或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入。

（2）中度：吸入剂量一般为每日500～1000μg BDP；规则吸入β受体激动药或联合抗胆碱药吸入或口服长效β2受体激动药。亦可加用口服LT拮抗剂，若不能缓解，可持续雾化吸入β2受体激动药（或联合用抗胆碱药吸入），或口服糖皮质激素，必要时可用氨茶碱静脉注射。

（3）重度至危重度：静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松、甲泼尼龙或地塞米松。给予氧疗，如病情恶化缺氧不能纠正时，进行无创或有创机械通气。