战后年日本老年医疗护理制度的特点

随着老龄化的不断加快，为了迎接超老龄化社会的到来，日本在老年医疗护理制度方面，不断建立和修订已有的法律，颁布新的法律，取得了显著成果。日本老年医疗护理制度作为日本老年福利制度的一部分，在其发展过程正是日本政府积累经验的过程，有以下几方面的特点。

“二战”后，日本政府在经济发展困难，老龄化率出现突破性变化时，根据老年人的需求和政府财政压力之下不断出台了有关老年医疗护理制度的政策。

日本之所以进行老年医疗改革，建立护理保险制度是因为日本社会保障制度的基础发生了变化。20世纪50年代后期至70年代初期是日本社会保障发展最迅速、成果最明显的时期，这与日本经济的高速增长有着密切的关系。经济的高速增长带来了国民经济总体规模的扩大，从而保证了社会保障制度扩充所需要的财源。但是70年代初“石油危机”爆发之后，日本经济进入低增长期，财政收入恶化；90年代“泡沫经济”的崩溃，使日本进一步陷入“二战”后不曾有过的经济低迷，财政出现了巨额赤字。财源不足是日本老年医疗护理制度面临的最大的挑战。

从人口方面看，“二战”后，随着生活水平和医疗技术不断提高，出现了人口出生率和死亡率急剧下降，老年人口比率逐渐上升的趋势，老年人的生活、健康等问题变得更为重要。在这种背景之下，日本颁布了专门针对老年人的《老人福利法》。1970年日本老龄化率达到了7.1%，进入了老龄化社会，这在当时发达国家中是最低的，这使日本未像欧美发达国家那样遇到沉重的人口压力，比较从容地在一定程度上充实和完善了老年社会保障制度。例如，1973年日本根据修订的《老人福利法》对70岁及以上老年人实现免费医疗制度。但是，1980年代，日本老龄化率达到了9.1%，老龄化程度超出了人们的想象，老年医疗费用的支出不断上升。日本尽快改变过去老年免费医疗制度，1982年实施了《老人保健法》，使老年人负担一定的医疗费，以此缓解政府面临的财政压力。然而，日本老龄化的速度是惊人的。1997年65岁及以上老年人占总人口的比率达到了15.4%（参见表2），超过了少儿年龄人口，老年人越来越多，年轻人越来越少，意味着社会保障的负担越来越重。

2000年日本人口老龄化率达到了17.3%，后期老年人的数量不断增多。据预测，到2060年75岁以上的后期老年人在老年人口中所占的比率将达到26.9%，超过75岁以下的前期老年人口的比率（13.0%）（参见图1）。需要护理的老年人数越来越多，并且老年人的护理趋于长期化，很多家庭难以承受对老年人的养老护理负担。这是日本引入老年护理保险制度的主要原因之一。而且人口老龄化导致老年医疗费用的上升。根据日本厚生劳动省的数据，1985年日本老年人的医疗费在国民医疗费中的比例为25.4%，1995年上升到33.1%，2005年为35.1%，2010年为34.0%。^[17]另根据日本厚生劳动省的预测，到2025年日本国民医疗费将达到69万亿日元，其中老年人的医疗费为34万亿日元。^[18]届时，老年人医疗费将占日本整个医疗费用的近50%。鉴于这种状况，人口老龄化率每增长2个百分点以上时，日本政府就探讨并出台新的法律法规，积极促进老年医疗护理事业（参见表5）。

表5 日本人口老龄化与老年医疗护理制度

可以看出，“二战”后，日本在经济的发展变化和人口老龄化加剧的大背景下，对老年医疗护理制度不断进行修订和完善，是适应社会形势发展的必然要求。随着日本经济发展速度减慢，老年医疗制度面临日益恶化的财政风险；人口老龄化产生了巨大的老年人护理需求，原来的老年医疗保健制度的缺陷产生的“社会性住院”问题给日本财政安全造成巨大威胁，在这些因素的综合作用下，日本及时进行制度的建设和完善，使老年医疗护理事业得到进展。

日本从老年人的共性及个性特征出发，不断拓宽老年医疗护理的服务项目与服务内容，满足了不同层次不同对象的服务需求。在制度的实施过程中，充分尊重老年人的意见、选择和习惯，使政策更具人性化。

随着人口老龄化趋势的日益明显，日本的家庭规模趋于小型化、核心化，家庭养老功能急剧弱化。而且女性就业者激增，使家庭的扶养功能进一步降低，使得一向依赖儿媳妇、女儿照顾老年人的传统逐渐动摇，对老年人的护理不得不求助于社会。日本政府为了有效利用有限的护理费用，尽量抑制资金投入相对大的设施养老服务，大力发展居家护理服务。日本的居家护理服务种类大致有上门护理、上门洗浴护理、上门帮助康复训练、短期入住生活护理、痴呆老人生活护理以及福利用具的租借等服务。2006年，日本建立了社区紧贴型服务，主推“小规模多功能的社区养老”，这是日本政府配合护理保险制度而推行的一项名为“地区综合护理服务系统”的新举措。主要在距离大概以30分钟车程为半径的社区内，建设配备小型养老护理服务设施的社区，推行小规模多功能型自家养老护理和上门服务。在小规模多功能的社区养老院中，床位有20—30张，提供包括24小时的入住照顾服务、白天的日托服务和居家上门服务等。日本又根据2012年4月公布的《护理保险法修正案》，将24小时定期居家访问服务也纳入了保险制度的使用范围之内，向独居或重度老年患者提供更好的服务。

预防老年人生活习惯病和帮助老年痴呆症患者是日本护理制度中不可缺少的一部分。日本积极建立了护理预防体系，为轻度需要护理者和虚弱的老年人提供提高运动机能、改善营养、提高口腔机能等护理预防服务。日本在护理保险制度中也导入“护理预防”的思想，实施预防给付，为社区老年预防疾病工作提供了资金基础，让“预防”成为医疗政策的重点。通过多年的政策调整，日本已经基本形成了针对高龄老人、低收入老人、老年痴呆症患者等特殊老年群体的社区支持体系。

各种老年福利用品租借与销售也是日本老年服务的重要部分。经批准并授权的护理支援事业所向利用者提供电动轮椅、轮椅配件、护理床、拐杖、手杖、助行器等12种福利用具出租业务及坐便器、护理浴缸等6种特殊福利用具的销售业务，为老年人的养老护理提供便利。这一方面得益于强有力的经济基础支撑；另一方面更是由于政府的重视和引导，企业积极参与开发“银发市场”的结果。

培养专业的护理人员是在发展老年医疗护理服务的关键。日本开办老年护理专业培训学校，对老年医疗护理人员进行专业化的培训，为老年人提供最专业化的护理服务。

在日本，原来从事护理工作的人主要是没有固定职业的家庭主妇。随着人口老龄化的快速发展和社会需求的加大，护理师逐渐成为了一个固定的职业。护理师的来源一部分是全日制学校护理专业的毕业生，另一部分是经过业余学校正规培训的人。目前，日本的很多大学都设立了护理专业，其就业率几乎是100%。培养这方面的人才，除了医护知识外，责任心也很重要，而且身体负担也很重。

2002年日本颁布了《社会福利士及护理福利士法》，实现了护理行动不便、老年痴呆及瘫痪在床老年人的护理工作的专业化、体系化。在确保护理人才方面，日本首先制定了严格的护理人员上岗资格考试制度。从事老年护理服务的人员大致分为两类，第一类称为福利护理员，第二类称为访问护理员。前者需要2年的正规学习，并通过国家统一考试，合格后才能取得上岗资格，他们一般在护理设施内就职，从事技术性较强的护理服务。后者大多从事在社区的老年服务工作。有了护理师和护理保险制度，不但能使老年人受到精心照顾，还能减轻有中风老年人或老年痴呆患者的家庭负担。

为了解决护理人员短缺问题，日本接受更多的外国人来从事养老护理工作。日本政府目前已与菲律宾、印度尼西亚等国家签订协议，将从这些国家引进一些护理人员。但前提是要通过日文的“护理考试”，而其通过率非常低。^[19]让国外护理人员照顾老年人，在语言、文化、宗教、习惯等方面存在着很多不同之处，非常不方便。根据东京都社会福利协会的调查，目前在东京316个护理设施中工作的32.0%为外国人，其中55.6%为菲律宾人。^[20]日本的各个养老院每年都急需养老护理人员，2014年全国平均招聘护理人员数增加了2倍。其中，东京都增加了4.34倍，爱知县增加了3.96倍，大阪府增加了2.77倍。^[21]

为了解决护理人员短缺问题，日本又积极促进志愿者活动，为老年人的生活、活动提供方便。根据日本内阁府2011年统计，在日本经常参加为老服务自愿者活动的人占16.8%，今后希望参加自愿者的人占33.5%。^[22]早在1998年日本通过了《特定非营利活动促进法》，有力地推动了NPO的蓬勃发展。该法使从事增进福利事业、保护环境、提供灾害救助、振兴文化艺术体育事业等12个领域活动团体获得了法人资格。这些成为日本社区活动的主体力量，其中大部分都集中于对老年人及残疾人等弱势群体的帮助。他们本着为弱势老年人群服务的理念扎根社区，并开展各种工作，对后来法律法规的制定和推动监管方面起到了很大的作用。

总之，日本《老人福利法》《老人保健法》、护理保险制度、“后期老年人医疗制度”作为战后支撑日本老年医疗护理制度的基本保障，在日本老年福利事业的发展过程中起到了重要的作用。《老人福利法》是日本最早的有关老年福利制度的法律法规，为战后日本老年医疗制度的发展奠定了基础；《老人保健法》以预防为主，向70岁及以上老年人提供医疗保障，支付特定的医疗费和老年保健设施的使用费，促进了医疗和保健之间的协调发展；护理保险制度是从老年福利和医疗中分离出来，给利用者提供选择权。该制度导入社会保险的方式，其财源不仅依靠公费（都道府县、市町村等各级政府的资金）还依赖参保人缴纳的保险费；“后期老年人医疗制度”主要针对的对象是75岁及以上老年人和65—74岁有身体残障的老年人，该制度的建立虽然减轻了国家医疗费支出的压力，但增加了老年人的经济负担，今后可能会进一步修订和完善。

参考文献

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［7］内閣府『少子化社会白書——少子化対策の現状と課題』、2005年。

［8］『賃金と社会保障』、旬报社、各年度版。

［9］『エコノミスト』、毎日新闻社、2012年9月。

［10］『周刊东洋经济』、东洋经济社、2012年10月20日。

［11］『朝日新聞』相关报道。

［12］『読売新聞』相关报道。

［13］『日本経済新聞』相关报道。

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［15］日本厚生労働省、http://www.mhlw.go.jp/。

［16］日本国立社会保障·人口問題研究所、http://www.ipss.go.jp/。

[1] 作者简介：丁英顺，中国社会科学院日本研究所副研究员。

[2] 内閣府『平成25年版高齡社会白書（全体版）』、http://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2013/zenbun/s1_1_1_02.html。

[3] 厚生労働省、2014年7月31日、http://www.garbagenews.net/archives/1940398.html。

[4] 在日本，65—74岁的人群叫前期老年人，75岁及以上人群叫后期老年人。

[5] 総務省統計局『人口推計（2014）』、http://www.stat.go.jp/data/topics/topi840.htm。

[6] 日本国立社会保障·人口問題研究所『人口統計資料集』（2014年版）、http://www.ipss.go.jp/syoushika/tohkei/Popular/Popular2014.asp？chap=2&title1=%87U%81D%94N%97%EE%95%CA%90l%8C%FB。

[7] 内閣府『平成25年版高齢社会白書（全体版）』、http://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2013/zenbun/s1_1_1_02.html。

[8] 日本社会福利六法：《儿童福利法》（1947年）、《残疾人福利法》（1949年）、《生活保护法》（1950年）、《精神薄弱者福利法》（1960年）、《老人福利法》（1963年）、《母子福利法》（1964年）。

[9] 殷立春：《日本护理保险制度制定的原因分析及启示》，《东北亚论坛》2004年第5期，第35页。

[10] 厚生労働省保険局『第五回高齢者医療制度改革会議資料』、2010年4月14日、http://www.mhlw.go.jp/shingi/2010/04/dl/s0414-4d.pdf。

[11] 内閣府『長寿社会対策大綱』、1986年6月6日、http://www.ipss.go.jp/publication/j/shiryou/no.13/data/shiryou/syakaifukushi/297.pdf。

[12] 王桥主编：《东亚：人口少子老龄化与经济社会可持续发展》，社会科学文献出版社2012年版，第244页。

[13] 『エコノミスト』、毎日新聞社、2012年9月、80頁。

[14] 『賃金と社会保障』、旬报社、2011年4月上、5頁。

[15] 『後期高齢者医療制度ガイド』、http://www.k-cycle.com/2009/07/post-2.html。

[16] 厚生労働省『厚生労働白書』、平成25年版、日经印刷、资料编、26頁。

[17] 厚生労働省『医療费動態』、『医療保険に関する基礎資料』、82頁、http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/kiso24.pdf。

[18] 厚生労働省『国民医療费預测』、http://www.mhlw.go.jp/。

[19] 《日本护工缺口大，外国护工门槛高》，《广州日报》2011年2月12日。

[20] 『社会福祉研究』、2012年第4期、（財団法人）鉄道弘済会、116頁。

[21] 『朝日新聞』、2015年1月5日。

[22] 『高齢者の健康長寿を支える社会の仕組みや高齢者の暮らしの国際比較研究報告書（2013年度）』、（一般財団法人）長寿社会開発センター国際長寿センター、79頁。