国外医疗保险制度一瞥

在市场经济发展相对成熟的一些发达国家，他们都根据各自的国情国力，建立了医疗保险制度。医疗保险制度的建立，对促进各国的社会稳定，保障公民的基本医疗需求起到了一定的作用。国外医疗保险制度的成就与不足，值得我们认真学习借鉴。

美国的医疗保险制度由医疗保险及补充性的医疗保险两个部分组成。医疗保险适用于65岁以上的高龄者，以及具有一定资格的铁路退职人员。除此以外，不到65岁的残疾者在附加一定条件下也可以享受此保险。凡适用于医疗保险的人员，均可以享受面向医院患者的医疗服务、出院后的疗养服务以及出院后的家庭服务等。不过，在不同的情况下，自己必须负担一定比例的费用。而在加入医疗保险的情况下，65岁以上的高龄者则不必负担保险金，其费用出自社会保险的保险金。

补充性医疗保险无年龄限制，可随意加入，费用由加入者和联邦政府按比例共同负担。加入者无论就诊与否，每年均要交纳60美元。加入者从一年接受的医疗保险的总费用中，减去自己负担的60美元，余下费用的80%由保险部门返还给个人。

国民保健费用急剧增加是美国医疗保险及补充性医疗保险面临的难题。为解决这一问题，联邦政府设立了“专门基准审查机构”和“保健维持机构”。前者负责审查病人是否需住院治疗，住院期间治疗及医疗服务的内容是否合理。后者负责实施、监督医师与患者组织之间按年度缔结的有关开支定额的协议，以防止过度医疗服务的发生。在保健维持机构正常工作的情况下，医疗费的增加由该组织负担，所以，实际上发挥了促进病人早期预防、早期发现、早期治疗。

韩国的医疗保险分为地区医疗保险和单位医疗保险。地区医疗保险加入对象主要是农民、渔民及城市个体户。1977年，韩国规定职工在500以上的企业必须加入企业医疗保险。1979年，韩国又成立了公务员医疗保险和教师医疗保险。这三种医疗保险统称为单位医疗保险。

单位医疗保险在过去的20多年间从来没有出现过赤字，其主要原因是工薪阶层的收入是稳定、公开的，保险公司能够公正地征收保险费用。同时，企业采取从工资中直接扣除保险费的做法，保证了保险费100%的征收。但地区医疗保险却因为农、渔民和个体户的收入不稳定，保险费征收缺口大，而经常出现财政困难。近年来，为响应全民加入医疗保险、提高医疗水平的呼声，政府不断将一些高级医疗手段纳入医疗保险范围，享受医疗保险的天数也从180天逐步扩大到360天，更使地区医疗保险财政捉襟见肘。

1997年，金大中在竞选总统时把“医疗保险统合”作为其100项国策之一。并在当选总统后，在国会通过了“国民健康保险法”“国民医疗保险管理公团”，实行两种医疗保险制度的统合，目的是解决地区医疗保险财政的困难。但事与愿违，“国民医疗保险管理公团”成立后，由于管理松懈，责任意识下降，大锅饭意识抬头，保险费征收率迅速下降，国民交付的保险费却大幅攀升。

金大中试图解决地区医疗财政困难的另一举措是医药分离。金大中上台后，曾积极推行医药分离政策，但由于减少医生的收入，遭到了医药界的强烈抵制，政府不得不连续5次提高门诊费，方才勉强获得了医药界的支持。

按照韩国的现行规定，医药费的一半由医疗保险负担，另一半由个人负担。在实行医药分离后，出现了一些医生和药剂师漫天要价，故意增加就诊次数，随意开高价药品或服药天数等现象，加重了患者的负担，也增加了医疗保险的负担。也难怪韩国有媒体评论说医药分离“使国民口袋里的钱跑到了医生和药剂师的口袋里”，并且成为医疗保险财政赤字的重要原因。

法国的医疗保险制度是国家庞大的社会保险体系中的一个组成部分。医疗保险与养老保险、家庭补贴保险同属普通保险，分别由三个独立的保险金库负责运作，同时还有一个总的管理机构负责征收这三类社会保险税金。三类保险总金额约为全国工资总额的36.5%，其中医疗保险占工资总额的19.6%。

法国人享受的医疗保险分两部分。一部分是按比例报销医疗费用，另一部分是因病或妇女休产假等而使工资遭受损失时享受的补贴。可报销医疗费者包括投保人及其无职业的配偶和子女。领取失业保险救济金和退休保险金的人也可享受同等医疗保险待遇。

医疗费用分几个部分按不同比例报销：诊治费用报销70%，一般费用报销65%，营养药品报销35%，身患癌症、艾滋病、心血管疾病的人以及因公受伤者则100%报销医疗费用。

法国医疗保险制度的特点有：一是一般药品与营养药品有严格的界限，药品包装上分别以白色和蓝色相区别。二是投保人有选择医院和医生的自由权。患者可以到公立医院或私人诊所就诊，可以在任何一家正式注册的药店购药，然后凭医院或者药店的正式发票在所在地区的医疗保险机构报销。三是医疗费用的标准由全国医生行业协会代表在政府的参与下协商制定。享受医疗保险的患者住院治疗时，住院费均由本人支付，但享受目前定为每天55法郎的补贴。

除此之外，法国的医疗保险还对以下几种情况进行补贴：

因病休假工资损失补贴。补贴比例原则上是原工资的50%，但规定了最高限额，即每月的补贴最多不得超过1.3万法郎。妇女怀孕和生育期间的补贴为原工资的84%，最多限额也是每月1.3万法郎。这种工作损失补贴最多发放三年，三年后如果患者继续丧失工作能力则按残疾情况另行处理。

对于因工伤事故（包括上下班交通事故）而停止工作的人可以按天数领取补贴，前28天的补贴为原工资的60%，28天后仍不能恢复工作的则从第29天起享受原工资的80%的补贴。对于因病伤残者，医保机构依据伤残情况给予原工资30%到50%的补贴。确因工伤或职业病丧失工作能力的人，根据伤残程度和原工资标准，按比例给予一次性补贴和终身按季度发放伤残补贴。

参加医疗保险者死之后，其家属可领取一笔相当于死者生前3个月工资的抚恤金。

瑞典的医疗保障制度由人们生病后接受医疗服务的保障和生病丧失工作能力时所获得的生活保障两个部分组成。前一种保障由各地方政府负责提供，所有居民无论有无收入，都可享受到近似于免费的同等医疗服务。后一种保障则纳入国家社会福利系统，由中央政府负责提供，凡稍有收入者均可在患病期间按一定比例从国家社会保险部门领取到病休补贴。相应的，地方政府的医疗保障资金由征收个人收入的10%的医疗税提供，中央政府用于病休生活保障的资金由中央政府支付，此项费用约占中央政府全年财政支出的八分之一。

在交纳了医疗税之后，人们到医院看病只需交纳100克朗到140克朗的门诊费。化验费及医院内所使用的药费均为免费。一个人一年内累计门诊费超过900克朗，再看病就不用交门诊费。儿童和20岁以下的年轻人看病则无需交纳门诊费。住院病人只需交纳80克朗的住院费，退休者只为75克朗。住院费只用于病人住院时的饮食，而包括开刀等外科手术在内的各种治疗则完全免费。

瑞典人看病时交纳的药费相对于门诊费略高些。根据从1999年开始实施的新规定，一个病人12个月内根据医生处方购买药品的费用不超出900克朗，全部由个人承担；药费超出900克朗不足1800克朗享受50%到90%比例不等的药费补贴；12个月个人支付的药费超出1800克朗，超出部分全部由国家承担。为照顾多子女家庭，一个家庭儿童不论多少，在享受药费补贴时都按一个人来计算。瑞典的医院和药店完全分离，所有医院均不设药店。药店均由国家垄断经营。瑞典目前的月人均工资是14000克朗（约10.25克朗合1美元），因此，一年至多900克朗的门诊费及1800克朗的药费对瑞典人来说简直是微不足道。

在瑞典，每一个雇主都必须为其雇员向国家交纳相当于雇员工资32.82%的社会保险费。另外，瑞典政府还规定，全国所有年收入在8700克朗以上的人因病无法工作后，都可以从国家领取相当于原工资80%的病休补贴，一年的病休补贴最高限额为27.45万克朗；瑞典所有在职职工，从病休后的第二天起可以领取相当于工资收入80%的病休补贴，每天的病休补贴最高限额为598克朗，前两周由雇主支付，以后由国家支付。

近几年，由于瑞典经济的不景气及加入欧盟后不利因素的影响，瑞典政府开始对医疗保障制度进行一系列的改革，主要措施有：一、扩大门诊范围，减少住院病人，从而降低医疗保险支出；二、改固定拨款为按就诊病人人数拨款，节约资金；三、逐步对各地方政府拥有的医院实行股份化改造，明确责任；四、鼓励各医院间及私人医院参与竞争；五、成立专门采办机构，加强对医疗设备及药品的质量与价格的监督管理。

芬兰的医疗保险制度是建立在个人、单位和社会共同负责的运行机制上。资金来源分为两大部分：个人交纳的占工资1.5%的部分和雇主为就业人员交纳的占工资的1.6%部分，直接划拨到kela卡上，用于支付各种补贴，国家和地方预算拨款用于维持公共医疗卫生机构。

芬兰的医疗保险制度与公民的养老金制度、失业救济金制度、住房补贴制度等构成了基本的社会保障体系。芬兰医疗保险的具体业务受议会和政府卫生部门双重领导的“公民养老金所”负责，实行社会化管理。芬兰每个公民从一出生就自动获得标志享受社会基本福利的kela卡，一直伴随到人生的终点。芬兰公民的基本医疗保险制度主要包括以下方面：

——病假工资。芬兰法律规定，年龄在16岁至64岁的工薪者和业主，医院诊断因病不能工作均可享受原工资70%、60%和50%的补贴，年薪收入愈低，病假工资补贴愈高。两年内累计病假超过300个工作日，病假工资由kela卡支付；一年内累计不超过3个月病假，享受全额工资，kela卡支付病假工资部分，其余部分由用人方承担。

——药费补贴。药费补贴分为三类：1.基本补贴，主要是用于感冒、发烧等常见疾病治疗的药费。药费由个人承担50马克/次，超出部分本人和kela卡各负担一半。2.用于慢性疾病治疗的补贴，如治疗高血压、心脏病、风湿病等疾病的药品，自付25马克/次，超出部分个人与kela卡按25%和75%分摊负担。3.治疗疑难及恶性病药费特殊补贴，如各种癌症、糖尿病、神经病等疾病的治疗药费，患者承担25马克/次，其余部分由kela卡负担。各类病人每年医疗费累计超过3282马克（相当于芬兰人均月工资三分之一），超出部分全部由kela卡负担。

——门诊治疗和检查费补贴。按规定，公民有病应先就近到责任保健重心就诊，挂号费每次统一为60马克，每年超过两次就不用再交挂号费。如需进一步检查，由保健站医生开出转院单到公立医院治疗，除收取每次120马克和每天125马克食宿费，其他检查及拍片费用由kela卡支付。

——护理补贴。经医生诊断，患者或16岁以下子女病情需要护理，kela卡支付给患者配偶或父母每人每天不超过300马克的护理补贴。

——交通费、住宿费补贴。患者上医院看病单程交通费每次45马克以内自己负担，超出部分由kela卡负担。全年就诊交通费累计超过900马克，超出部分由kela卡负担。患者到外地看病，由于种种原因当天不能返回，经医院同意投宿旅馆，kela卡给予每天最多120马克的住宿补贴。因病情确需要家属陪同看病或住宿，陪同人员享受同等交通费或住宿费补贴。

——特殊补贴。根据有关法律，传染病病人病假工资由kela卡负担，其享受病假工资时间不受限制。捐献器官或其他组织人员工资由kela卡负担。

英国医疗保障服务的对象是全体国民，国民在接受医疗服务时不需要任何附加条件。国家提供包括预防、诊断、治疗等方面的服务，其费用全部由财政税收负担。国民保健实行国家、地方、地区三级服务体系。地区保健局负责实际的保健服务。医疗服务一般以家庭医生、医院、病后疗养的形式提供。一般家庭医生负责初步的诊治。每一个人口在20万左右的地区设置一个综合性的医院，负责收治一般家庭医生认为有必要进行专门治疗或住院治疗的病人，同时还必须负责向医院提供病后调养服务，进行随行护理、提供恢复性疗养条件等。

德国的医疗保障采取的是社会保险方式。由社会上相同的组织结成保险集团，由各保险集团征收保险金，以供医疗服务所需并提供医疗服务。保险制度的框架由国家制定，而具体事务则由保险集团运营。在这种社会保障方式下，保险集团根据实际发生的医疗服务，向医疗机构支付报酬。

（原载于《党风建设》2002年第1期）