食管黏膜隆起乳头状瘤

西医

【定义概述】　胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease,GERD)系指胃十二指肠内容物反流入食管,引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。可分为非糜烂性反流病(NERD)、反流性食管炎(RE)和Barrett食管(BE)3种类型。NERD系指存在反流相关的不适症状,但内镜下未见BE和食管黏膜破损。RE系指内镜下可见食管远段黏膜破损。BE系指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮所取代。在GERD的3种疾病形式中,NERD最为常见,RE可合并食管狭窄、溃疡和消化道出血,BE有可能发展为食管腺癌。

【病理及病理生理】

GERD主要的发病机制为抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜攻击作用增强。GERD的主要损伤因素为过多的胃内容物(主要是胃酸)反流入食管,引起食管黏膜损伤,胆汁和消化酶也可造成食管黏膜损伤。

1.抗反流防御机制下降

(1)食管下括约肌压力降低:食管下括约肌(LES)是指食管末端的环行肌束,为一高压带,防止胃内容物反流入食管。LES部位的结构遭到破坏;腹内压增高;胃动力障碍等均可导致LES压降低而诱发胃食管反流。摄入食物(如脂肪、巧克力等)和服用药物(如钙通道阻滞药、地西泮等)亦可降低LES压力,加重胃食管反流。

(2)异常的食管下括约肌一过性松弛(TLESR):正常情况下,当吞咽时,LES即松弛,食物得以进入胃内。TLESR无需吞咽动作和食管蠕动的刺激,松弛时间更长,LES压的下降速率更快,LES的压力更低。目前认为TLESR是引起胃食管反流的主要原因。

(3)食管裂孔疝:食管裂孔疝和反流性食管炎的关系令人瞩目。大的食管裂孔疝常常合并中重度的反流性食管炎。

(4)食管酸廓清能力下降

①食管的排空能力下降:吞咽动作诱发自发性蠕动,当食管蠕动振幅减弱或消失或出现病理性蠕动时,食管通过蠕动清除反流物的能力下降,导致反流的有害物质在食管的停留时间增加,对黏膜产生损伤。

②食管黏膜防御削弱:食管上皮结构功能及黏膜血流的保护作用削弱,增加损伤。

③胃排空延迟:胃排空延迟者可促进胃食管反流。

2.反流物的攻击作用 损伤的程度与反流物的质和量有关,也与黏膜接触的时间与体位有关。其中损伤食管黏膜最强的是胃酸和胃蛋白酶。当胆汁反流时胆盐和胰酶亦为主要的攻击因子。夜间的容量清除和化学清除显著下降,反流物接触食管黏膜的时间延长,易并发较重的食管炎。

3.自主神经功能异常 食管动力障碍性疾病普遍存在自主神经功能受累的现象。其中以副交感神经受累为主。

4.心理因素 心理因素可能使食管内感觉神经末梢对酸的敏感性增加。

【临床表现】

1.症状 与反流相关的症状称为反流症状群。典型和常见的反流症状为烧心和反流。烧心系指胸骨后烧灼感,反流系指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉。其他少见或不典型的相关症状包括以下一种或多种,如上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等。此外还有食管外症状,如慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘、龋齿等。

2.体征 一般无明显体征,有的患者仅在压胸骨后有隐痛或剑突下轻压痛。

3.并发症

(1)上消化道出血:因食管黏膜炎症、糜烂、甚至溃疡可致上消化道出血,表现为呕血、黑粪及不同程度的缺铁性贫血。

(2)食管狭窄:反复的食管炎使纤维组织增生,最终致瘢痕狭窄,这是严重食管炎的表现。

(3)Barrett食管:食管贲门交界处的齿状线以上的食管鳞状上皮被特殊的柱状上皮取代,称之为Barrett食管。Barrett食管尤其伴有特殊肠上皮化生者是食管腺癌的主要癌前病变。

【实验室检查】

1.上消化道内镜检查: 对拟诊患者一般先行内镜检查,特别是症状发生频繁、程度严重、伴有报警征象或有肿瘤家族史的患者。上消化道内镜检查有助于确定有无反流性食管炎以及有无合并症和并发症,如食管裂孔疝、食管炎性狭窄、食管癌等;有助于NERD的诊断。反流性食管炎内镜分型采用洛杉矶标准。A级:食管可见1个或1个以上黏膜破损,长度<5mm(局限于一个黏膜皱襞内);B级:食管可见1个或1个以上黏膜破损,长度>5mm(局限于一个黏膜皱襞内),且病变没有融合;C级:食管黏膜破损病变有融合,但小于食管管周的75%;D级:食管黏膜破损病变有融合,且大于食管管周的75%。目前确诊Barrett食管的唯一可靠的方法为内镜检查,需病理学检查确诊。

2.胃食管反流证据的检查

(1)24h食管p H及胆红素监测:可证实反流的存在与否,24h食管p H及胆红素监测能详细显示酸与胆汁反流、昼夜反流规律、反流与症状的关系以及患者对治疗的反应,使治疗个体化,对NERD的阳性率为50%～75%,p H<4为确定反流存在的界点。

(2)食管测压及阻抗检查:食管测压及阻抗检查不直接反映胃食管反流,但能反映食管下段括约肌的屏障功能。

(3)食管钡剂和放射性核素检查:可确定有无食管狭窄等并发症,可协助诊断有无食管裂孔疝,但敏感性较低。

(4)对食管黏膜超微结构的研究:可以了解反流存在的病理生理学基础。

3.质子泵抑制药(PPI)试验 对拟诊患者或疑有反流相关食管外症状的患者,尤其是上消化道内镜检查阴性时,在无报警症状前提下可采用诊断性治疗。质子泵抑制药(PPI)诊断性治疗(PPI试验)已被证实是行之有效的方法。建议服用标准剂量PPI,每日2次,疗程1～2周。服药后如症状明显改善,则支持酸相关GERD的诊断;如症状改善不明显,则可能有酸以外的因素参与或不支持诊断。PPI试验不仅有助于诊断GERD,同时还启动了治疗。其本质在于PPI试验阳性与否,充分强调了症状与酸之间的关系,是反流相关的检查。PPI试验阴性有以下几种可能:①抑酸不充分;②存在酸以外因素诱发的症状;③症状不是反流引起的。PPI试验具有方便、可行、无创和敏感性高的优点,缺点是特异性较低。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断

(1)根据GERD症状群做出诊断

①有典型的胃灼热(烧心)和反流症状,且无幽门梗阻或消化道梗阻的证据,临床上可考虑为GERD。

②有食管外症状,又有反流症状,可考虑是反流相关或可能相关的食管外症状,如反流相关的咳嗽、哮喘。

③如仅有食管外症状,但无典型的烧心(胃灼热)和反流症状,尚不能诊断为GERD。宜进一步了解食管外症状发生的时间、与进餐和体位的关系以及其他诱因。需注意有无重叠症状(如同时有GERD和肠易激综合征或功能性消化不良)、焦虑、抑郁状态、睡眠障碍等。

(2)结合胃镜检查

①有食管炎的表现,可诊为RE。

②胃镜检查食管未见病变,但相关检查证实存在病理性胃食管反流者,可诊为NERD。

③当胃镜及病理发现有明显柱状上皮化生或有杯状细胞存在时可诊为BE。

2.鉴别诊断 临床应与其他病因的食管炎、消化性溃疡、各种原因的消化不良、胆道疾病以及食管动力疾病等相鉴别。胸痛为主时应与心源性、非心源性胸痛的各种病因进行鉴别,如怀疑心绞痛,应做心电图和运动试验,在除外心源性胸痛后,再进行有关食管性胸痛的检查。对有吞咽困难者,应与食管癌和贲门失弛缓症相鉴别。对有吞咽疼痛,同时内镜显示有食管炎的患者,应与感染性食管炎(如真菌性食管炎)、药物性食管炎等鉴别。

【治疗】

GERD的治疗目标为治愈食管炎,缓解症状,提高生活质量,预防复发和并发症。包括以下几方面的内容。

1.改变生活方式 抬高床头、睡前3h不再进食、避免高脂肪食物、戒烟、戒酒、减肥等生活方式的改变可能使部分GERD患者从中受益,但这些改变对于多数患者而言并不足以控制症状。

2.药物治疗 包括抑酸药物治疗及促胃动力治疗。抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的基本方法。抑制胃酸的药物包括PPI和H 2 RA等。促动力药可作为抑酸药物的辅助治疗。此外还可使用黏膜保护药治疗。

(1)初始治疗

①H 2 RA治疗:GERD的临床试验结果显示H 2 RA缓解轻、中度GERD症状的疗效优于安慰剂,常用药物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁等,疗效为60%～70%。但4～6周后大部分患者出现药物抵抗。长期疗效不佳。提示H 2 RA仅适用于轻、中度GERD的初始治疗和短期缓解症状。

②PPI治疗:PPI对于GERD的疗效已在世界各国得到认可。RE患者中,短期应用PPI的临床试验表明:PPI治愈食管炎和完全缓解胃灼热症状的速度较H 2 RA更快。标准剂量的各种PPI治疗RE的疗效基本相同。PPI对H 2 RA抵抗的RE患者同样有效。PPI治疗RE4周和8周时的内镜下愈合率分别为80%和90%左右。基于PPI在疗效和症状缓解速度上的优势,治疗RE应首选标准剂量的PPI。部分患者症状控制不满意时可加大剂量。PPI缓解NERD患者胃灼热症状的疗效低于RE患者。但在改善症状方面的疗效优于H 2 RA和促动力药。对于NERD患者,应用PPI治疗的时限尚未明确。但已有研究资料显示其疗程应大于4周。GERD的食管外症状,如反流性咽喉炎、咳嗽等,应用PPI治疗对大部分患者有一定疗效。

(2)维持治疗:GERD是一种慢性疾病,从控制症状、预防并发症的角度而言,GERD需要维持治疗。以PPI标准剂量维持治疗。目前维持治疗有3种方法。

①原剂量或减量维持:维持原剂量或减量使用PPI,每日1次,长期使用以维持症状持续缓解,预防复发。

②间歇治疗:PPI剂量不变,但延长用药周期,最常用的是隔日给药。在维持治疗过程中,若症状反复出现,应增至足量PPI维持。

③按需治疗:是间歇治疗的一种,即只在症状出现时服用药物。持续使用至症状缓解,没有确定的治疗时间。

3.手术治疗 抗反流手术在缓解症状和愈合食管炎方面的疗效与药物治疗相当。术后常见的并发症包括腹胀(12%)、吞咽困难(6%),相当一部分患者(11%～60%)术后仍需规则用药。研究表明抗反流手术并不能降低食管腺癌的风险。对已证实有癌变的BE患者,原则上应行手术治疗。

4.内镜治疗 短期初步研究提示内镜治疗可改善GERD症状评分,提高患者满意度和生活质量,并可减少PPI用量。由于内镜治疗尚有许多问题未得到解决,包括远期疗效、患者的可接受性和安全性、对GERD不典型症状是否有效等,因此建议训练有素的内镜医师可谨慎开展内镜治疗。伴有异型增生和黏膜内癌的BE患者,超声内镜检查排除淋巴结转移后,可考虑内镜下黏膜切除术。

大多数GERD患者的症状和食管黏膜损伤可通过药物治疗得到控制。药物治疗无效时,应重新考虑诊断是否正确。适时调整药物和剂量是提高治疗GERD疗效的重要措施之一。

【预后】　目前尚无足够的临床随访资料阐明NERD的自然病程;RE可以合并食管溃疡、狭窄和上消化道出血;BE有可能发展为食管腺癌。这3种疾病形式之间相互关联及进展的关系需要进一步研究。

【疾病诊治流程】　胃食管反流病的诊治流程详见图4-1。

中医

【定义概述】　胃食管反流病(GERD)属于中医“吐酸”“食管瘅”“噎膈”等范畴。《素问·至真要大论》曰:“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。”认为本病证多属热。《证治汇补·吞酸》曰:“大凡积滞中焦,久郁成热,则本从火化,因而作酸者,酸之热也;若寒客犯胃,顷刻成酸,本无郁热,因寒所化者,酸之寒也。”说明吐酸不仅有热,而且也有寒,并与胃有关。《寿世保元·吞酸》曰:“夫酸者肝木之味也,由火盛制金,不能平木,则肝木自甚,故为酸也。”又说明吐酸与肝木有关。

图4-1　胃食管反流病诊治流程

PPI经验性治疗:标准剂量PPI每天2次,时间1～2周。初始治疗:PPI推荐采用标准剂量,疗程8周。维持治疗:分原剂量或减量维持、间歇治疗、按需治疗三种

【病因病机】

1.病因 病因包括情志不遂,肝胆失于疏泄,横逆犯胃;饮食不节,烟酒无度灼伤胃经,胃气不和;平素脾胃虚弱,脾虚湿滞,浊阴不降,胃气反逆;素罹胆病,胆热犯胃,上逆呕苦;肝火上炎侮肺,肺失肃降,咳逆上气。

2.病机 上述各种病因导致脾气当升不升,胃气当降不降,肝不随脾升,胆不随胃降,致胃气上逆,上犯食管而形成本病。病性为虚实相兼,寒热错杂。

【病证诊断】

1.病名诊断 中医无胃食管反流病病名。根据主证归属于“吐酸”“食管瘅”“噎膈”等范畴。

2.辨证要点

(1)辨虚实:情志失调,食滞内停,痰湿中阻,湿热内蕴,气血阻滞等皆为有邪为实;中虚气逆属虚。

(2)辨寒热:病程绵绵,得热则减,口淡不渴或渴不欲饮,舌淡苔白,脉沉迟或沉涩者属寒;而发病势急,口渴喜冷,舌红苔黄,脉数者为热。临证还要辨虚实寒热的兼杂。

【辨证论治】

1.辨证治疗原则 基本病机为肝胆失于疏泄,胃失和降,胃气上逆。所以,治疗以调理脾胃气机,和胃降逆、行气为基本法则。实者泻之,虚则补之。扶正重在健脾益胃、补中益气。祛邪则视具体证候,分别施以疏肝泄热、清化胆热、开郁化痰、活血化瘀等法。

2.分证论治

(1)肝胃郁热证

①症状:胃灼热,反酸,胸骨后灼痛,胃脘灼痛,脘腹胀满,嗳气反流,心烦易怒,嘈杂易饥,舌红,苔黄,脉弦。

②病机:肝胃郁热,胃气上逆。

③治法:疏肝泄热,和胃降逆。

④方药:柴胡疏肝散(《证治准绳》)合左金丸(《丹溪心法》)加减。

药物:柴胡、枳壳、白芍(炒)、陈皮、川芎、香附、黄连、吴茱萸、甘草。

若胃痛较甚者,可加川楝子、延胡索以加强理气止痛;嗳气较频者,可加沉香以顺气降逆;反酸明显者加乌贼骨、煅瓦楞子中和胃酸。

常用中成药:加味左金丸。

(2)胆热犯胃证

①症状:口苦咽干,胃灼热,脘肋胀痛,胸痛背痛,反酸,嗳气反流,心烦失眠,嘈杂易饥,舌红,苔黄腻,脉弦滑。

②病机:胆热犯胃,胃气上逆。

③治法:清化胆热,降气和胃。

④方药:龙胆泻肝汤(《医方集解》)合温胆汤(《三因极一病证方论》)加减。

药物:龙胆草、柴胡、栀子(焦)、黄芩、当归、泽泻、木通、半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、甘草。

若嘈杂、口干口苦明显者,加黄连、吴茱萸以疏肝泄热和胃;若心烦失眠明显者,可加香附、郁金疏肝解郁;若脘肋胀痛明显者,加川楝子加强理气止痛。

常用中成药:龙胆泻肝丸。

(3)中虚气逆证

①症状:反酸或泛吐清水,嗳气反流,胃脘隐痛,胃痞胀满,食欲缺乏,神疲乏力,大便溏薄,舌淡,苔薄,脉细弱。

②病机:脾胃虚弱,胃虚气逆。

③治法:疏肝理气,健脾和胃。

④方药:四逆散(《伤寒论》)合六君子汤(《医学正传》)加减。

药物:柴胡、白芍(炒)、枳实、党参、白术(炒)、茯苓、半夏、陈皮、生姜、大枣、甘草。

若泛吐清水较多,可加干姜以温胃化饮;反酸明显者,可加黄连、炒吴茱萸、煅瓦楞子以制酸和胃;若胃痞胀满明显者,可加佛手、香橼理气和中。

常用中成药:香砂养胃丸、胃苏颗粒。

(4)气郁痰阻证

①症状:咽喉不适如有痰梗,胸膺不适,嗳气或反流,吞咽困难,声音嘶哑,半夜呛咳,舌苔白腻,脉弦滑。

②病机:痰湿中阻,气机郁滞。

③治法:开郁化痰,降气和胃。

④方药:旋覆代赭汤(《伤寒论》)合半夏厚朴汤(《金匮要略》)加减。

药物:旋覆花、代赭石、半夏、厚朴、茯苓、紫苏叶、人参、生姜、大枣、甘草。

若痰郁化热而见烦躁,舌红苔黄者,加竹茹、瓜蒌、黄芩、黄连清化痰热;病久入络而有瘀血征象,胸胁刺痛,舌质紫暗或有瘀点瘀斑,脉涩者,加郁金、丹参、降香、姜黄活血化瘀。

常用中成药:木香顺气丸。

(5)瘀血阻络证

①症状:胸骨后灼痛或刺痛,后背痛,呕血或黑粪,胃灼热反酸,嗳气反流,胃脘刺痛,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩。

②病机:瘀血内停,气机阻滞。

③治法:活血化瘀,行气止痛。

④方药:血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。

药物:桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、生地黄、桔梗、柴胡、枳壳、牛膝、甘草。

若胃痛较甚者,可加木香、郁金以加强活血行气之功;若四肢不温,舌淡脉弱者,为气虚无以行血,加党参、黄芪等以益气活血;便黑可加三七、白及化瘀止血;若口干舌燥,舌光无苔,脉细,为阴虚无以濡养,加生地黄、麦冬以滋阴润燥。

常用中成药:元胡止痛片。

(6)胃阴亏虚证

①症状:胸骨后或胃脘部隐痛,嘈杂灼热,口干咽燥,五心烦热,消瘦乏力,口渴不欲饮,大便干结,舌红少津,脉细数。

②病机:胃阴亏虚,虚热上扰。

③治法:养阴益胃,和中降逆。

④方药:益胃汤(《温病条辨》)合芍药甘草汤(《伤寒论》)加减。

药物:沙参、生地黄、麦冬、玉竹、白芍、甘草、冰糖。

若嘈杂反酸者,可加牡蛎、海螵蛸或配用左金丸以制酸;大便干燥难解,宜加火麻仁、瓜蒌仁等润肠通便;若阴虚胃热可加石斛、知母、黄连养阴清胃。

常用中成药:养胃舒胶囊。

(7)寒热错杂证

①症状:胸骨后或胃脘部烧心(胃灼热)反酸明显,胃痛隐隐,空腹时胃脘痛甚,得食痛减,泛吐清水,食欲缺乏,神疲乏力,手足不温,大便溏薄,舌红苔白,脉虚弱。

②病机:寒热错杂,胃气上逆。

③治法:辛开苦降,和胃降逆。

④方药:半夏泻心汤(《伤寒论》)加减。

药物:半夏、黄连、黄芩、干姜、人参、大枣、炙甘草。

3.其他疗法

(1)针灸疗法:针灸治疗或针药联合治疗是治疗胃食管反流病的重要手段,现代针灸机制研究表明,针灸可调节幽门括约肌的功能,防止十二指肠液的反流。常用穴位:实证用内关、足三里、中脘;虚证用脾俞、胃俞、肾俞、膻中、曲池、合谷、太冲、天枢、关元、三阴交等,以泻法和平补平泻为主。

(2)推拿:用推、揉、点、按等手法。选脾俞、胃俞、三焦俞、关元、气海、中脘等。

【预防、调护、转归】

1.情志调摄 保持心情舒畅尤为重要,宜疏导患者,树立积极乐观的心态,及时调节好心情。

2.饮食宜忌 对于肥胖的患者,要控制饮食,平衡营养,尽快减轻体重。减少高脂肪膳食的摄入,忌食咖啡、巧克力、薄荷等食物,禁烟、酒。避免进食过冷、过热及甜酸辛辣等刺激性食物,以防疼痛症状加重,导致病情反复。

3.用药指导 避免服用可降低食管下端括约肌压力的药物,如溴丙胺太林(普鲁本辛)、颠茄、阿托品、氨茶碱、烟酸、维拉帕米(异搏定)、硝苯地平(心痛定)、地西泮(安定)等。

4.起居调摄 由于反流易发生在夜间,睡眠时可抬高床头(15～20cm)。睡前不进食,晚餐与入睡的间隔不得少于3h,以减少夜间食物刺激泌酸。

(刘　洁　穆　标)