老年护理院医疗保险管理

第三节　老年护理院医疗保险管理

一、医疗保险管理模式

（一）基本原则

1．为全体劳动者提供基本医疗保障，老年护理院为享有城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险提供住院的基本医疗服务。

2．基本医疗服务的保障水平和方式与当地社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应，国家、单位和职工三方合理分担医疗费用。

3．兼顾公平与效率的原则。

4．基本医疗保险实行属地管理。

5．老年护理院加强内部管理，提高医疗服务质量和工作效率。

（二）基本模式

1．“版块式”采取个人账户与统筹账户分别独立运行方式，个人账户用于支付门诊医疗费用，统筹基金主要用于住院。

2．“通道式”其基本做法是个人账户基金与社会统筹基金对门诊、住院费用连贯使用。

3．“混合式”或“复合式”管理办法，对不同的人群采取不同的办法。

二、医疗保险政策与老年护理院服务利用

1．提高老年护理院工作效率，减少浪费，使有限的医疗保险满足更多、更必要的老年人医疗护理要求。

2．老年护理院合理使用医疗保险费用，使老年护理患者医疗经费投入得到更大的健康产出。

3．通过有效的激励机制，引导合理的老年护理服务提供与利用，控制医疗费用的不合理增长，从而改善医疗护理服务利用的公平性与效率。

三、老年护理院医疗服务管理

（一）老年护理院医疗服务管理

1．老年护理院为基本医疗保险的定点医疗机构，并将临床护理操作规范、临床护理指南、临床用药规范等技术标准纳入老年护理院定点协议管理的范围，加强老年护理院定点机构的医疗护理服务协议管理。

2．加强老年护理院基本医疗保险用药管理。建立基本医疗保险药品目录内药品的备药率、使用率等控制招标，保障基本药物供给和促进合理用药，降低医疗费用，减轻住院老人的护理经济负担。

（二）医疗服务范围管理

1．老年护理院医疗护理服务范围管理包括用药、诊疗项目和医疗设施范围的管理。

2．老年护理院基本医疗保险医疗用药范围是在国家和省（区、市）《基本医疗保险和工伤保险药品目录》的基础上确定的。

3．老年护理院基本医疗保险诊疗项目范围，医疗服务设施范围，原则上执行当地城镇职工基本医疗保险的诊疗项目，医疗服务设施范围。

（三）医疗费用结算管理

1．根据老年护理院医疗服务费用，完善基本医疗费用结算方式，合理确立医疗费用结算标准，并纳入定点医疗机构协议管理。

2．由医疗保险经办机构与老年护理院协商确定医疗服务的付费方式及标准。

3．老年护理院医疗保险支付方式有：①预付费；②后付制；③按病种付费；④按总额付费等结算方式。

4．老年护理院应建立良好的运行机制，达到合理补偿，减轻老年患者疾病经济负担。

四、医疗保险费用控制

（一）老年护理院在医疗保险中的角色

1．医疗保险费用控制是老年护理院发展无法回避而又必须解决的补偿的核心问题，对老年护理院医疗保险费用的控制任务非常艰巨。

2．老年护理院作为医疗护理服务的提供者，既是老年病人医疗护理服务的处置权者的代理人，为病人选择并决定其所需要的护理服务的种类与数量；同时又承担着护理服务的实际提供者的角色。

3．老年护理院作为医疗保险中的医疗护理服务提供者所处的特殊地位，以及在现有按服务项目收费政策下，当提供医疗护理服务可以增加老年护理院的收入，提供者就会在利益驱动下通过提供过多护理服务，甚至提供不必要或过度的医疗服务来增加他们的实际收入。老年护理院这种双重角色表明了医疗保险费用关键是在于医疗护理服务提供者。

（二）医疗保险费用控制措施

1．医疗费用控制的关键是降低道德风险，要规避老年护理院的道德风险。

2．老年护理服务消费的特殊性以及医疗服务市场存在的委托——代理关系，决定了老年护理院承担着特殊角色。因此，控制医疗费用支出的关键在于提供方的费用控制。

3．老年护理院的费用结算方法有：①总额预付下的按服务项目付费；②总额预算；③定额预算；④按病种结算等方法。

4．老年护理院内部真正建立起有约束、有激励、有活力的内部运行机制，遏制不必要或过度医疗，从而对不合理的医疗费用支出起到一定的制约作用。

五、发挥医保政策支撑作用

（一）老年护理院与医保制度的关系

1．医疗保险是社会进步、生产力提高的必然结果，医疗保险制度的建立和完善，又进一步促进老年护理院的发展。

2．医疗保险制度与老年护理院的关系是两者具有相互促进、协调发展的内在机制。老年护理院为医保人群提供服务而获得医保基金的补偿，而医保基金的控制有赖于功能、层次分明的老年医疗护理体系。

（二）实行医疗保障，维护和谐社会

1．医疗保险对老年人在患病时给予经济上的帮助，减轻其疾病负担，维持其正常生活，有助于维护和谐社会。

2．政府实行社会医疗保险制度，将有利于保障老年人的基本医疗服务，有利于社会安定，有利于国民经济的健康发展。

3．发展和完善老年医疗护理服务体系，保证了老年人身心健康，解除了家庭的后顾之忧，使子女家庭安心工作，从而提高劳动生产率，促进生产的发展。