战后年日本老年医疗护理制度的演变

日本老年医疗护理制度是日本社会保障制度的一部分，专指以老年人为对象的医疗、护理服务。伴随着日本社会经济的发展和人口老龄化的加剧，日本不断建立和修订相关的法律法规。“二战”结束以来，日本老年医疗护理制度经历了形成、发展、完善的过程，大致可分为以下几个方面。

日本医疗保险起步较早，先于养老保险。1922年4月，日本政府颁布了《健康保险法》，主要适用于中小企业，日本医疗保险就此展开。1938年7月，日本开始实施《国民健康保险法》，建立了以个体经营者、农民、退休和离职人员为对象的健康保险。就当时来讲，《健康保险法》和《国民健康保险法》是日本医疗保险历史上具有划时代意义的法律，它建立起了现在的“全民皆保险”的雏形。起初，日本没有专门的老年医疗保险制度，国家主要注重老年人的生活保障。1946年日本制定了《社会救济法》，在其中“公共责任原则”的法条中明确了政府有责任保障所有贫困者基本生活安全，并对老年人生活实施扶助措施。1950年日本制定了《生活保障法》，规定了以“收容和扶助因衰老而无法独立正常生活的贫困老人”为目的设立养老院。日本有以长子供养双亲的传统习俗，一般老年人都和长子一家一起生活。因此，战后初期日本只是把贫困的老年人作为生活救济的对象。

1960年代，日本迎来了经济高速发展期，生活水平和医疗技术不断提高，出现了人口出生率和死亡率急剧下降，老年人口比率逐渐上升的趋势，老年人的生活、健康等问题变得更为重要，给日本老年社会保障提出了新的课题。在这种背景之下，日本于1963年制定了《老人福利法》，确立了老年人社会福利保障的基本框架。规定了健康检查、建立老人之家、确保老年人参与社会的机会等。日本《老人福利法》第一次明确了老年人福利的权利与义务，可以说是“老人宪章”。该法的颁布和实施标志着日本老年福利制度的正式确立，为之后日本老年福利制度的发展奠定了基础。《老人福利法》是日本社会福利六法^[8]中的一部，旨在保障老年人身心健康和社会安定，当时，老年人根据该法得到了相应的医疗保障。该法将老年福利的服务对象分为一般需求和特殊需求。一般需求为65岁及以上老年人，主要为他们提供养老金保障和医疗保障；特殊需求是指患有残疾或生活困难的老年人，除了给他们提供相应的基本生活保障之外，还提供福利设施收养。

老年人一般退休后靠储蓄和养老金来维持生活，但是，当时日本养老金制度还未完善，医疗费是影响老年人正常生活的主要因素。当时，工作的老年人作为职工医疗保险（健康保险）的被保险人就医时只需负担少额费用，但退休后的老年人则归属于国民健康保险制度，就医时这项保险只提供70%的医疗费用，30%由个人承担。由于老年人发病率高，并失去收入来源，医疗费用成为老年人沉重的经济负担。

《老人福利法》根据老年人的特殊情况，对老年福利设施也做了一些明确规定，为今后日本老年人的养老护理事业打好基础。该法第5条第3项的规定，日本老年福利设施有以下几个种类。老年日托服务中心：以65周岁以上因身体障碍或精神障碍而难以进行日常生活的老年人为对象，向他们提供饮食、洗浴服务，并帮助进行功能训练。老年人短期入住设施：以65周岁以上老年人为对象，在其家人因疾病及其他原因暂时无法进行居家护理时，让老年人暂时入住设施，并对其提供护理服务。养护老人之家：65周岁以上因身体上、精神上、环境上、经济上的原因，不能居家受到养护的老年人。特别养护老年人之家：是指那些完全丧失生活自理能力的65周岁以上老年人，全部生活需要由服务人员照顾的老人疗养院。也开展日托服务事业、短期服务事业、派遣家庭服务员等居家服务。低费用老年人之家：以60周岁以上的老年人为对象，接收这些人当中因家庭环境、住房条件等原因难以进行居家生活的老年人，仅收取很少的费用。老年福利中心：对本地区的老年人进行各种咨询，提供增进健康、提高文化水平等综合性服务。老年人护理援助中心：对接受居家护理的老年人及其护理人，提供信息、咨询和指导。

老人疗养院一般为50张床位以上，特护老人疗养院为30张床位以上；疗养院内老人的卧室不得放在地下室。特护疗养院卧室内应设病床供老人寝卧，便于护理（因日本老人习惯睡榻榻米），一间卧室内最多住4人。为确保个人隐私，后来日本疗养院单人房间的比例逐年增加。单人房间能使入住者感受到家庭气氛，尽管它增加了服务人员的劳动强度，但还是越来越成为一种趋势。

20世纪60年代是日本社会保障制度发展的黄金时期，也是老年医疗护理制度形成的重要时期。伴随日本经济的高速发展，老年人的生活也受到了广泛的关注。另外，伴随社会经济的发展，越来越多的子女脱离家庭独立关注和生活，使得传统的家庭老年护理方式逐渐破裂，老年人的医疗护理等社会保障问题逐渐凸显起来。虽然《老人福利法》为最初的老年医疗制度形成打下基础，但是，限于当时的社会经济背景，还没有提到老年保健方面的内容，给之后老年医疗费用的激增埋下了伏笔。

1970年日本老年人口占总人口的比率达到7.1%，进入老龄化社会，老年人口剧增，老年人独居的比率也越来越高，家庭护理功能减弱，日本社会福利的需求开始多样化。而1973年之前高速成长的日本经济给日本社会保障的发展提供了丰富的资金，社会发展也开始从经济成长优先转向福利优先。因此在实施《老人福利法》10年后的1973年日本对其中的一些内容进行了修改，主要针对70岁及以上老年人实施了免费医疗制度。在《老人福利法》第10条第2项的新增内容中指出，对70岁及以上的生病或负伤的老年人，由公费来承担老年人在医疗保险中的个人负担部分，即对70岁及以上老年人实行完全免费医疗制度。该制度赢得了老年人的欢迎和赞赏，当时被誉为日本划时代的改革。

另外，政府推行老年人免费医疗制度的目的是让老年人在晚年得到良好的待遇，但却助长了老年人经常光顾医院，出现了医院的大部分床位被老年人占用的情况（60%以上为老人病床）。^[9]制度的设计偏重于医疗，而忽视预防、保健，老年医疗支出剧增，给国家的财政带来了巨大的压力。此外，因只是对70岁及以上老年人实施免费医疗制度，而没有对65—70岁的老年人规定相应的医疗保障制度，引起了这一部分老年人的不满。同时，实施老年医疗免费制度当年爆发的“石油危机”使得日本经济陷入低迷，迫于财政压力，日本老年医疗免费制度不得不被重新审视。在这种背景之下，为了确保老年医疗服务的同时，减轻国家的财政负担，日本于1982年废除老年医疗免费制度，制定了《老人保健法》，提出了“40岁保健、70岁医疗”的原则。该保健法主要强调老年人疾病的预防保健应从中年开始，并且规定凡年满40岁以上的国民都可免费享受疾病的预防诊断、检查、保健治疗等体检服务，使疾病早发现、早治疗。对于70岁及以上的老年人则以医疗为主，规定70岁及以上的老年人在支付必要的医疗费用，即70岁及以上老年人在门诊看病，无论实际花费多少，个人每次只交400日元，而且在一个月内如果缴纳过4次，之后无论看几次病都可以免费；住院每人每天缴纳300日元。^[10]《老人保健法》使医疗和保健分离，在重视医疗的同时重视保健的作用，强化了健康保健事业，降低国民的发病率，在一定程度上控制了医疗开支的增加。

日本《老人保健法》最重要的社会意义在于首次对医疗供给体制提出了改革的方针。通过1986年、1991年、2003年等年份的修订，提高了老年人对门诊住院费等个人负担的比例，变更了国家财政和各医疗保险制度的分担比例，实现了全民对老年医疗费公平分担的支付体制，也在很大程度上杜绝了老年人长期住院和不必要住院的现象，减少了不必要的医疗费支出。1986年，日本又对《老人福利法》进行修订，实现了日托服务、短期收容护理等居家福利服务的法律化，为老年人的居家护理服务提供了更多的政策支持。

1980年代以后，日本人均寿命显著延长，进入了所谓“人生80年”时代。在这种社会大背景下，日本于1986年制定了《长寿社会对策大纲》，明确指出，对策大纲的基本方针是要构筑有活力、有包容力、富足而充实的长寿社会，并为建立这样的长寿社会，决定在就业与收入、健康与福利、养老金保障、老年人的终身教育与社会参与、社会环境等方面采取对策措施。^[11]《长寿社会对策大纲》是日本步入老龄社会之后出台的第一部指导性文件，在日本老龄化对策当中具有代表性意义。20世纪80年代后期以来，日本老龄化速度超出了人们的预想，卧床不起等需要照顾的老年人剧增，而出生率却一直在降。越来越多的女性走向社会，从而使家庭的抚养功能进一步降低。在这种情况下，日本认识到有必要建立老年人社会服务系统。1989年制订了推进老年人保健福利的“黄金计划”（《推进老年人保健福利十年战略》），1994年进行修改和完善，并更名为“新黄金计划”（《新的推进老年人保健福利十年战略》），这个时期的改革主要针对居家福利和设施福利事业制定了具体计划与目标，提出开展社区服务是解决老年人养老护理服务的根本出路。日本实现了设施福利和居家福利的并举，促进全社会参与老年人的养老护理服务。应该说，“黄金计划”的制订标志着日本的社会保障、社会福利政策又一次出现转变。从某种程度上说，它确定了日本社会保障、社会福利此后的发展方向。

可见，1980年代日本老龄化速度超出了人们的预想，1982年颁布的《老人保健法》是为应对这种老龄化趋势而实施的法律。根据《老人保健法》，日本过去根据《老人福利法》实施的老年人医疗保障被独立成一种新的制度，使医疗和保健相分离，同时注重医疗和保健，由此减少了国家的老年医疗费的支出。

1990年代，受到“泡沫经济”的影响，日本曾经的经济高速增长状况不复存在。由于经济的长期滞胀、家庭观念与居住形态的变化，日本的老年医疗护理制度迎来了前所未有的严峻考验。为适应这种形势，日本实施了护理保险制度和“后期老年人医疗制度”。

1.日本护理保险制度

2000年日本人口老龄化率达到了17.3%，后期老年人的数量不断增多。据预测，到2020年日本75岁及以上的后期老年人在老年人口中所占的比率将达到15.3%，超过75岁以下的前期老年人口的比率（13.9%）。^[12]需要护理的老年人数越来越多，并且养老护理趋于长期化，很多家庭难以承受对老年人的护理负担。

后期老年人中容易出现长期卧床或老年性痴呆的现象。2012年，在65岁及以上人口中有305万人患有老年痴呆，2025年将增加至470万人，占12.8%（参见表4）。需要护理的老年人数越来越多，很多家庭将难以承受对老年人的养老护理负担。

表4 日本老年痴呆人数推移

这种现象对日本的老年福利制度提出了前所未有的严峻考验。先前的老年福利制度显得捉襟见肘，不断暴露出新的问题时，日本重新认识和解决政策存在的问题，积极维护老年福利制度的稳定发展。而通过《老人保健法》的制定，原本由《老人福利法》实施的老年人医疗保障问题被分离出来形成了独立的体系，但其结果是并没有有效抑制和解决老年人医疗费用不断上涨的趋势，反而造成了老年人在利用福利服务和保健服务时的各种差别及利用服务的不便，使老年人的服务体系变得更为复杂。

在此状况下，日本政府选择了建立护理保险制度作为改革的突破口，于1997年12月制定了《护理保险法》，并于2000年4月开始实施了护理保险制度。在日本社会保障制度的改革中，建立护理保险制度是极其重要的一部分。这种制度改变了过去过多依赖政府的传统，与保险相结合，政府、社会保险、个人共同承担费用，使老年人护理更加社会化。护理保险制度一方面向需要长期住院的老年人提供生活护理和身体康复的服务；另一方面，从老人福利和老人医疗中分离出来，使护理保险制度的利用者能根据自己的选择利用更加贴切的护理服务。

日本护理保险制度覆盖面高，给付对象范围广。制度规定，凡年满40周岁以上的国民均须参加护理保险，国民每月缴纳一定的保险金额就可以在被认定需要护理的时候享受这项保险制度提供的服务。护理保险个人承担以外的费用由税金和保险金两部分组成，各占一半。其中50%的税金由国家承担25%、都道府县承担12.5%、市町村地方政府承担12.5%，保险金由政府固定财政基金和个人从养老金或额外缴付的保险金支付，使用者只负担护理服务总费用的10%。参加老年护理保险的主体有第一号和第二号。第一号被保险人是指65岁以上老年人、第二号被保险人是指40—64岁的人群。还有，外籍人士也要参加该保险。即办理外国人登记手续并40岁以上的下列人员必须加入护理保险，即有永久居住资格或有特别永久居住资格或在日本居住一年以上或根据实际生活状态得到一年以上在留资格许可的人。

日本护理保险制度是以基层的市町村为主进行运作。当老年人需要护理保险制度所提供的服务时，根据老年人的身体状况及需要，向有关部门申请相关服务。市町村接到被保险人申请后，派调查人员上门对其进行全国统一的护理认定调查。调查涉及直接生活护理、间接生活护理、问题行为、机能训练相关行为、医疗相关行为等项目。护理认定审查委员会根据调查结果和主治医生诊断意见判定护理等级。护理认定的标准全国统一，客观执行。具体费用根据护理保险的规定，按护理程度的七个等级（两个支援、五个护理）所规定的保险金额支付。

日本在实施护理保险制度以来，惠及的人群非常大，护理业市场迅速扩大。2000年日本护理业市场规模大约为3.7万亿日元，2010年增加至7.5万亿日元。^[13]接受护理保险服务的人数也不断增多，2000年4月为149万人，2012年则达到了500万人，其中97%的人为65岁以上的老年人，平均年龄达到了82.5岁。^[14]护理保险制度整合、统一了过去全额公费的老人福利和由医疗保险、公费负担的老人保健制度，改变为由护理保险费和公费共同负担的保险制度。这样不仅可以做到使用者享有选择权，也可以解决由于高龄者住院带来的医疗难题。

日本护理保险制度针对因年老、疾病全部或部分丧失生活自理能力的人群，提供必要的护理服务和护理补偿，保证了保费负担的公平，减轻了政府的财政负担。另外，使传统的家庭护理功能社会化，把家庭成员从繁重的老人护理当中解放出来，也使家庭成员之间的情感得到维系，减少了老年人的后顾之忧。

2.日本“后期老年人医疗制度”

随着老龄化进程的加快，日本政府为老年人（尤其是75岁及以上的后期老年人）支付的医疗费用急剧上升，2006年日本65岁以上老年人的医疗费用达到了17万亿日元，占整体国民医疗费用33万亿日元的一半以上。^[15]而增加的部分由国家（都道府县和市町村）和年轻人来承担。为了老年人和年轻人公平地承担医疗费用，为了提高和维持对老年人的医疗、护理服务的质量，日本于2008年制定了“后期老年人医疗制度”，也叫长寿医疗制度，这是一种新制度。“后期老年人医疗制度”与健康保险、国民健康保险、船员医疗保险、各种共济组合医疗保险一起构成日本五种医疗保险制度。

“后期老年人医疗制度”主要针对75岁及以上老年人和65—74岁有身体残障的老年人。其运营主体是各都道府县以及市町村参加的“后期老年人医疗广域联合会”，并成为保险人，主要负责被保险人的资格管理、制定保险金、医疗费的给付等事宜，市町村负责收缴保费、发放保险证等事务性工作。财源的具体构成是各医疗保险制度的援助金占40%、公共财政占50%、75岁及以上的参保人缴纳的保费占10%。在公共财政的50%当中，国家占80%、都道府县占10%、市町村占10%。以往的《老人保健法》规定，无收入或低收入的75岁及以上老人可以免费缴纳公共医疗保险费用，但实施“后期老年人医疗制度”后，75岁及以上老年人也要承担一定的保险费用，并自动在其养老金中扣除。这给本来在经济上处于弱势群体的75岁以上老年人增加了新的保险费的负担，在一定程度上影响了老年人的生活质量。根据制度设计，一般低收入者缴纳的保险费较少，高收入者缴纳的保险费较高。截至2013年1月，日本全国共有47个后期老年人医疗广域联合，有1473.3万参保人员。^[16]

日本建立“后期老年人医疗制度”是为了尽量降低公费开支，维持收支平衡，通过增加被保险人负担的保险费来维持制度的运营，以此克服财政危机。日本通过医疗改革减少了老年人经常光顾医院、医院的大部分床位被老年人长期占用的现象，服务模式也从单一医疗向集医疗、预防、保健、康复为一体的模式转变，实现了医疗和福利服务的整合。为了解决财政问题，日本于2012年确定以提高消费税率为主的社会保障与税制一体化改革大纲，2014年4月消费税率提高到8%，并计划提高到10%，消费税收全部用于支付包括养老金、医疗等在内的社会保障费用。

可见，战后日本老年医疗护理制度在法律法规的保障之下，逐渐形成和发展起来。《老人福利法》和《老人保健法》、护理保险制度、“后期老年人医疗制度”在推动日本老年医疗护理事业中起到了重要作用。日本在完善老年医疗护理事业的过程中，把老年照顾制度作为重点内容之一，虽然存在一些问题，但满足了老年人的照顾需求，减轻了国家的财政负担。