老年护理院医疗质量管理

第四节　老年护理院医疗质量管理

一、医疗质量的概念

（一）医疗质量是指医疗服务过程、诊疗技术效果及生活服务满足病人康复预期标准的过程

1．从狭义角度来说，主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量。

2．从广义角度来说，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。

（二）医疗质量的主要内容

1．诊断是否正确、及时、全面。

2．治疗是否及时、有效、彻底。

3．诊疗时间的长短。

4．有无因医、护、技和管理措施不当给病人带来不必要的心理或生理痛苦、损害、感染和差错事故。

5．医疗工作效率的高低。

6．医疗技术使用的合理程度。

7．医疗资源的利用效率及其经济效益。

8．病人生存质量的测量。

9．病人的满意度（医疗服务与生活服务）。

所以说，医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现，这些要素通过组织管理有机地结合起来“服务于病人”产生医疗效果。

（三）医疗质量内涵的扩展

1．由以往的单纯效果原则，即测量医疗服务的科学性、有效性、先进性扩大到医学模式的转变和健康新概念。

2．效益原则。即医疗质量，包括社会效益和经济效益。

3．“病人为中心”原则。服务的重心由关注技术的投入与项目本身转移到关注病人的健康结果。

4．“大医疗”原则。医疗服务对象的扩大，“大医疗”观念的形成。对病人的诊治向其生命全程扩展，医疗功能已从单纯的诊治向医疗、预防、保健、康复和健康教育一体化发展。

二、医疗质量管理的概念、特点与原则

（一）医疗质量管理的概念

1．医疗质量管理是把质量教育贯穿始终。按照老年护理院质量形成的规律，运用现代科学管理方法，有效控制质量服务信息，以及人力、物力、设备和技术等，以达到预定质量目标的活动过程。

2．医疗质量是老年护理院管理的重要环节，是老年护理院的重点工作，现代医疗质量管理已由事后检查的结果评价来判断医疗质量是否符合标准发展到全面质量管理。

（二）医疗质量管理的特点

1．敏感性。医务人员对质量问题敏感和病人对医疗服务缺乏知识。

2．复杂性。由于老年疾病不同病种、病情及医疗技术质量本身的复杂性导致质量分析判定及管理的难度。

3．自主性。医疗服务对象是人，不同于一般产品，所以要充分调动医务人员的主观能动性，加强质量教育，提高医护人员自主的质量意识和责任心。

（三）医疗质量管理的原则

1．以病人为中心的原则。

2．预防为主的原则。

3．事实和数据化的原则。

4．质量标准化的原则。

5．以人为本的管理原则。

6．持续改进的原则。

7．确定合理的医疗质量单元的原则。

三、医疗质量管理的组织体系

（一）医疗质量管理组织体系的概念

1．组织体系是指对于工作任务如何进行分工、分组和协调合作。

2．组织体系是表明组织各部分排列顺序、空间位置、聚散状态、联系方式以及各要素之间相互关系的一种模式，是整个管理系统的“框架”。

3．组织体系是组织的全体成员为实现组织目标，在管理工作中进行分工协作，在职务范围、责任、权利方面所形成的结构体系。

4．组织体系是组织在职、责、权方面的动态结构体系，本质是为实现组织战略目标而采取的一种分工协作体系。组织体系必须随着组织的重大战略调整而调整。

（二）医疗质量管理组织体系的类型

1．类型。

（1）直线组织。直线组织又称单线组织，它是使用最早，也是最简单的一种组织类型。特点是组织领导人员对其所管辖的范围及其下属拥有完全的直接职权，不设职能机构，一切指挥与管理职能基本上都由其自己执行，或仅少数职能人员协助执行。

这种组织优点是结构简单，职责与权利明确，作出决定迅速，工作效率较高。缺点是要求领导人员通晓多方面的知识和具有较强的工作能力，特别是对规模较大、业务比较复杂的护理院，这往往是不易做到的。这种组织只适用于组织规模较小、管理层次较简单的小型老年护理院。

（2）直线职能组织。直线职能组织是按照组织和管理职能来划分部门和设置机构，这种组织结构把管理机构和人员分为两类：一类是直线指挥部门和人员；另一类是职能部门和人员。

2．分层。实现老年护理院医疗质量管理组织体系的功能和作用，必须要有组织的保证。老年护理院质量体系管理组织体系一般分为3层：

（1）院质量自主管理。首先强调质量管理的自觉性，可以设立兼职的质量管理医生和护士，负责相关医疗护理质量管理。

（2）院级质量管理组织。设立质量管理小组，由分管院长、医务科长、护理部主任组成，负责制订全院质量管理计划，建立质量保证体系，组织领导，检查督促质量管理工作，调查、分析和解决质量问题等。

（3）科室质量管理小组。由科室主任领导，由兼职的医生和护士负责质量管理。

（三）医疗质量管理的结构

1．医疗质量的形成既是一个过程，又有一定规律。医疗质量的形成过程，由3个层次构成，称之为“三级质量结构”，即结构质量、环节质量和终末质量。结构质量贯穿于质量管理的始末，终末质量是基础质量和环节质量的综合结果，而终末质量又对结构和环节质量起反馈作用。

2．结构质量。结构质量是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础质量，是保证医疗质量正常运行的物质基础和必备条件。包括以下6个要素：

（1）人员。人是医疗质量要素中首要因素。

（2）技术。技术是医疗质量的根本。医疗服务的实质是“人”运用“医疗技术”为“病人”服务。医疗技术一般是指医学理论、医疗技能和专科技术水平，还包括在医疗活动中使用的所有技术。

（a）技术质量是指某种技术工作的优劣程度。各种技术均有其质量指标来评价工作的优劣程度。技术质量要求在医疗技术上以最小的消耗取得最大的医疗效果。技术质量的评价包括：①医疗工作效率和质量指标的完成情况；②规章制度执行情况；③新技术、新疗法、新药物的评审情况；④经济效益的评价等。

（b）技术要靠学习、实践和训练。不论是医疗专业技术、管理专业技术，还是保障专业技术，都是靠学习实践和训练获得的。

（c）加强“三基”训练。“三基”是基础理论、基础知识和基本技能的简称。只有切实抓好“三基”训练，才能不断提高医务人员素质，才能有广阔的适应能力，才能满足社会主义现代化建设的需要。因此，加强“三基”训练是老年护理院人才培养和提高技术的一项长远的任务。

（d）管理技术。管理对医疗质量的作用非常重要，医疗活动必须在老年护理院管理的控制下运行。老年护理院管理技术对于医疗质量管理影响很大，管理技术水平高，医疗质量肯定好。

（3）物资。物资是老年护理院存在的基础，也是医疗质量的基础。管理好物资是提高基础医疗质量的重点。

（a）设备的购置。老年护理院在引进设备时，一定要考虑到花费应与老年护理院的实际情况相符。

（b）设备的管理。要提高设备完好率和使用率。不仅要把设备使用率看作是对卫生资源的利用，更重要的是要把使用率看作是提高基础医疗质量的一个内容。

（4）药品物资。指药品、试剂、消毒物品、消耗性物资、生活物资等方面。医疗所需药品物资供应要齐全、及时和优质，它是医疗服务质量的物质基础和保证。加强医疗质量管理，必须严格完善和落实药品物资管理规章制度，严格执行《药品管理法》。

（5）规章制度。医疗质量管理必须以规章制度为准则，就是指医疗工作必须严格地执行各级各类的规章制度，按章办事。

①用规章制度规范老年护理院工作；②用规章制度规范工作人员行为；③用规章制度规范质量、评价医疗质量的高低。

（6）时间。又称时限，实施任何医疗过程都必须注意及时性、适时性和准时性。医疗质量必须有时间观念，重视时间对基础医疗质量的影响。工作效率是医疗质量的一个组成部分，应充分利用时间以提高工作效率。

3．环节质量。

（1）环节质量是指医疗全过程中的各个环节的质量，又称为过程质量。在医疗工作的全过程中，存在着许许多多的环节，医疗质量就产生于各环节的具体工作之中。环节质量直接影响整体医疗质量，对环节质量的控制，亦称为环节质量管理。

（2）医疗服务过程和环节质量内容。医疗服务的环节质量管理首先要明确医疗服务的过程。过程的划分一般根据医疗服务的组织结构和病人的就医流程进行。

（a）医疗服务的组织结构通常与老年护理院的组织结构一致，分为住院、医技和门诊等。

（b）环节质量内容：基于上述医疗服务过程，环节质量根据不同的工作部门和性质，有其不同的质量要求。主要包括：①诊断质量：指检诊、各项技术操作、诊断等；②治疗质量：指一切治疗工作的实施质量；③护理质量：指对病人的基础护理和专科护理、各种护理技术操作、医疗用品灭菌质量等；④医技科工作质量：包括放射科、检验科等的各种治疗性的操作质量；⑤药剂管理质量：主要是指药品的采购、保管、领发、供应工作质量；⑥后勤保障质量：包括水、电、汽、气、暖的供应，后勤生活物资的供应等；⑦经济管理：主要包括医疗经费成本核算、资金使用、医疗收费标准执行以及经济效益分配等。

（3）诊断环节质量管理。

（a）诊断。是医疗活动的第一步，也是一个“关口”，因此把它作为医疗活动的第一环节。通常诊断既是一个过程，又是一个结果。说诊断是一个过程，是指诊断就是医生对疾病进行诊察的过程。这个过程包括望、闻、问、检查、分析和诊断6个过程。

（b）诊断环节医疗质量管理方法。根据诊断环节的几个步骤，诊断环节质量管理主要应该加强：①落实检诊制度中规定新入院病员，医师应在2小时内进行检诊；疑难、急危重伤病员应立即检诊，并报告上级医师，实行经治医师、主治医师、正（副）主任医师和科主任分级检诊。②落实查房制度规定。一般经治医师最少每天要查房1次，特殊情况要随时查房；主治医师每天应对本组重点病人查房1次；科室主任每周查房1次落实会诊、疑难病例讨论和术前讨论制度。

（4）治疗环节质量管理。

（a）一般来说，病人到医院看病的目的是为了治疗，治疗效果是病人对医疗质量的直接评价。治疗的结果以疗效来表示，共分为治愈、好转、未愈和死亡。

（b）治疗环节质量与多个专业工作、多个部门人员有关。一是医师，主要是制订治疗计划和实施治疗；二是护士，各级护士是各种治疗方案的直接实施者。治疗药物等一些治疗方案，一经医生确定，就由护士去执行；三是药师，治疗用药的调剂、配制都是由各级药师完成的；四是技师，用仪器进行的治疗大都是由医技人员操作的。

（c）制度是治疗环节医疗质量的保证。一是靠制度管理，除了国家的有关规定外，还有老年护理院自己的规定，主要包括各科室工作制度。二是加大技术训练力度。对于各类人员要加大专业技术训练，只有专业技术水平提高了，治疗环节的医疗质量才能提高。

（5）护理环节质量管理。

（a）护理工作质量对医疗质量作用很大，如果没有临床护理工作，医疗活动是无法进行的。

（b）护理环节质量内容包括：①观察记录病情变化：如测量病人的生命体征、出入量等项目，并如实记录。②协助病人日常生活：如进食、饮水、翻身、拍背和起居等。③进行病区秩序管理：如探视管理、陪员管理和作息制度管理等。常用的护理质量指标有病区管理合格率、护理技术操作合格率、急救物品准备完好率和护理差错发生率等。

（c）护士素质：对于护理质量有着直接的影响，包括思想素质、业务素质、身体素质和心理素质。

（d）护理环节质量管理应监督落实规章制度，督促履行工作职责，强化训练以提高护理操作技术。

（6）环节质量管理的主要方法。

（a）分解过程，明确环节质量内容。医疗质量管理与各个环节质量密不可分，每一个环节的质量都会直接影响到整个医院质量。要做到重视每一个环节的质量管理，必须将每一个环节分解为具体内容，才能真正达到环节质量管理的目的。

（b）把握好重点环节。一是重点科室，如病房等。二是重点人，如新毕业人员、新调入人员等。三是重点时间，如节假日、工作特别忙碌时。四是对重点环节和对象要重点检查、分析，及时发现问题，及时进行研究，采取有效对策。

（c）环节质量管理的检查方法。通常采用现场检查和控制，也可采用全面检查、抽样检查或定期检查。利用数理统计方法分析和及时采取相应控制措施是十分重要的。同时，要运用现代计算机技术，建立医疗质量实时控制模式，提高医疗环节质量管理的水平。

从医疗质量管理和控制角度看，医疗环节质量管理是一种现场检查和控制，可以及时发现问题、纠正问题，以保证医疗质量，是一种十分有效的管理方法。

4．终末质量。

（1）终末质量是医疗质量管理的最终结果。

（2）终末质量管理主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣，发现问题，并解决质量问题。因此，终末质量是评价质量的重要内容。终末质量管理虽然是事后检查，但从老年护理院整体来讲仍然起到质量反馈控制的作用，可通过不断总结医疗工作中的经验教训，促进医疗质量循环上升。

（3）终末质量统计指标主要是指出院病历质量控制和医疗指标质量控制。医疗质量统计指标项目繁多，包括：

①诊断质量，主要是指入院与出院诊断符合率；②治疗质量，包括疾病治愈（好转）率、住院病人抢救成功率、死亡率等；③院内感染率；④医疗事故发生数（分等级）。

（4）终末质量指标统计管理是指医疗终末数字资料的收集、整理、计算和分步骤进行科学管理的过程。一是以数字为事实，为医疗质量管理提供更可靠的质量改进依据。二是应用终末质量统计指标，为质量管理的计划、决策、内容、措施、评价提供可靠依据，从而更好地为病人健康服务。

（a）终末质量指标统计管理的作用主要体现在指标项目固定，易达成共识；医疗指标传统性强，统计项目内容较固定、带有普遍性。通常主要指标达到规定标准，就能知道老年护理院的质量基本管理情况。

（b）终末质量指标统计管理内容主要包括：①统计资料的连续性；②资料的准确性和完整性；③统计资料的及时性。

（c）终末质量统计分析方法包括：①对比分析。各项统计指标完成情况必须与上月、季或年度或一个时期不同指标进行比较。首先是与上级规定的指标进行比较，看指标完成情况；其次是纵向比较，全院各科室与往年比较；三是横向比较，如人员、床位大致相同的科室进行比较；四是重点指标比较，如门诊人数、出院人数、经济收入、病历质量等代表性强的指标进行重点比较，详尽分析；五是分层次比较分析，如大型设备使用、人员与质量比较、质量与效益比较等。②百分比分析。如甲级病案的百分比、床位使用率、好转率等。③统计表图。统计表简明扼要，概括性强，比较充分，一目了然。常用的统计表有简单表和复合表。需注意的是统计表要便于进行对比分析；表的内容要围绕主题，重点突出，简单明白；常用的统计图主要有条图（单式条图、复式条图、分段条图）、圆图、百分条图、线图、直方图和箱式图等。运用统计图不仅直观，而且可以提高实际效果。

（5）终末质量目标管理方法。目标管理是一种科学的管理方法，也是一种现代的管理思想。它是根据外部环境和内部条件的综合平衡，确立在一定时间预定达到的成果，制定出总目标，并为实现该目标而进行的组织、激励、控制和检查的管理方法。换言之，根据医疗质量的要求，把医疗质量指标的标准值化作一个时期（年度、季、月等）的目标，并将目标分解到各个部门和个人，严格按目标执行和实施，并进行考核和结果评价。

（a）终末质量目标管理的作用：一是用于未来管理，用终末质量结果（统计数据），将医疗质量的事后管理转移到未来的目标上，使医疗质量成为具有主动性和前瞻性的动态管理。二是用于绩效管理，终末质量的目标管理最终是衡量工作绩效，通过医疗质量统计指标的比较分析，针对性强，说服力好。三是用于激励管理，合理的医疗质量目标是提高医疗质量无形的激励剂，用以充分调动医务人员的主动性、积极性和创造性，使医务人员的创新精神达到最大限度地发挥，使科室、全体医务人员按照目标要求去努力奋斗，创造性地完成任务。四是用于奖惩措施，终末质量一般用来评价医疗质量，并与医院奖惩挂钩，这是目标管理成功的关键。

（b）终末质量目标质量管理需要注意以下问题：制定目标时，必须充分考虑到实施过程中可能遇到的问题，尽量把问题解决在目标制定之前，即使问题出现在实施过程中，也应考虑到目标的恰当的弹性，以利于目标的贯彻执行。一是建立健全目标质量管理制度；二是制定质量目标应广泛征求意见；三是目标要具有挑战性，但又要符合实际，具有可行性；四是目标要定量化、具体化，目标完成期限要适中；五是防止单纯经济观点。

四、老年护理院质量管理任务与组织实施

（一）质量管理的任务

1．进行质量教育，树立质量意识。

2．建立质量体系，明确质量职责。

3．制定质量标准，规范护理医疗行为。

4．建立质量反馈信息系统。

（二）质量管理的组织实施

1．质量管理功能。建立质量管理组织，并有切实可行的质量管理方案。管理方式上的全面质量管理和管理层次的全层次型管理，全层次型是指基础质量管理层次、环节质量管理层次和终末质量管理层次。

2．质量管理职权。

（1）全责型。全面执行8项质量管理职责。

①定期论证和制定质量目标、质量计划和关键措施，提供院长决策；②建立健全质量管理组织网络；③建立健全多级质量责任制；④建立健全质量信息系统；⑤建立健全质量标准体系；⑥组织研究开发质量控制方法和技术；⑦负责组织质量检测、统计分析和评价，有针对性地进行质量管理；⑧负责组织质量教育和培训。

（2）半责型。能实施8项职责中的5项以上，在质量管理中能发挥骨干作用。

（3）低能型。只能实施少数职责，在质量管理工作中只能从事事务性工作。

3．质量否决使用。质量管理中，在评价老年护理院各方面工作时，质量管理组织应有效地实施质量否决权制度。