转移性垂体瘤

1857年，Benjamin在一例黑色素瘤病人的尸检中第一次发现垂体转移灶。此后，有不少垂体转移瘤的手术和尸检报告。不过，目前多数临床医师对垂体转移瘤尚缺乏认识，也不够重视。

【发生率】　转移性垂体肿瘤并不像想象中那么罕见。晚近Komninos等复习了有关文献，结果显示，在3　044例经蝶垂体手术中，转移性垂体瘤占30例（约1%）。989例乳腺癌尸检结果显示，174例伴有垂体转移（约17．6%）。6　049例各种癌症尸检结果显示，307例伴有垂体转移（约5．1%）。可见，垂体转移瘤并非罕见。据报道，3%～5%的晚期恶性肿瘤病人存在垂体转移灶，其中2／3肉眼检查是正常的，只有通过病理切片才能确诊，这可能是许多垂体转移瘤没有相应症状的原因。在有症状的鞍部占位性病变中，转移性垂体瘤约占1%。

近年转移性垂体瘤的报道有增多的趋势，这可能是由于恶性肿瘤的生存期延长使得其能够转移到垂体的原因。此外，影像学水平的提高使得较小的垂体转移灶能够及时发现，亦是重要原因。

【转移灶的来源】　几乎任何部位的肿瘤都可转移到垂体，其中以乳腺癌最为常见，这可能与垂体局部PRL浓度很高有关（PRL可刺激乳腺癌细胞增生）。此外，支气管肺癌亦是较常见的原发灶。约2／3的垂体转移瘤来自乳腺癌或支气管肺癌。于男性，支气管肺癌为垂体转移瘤最主要的原发灶。于女性，乳腺癌为最主要的原发灶。偶尔，肿瘤已转移到垂体，仍找不到原发灶。

【转移途径及转移到垂体的部位】　原发灶转移到垂体的途径有以下四种：癌细胞通过血循环直接播散到垂体间质或蝶鞍；原发灶先转移到下丘脑或漏斗部，再经下丘脑－垂体门脉系统转移到垂体；原发灶先转移到颅底或邻近垂体部位，这些部位的转移灶直接扩展到垂体；通过鞍上池脑膜转移。

McCormick等曾对201例垂体转移瘤作了分析，结果发现，仅转移到后叶以及前叶后叶都累及的占84．6%，只转移到前叶的占15．4%，说明后叶较前叶更易受累。为什么肿瘤易于转移到后叶呢？这可能与前后叶动脉血供不同有关：前叶血供主要来自门脉系统，而后叶直接由垂体动脉供血。此外，后叶与硬膜的接触面较大，亦是原因之一。有人甚至认为，前叶的转移灶也由后叶扩展而来。

【临床表现】　大多数垂体转移瘤是没有症状的，这可能是因为在垂体症状出现之前病人已死于原发灶或其他转移灶。此外，垂体转移瘤往往出现于晚期肿瘤病人，此时原发灶或其他转移灶的表现往往已很突出，以致掩盖了垂体转移的表现。据报道，只有5%～15%的垂体转移瘤伴有相应的症状。这可能是垂体转移瘤的发生率被低估以及不被重视的原因。

垂体转移瘤主要表现为垂体功能减退。中枢性尿崩症是最常见的表现，这是因为垂体后叶较前叶易于受累。McCormick等对40例有症状的垂体转移瘤作了分析，结果显示，约70%的病人有不同程度的尿崩症，只有15%的病人存在垂体前叶激素的缺乏（一种或几种）。不过，近年由于分析技术的提高，垂体前叶激素缺乏的比例较前有所提高，但仍然不及尿崩症多见。尿崩症多为永久性，但少数可为一过性，可能与神经垂体纤维再生有关。如果病人同时存在ACTH不足，则尿崩症的症状较轻，补充肾上腺皮质激素后尿崩症的症状可变得明显。据Morita报道，TSH和ACTH最易受累，其次是LH／FSH。因此，继发性甲状腺功能减退和继发性肾上腺皮质功能减退较继发性性腺功能减退常见。

偶尔，垂体转移瘤也可伴某种垂体前叶激素分泌增加。一种较常见的情况是垂体转移瘤伴高催乳素血症，乃转移瘤压迫或损伤垂体柄所致，少数病例系合并催乳素瘤所致。也有垂体转移瘤伴肢端肥大症及库欣病的报道，可能系转移瘤与垂体腺瘤二者合并存在之故。还有垂体转移瘤伴抗利尿激素分泌不当综合征的报道，其机制尚不清楚。

同垂体腺瘤一样，垂体转移瘤也可因占位效应而引起一系列症状，其中以神经眼科表现较为多见。

晚近Komninos等还对文献中报道的190例有症状的垂体转移瘤的临床表现进行了复习，结果显示，尿崩症86例，占45．2%；53例有视神经损伤症状，占27．9%；45例有部分性或完全性腺垂体功能减退，占23．6%；41例有动眼神经、滑车神经或外展神经麻痹症状，占21．6%；头痛后眼后疼痛30例，占15．8%；乏力或疲劳感15例，占7．9%；高催乳素血症12例，占6．3%；垂体卒中9例，占4．7%；呕心、呕吐7例，占3．7%；纳差、体重减轻6例，占3．1%；意识改变5例，占2．6%；精神异常或认知改变5例，占2．6%；3例有SIADH，占1．5%；脑出血3例，占1．5%；第10对脑神经功能障碍3例，占1．5%；惊厥2例，占1．0%；闭经／溢乳2例，占1．0%；性欲减退2例，占1．0%；库欣综合征2例，占1．0%；肢端肥大症2例，占1．0%；脑性失盐综合征1例，占0．5%；直立性低血压1例，占0．5%；使用多巴胺激动药后瘤体增大1例，占0．5%。

垂体转移瘤的临床表现还包括原发灶引起的症状和体征。而且垂体转移是全身性转移的一部分，病人往往也有垂体以外部位的转移（特别是骨转移）。垂体转移也可以是惟一的转移。据报道，7%～57．1%的垂体转移瘤没有其他部位的转移。不过，这一数据存在一定的偏倚，因为不伴其他部位转移的垂体转移瘤更易报道。对于确诊的垂体转移瘤，应做全面的检查以了解有无其他部位的转移。

垂体转移可以是肿瘤的首发表现，此时原发肿瘤的表现可不典型，甚至找不到原发肿瘤。有人分析了190例垂体转移瘤，发现83例（占43．7%）原发肿瘤的表现不明显。

垂体转移瘤病人的年龄往往较大，多在60～80岁。偶尔，垂体转移瘤也可发生于很年轻的病人。一般来说，垂体转移瘤的发病无性别差异。

【内分泌功能检查与影像学检查】　垂体转移瘤常伴有内分泌功能异常，如抗利尿激素不足、催乳素分泌增加、TSH等垂体前叶激素不足，应测定相应的垂体激素和靶腺激素水平。影像学检查对垂体转移瘤的诊断具有重要的意义。垂体转移瘤在CT上表现为高信号或等信号，注射造影剂后均匀增强。如果瘤内有囊性变、出血或坏死，则瘤体增强不均匀。在MRI的T1加权像上，垂体转移瘤表现为等信号或低信号，而正常的垂体后叶高信号缩小或消失。在T2加权像上，垂体转移瘤表现为高信号。垂体转移瘤早期一般不破坏鞍膈，因此，在冠状面上呈哑铃形，于鞍膈水平有明显的切迹（图1－7）。给予钆造影剂后，垂体转移瘤可被均匀增强（图1－7，图1－8）。当然，如果瘤内有囊性变、出血或坏死，则瘤体增强也不均匀。不过，这些影像学表现缺乏特异性。

图1－7　乳腺癌垂体转移MRI所见（引自Conner SEJ，et　al．2003）

增强的T1加权像，白箭头示鞍膈水平的切迹；白三角形示第三脑室下部变形

【诊断与鉴别衣断】　由于垂体转移瘤缺乏特征性临床表现，其影像学表现也没有特异性，因此，其诊断相当困难。一般来说，如果病人有恶性肿瘤的病史，而且垂体有占位，应该想到垂体转移瘤的可能。

图1－8　肺癌垂体转移MRI所见（引自Shin　JH，et　al．2001）

A．为增强的T1加权像，白箭头示显著增强的正中隆起及轻度增强的垂体后叶；白三角形示正常增强的前叶，被增大的后叶挤压。B．为放疗2个月后的增强T1加权像，病变已接近消失不过，在垂体占位伴恶性肿瘤病史的病人中，有相当一部分是垂体外恶性肿瘤合并原发性垂体腺瘤，而不是垂体外恶性肿瘤转移到垂体。

垂体转移瘤应与垂体腺瘤相鉴别，恶性肿瘤的病史是鉴别的依据之一。但是，如果没有垂体外恶性肿瘤的病史，也不能排除垂体转移瘤，因为垂体转移可作为垂体外恶性肿瘤的首发表现。尿崩症对垂体转移瘤与垂体腺瘤的鉴别也很重要，因为垂体腺瘤引起中枢性尿崩症的概率只有1%左右，而半数的垂体转移瘤存在不同程度的中枢性尿崩症。垂体转移瘤较易出现神经眼科症状，某些神经眼科症状（特别是外展神经麻痹）对鉴别也有一定的意义。有些垂体转移瘤是通过脑膜转移的，脑脊液中有可能找到癌细胞。因此，腰穿在垂体转移瘤的鉴别诊断中也有一定的价值。垂体转移瘤一般生长较快，对多巴胺激动剂没有反应。晚近Komninos等根据这些特点提出，对于50岁以上的鞍部占位病人，如伴有尿崩症、头痛及神经眼科表现，而且肿瘤生长迅速（特别是在接受多巴胺治疗的情况下），症状发展较快，不管有无恶性肿瘤的病史都应高度怀疑垂体转移瘤。

垂体转移瘤的确诊依赖于病理检查。由于一些侵袭性垂体腺瘤（特别是GH瘤和ACTH瘤）也有核多形性及核分裂象等特点，因此对病理标本应作免疫组织化学检查。

【治疗】　垂体转移瘤确诊后，应积极治疗原发肿瘤。如果合并有其他转移灶，也应根据情况给予相应的治疗。一般来说，垂体转移瘤的质地较硬，往往在垂体内弥漫性浸润，血管丰富，易出血，全部切除几乎不可能。因此，手术应慎重。局部放疗往往可使瘤体缩小（图1－7）。如果采取伽马刀等先进的治疗仪器进行放疗，在控制垂体转移灶方面可取得较满意的效果。如果肿瘤向鞍上扩展，引起视力进行性下降或疼痛进行性加重，也可手术治疗以解除压迫症状。此外，还可根据原发肿瘤的病理类型选择敏感的化疗药物。如果伴有垂体激素缺乏，应该给予相应的靶腺激素。

经过上述综合治疗后，多数病人垂体转移所引起的症状可得改善，但一般来说，这些治疗措施并不能改善预后。

【预后】　垂体转移瘤的预后很差，平均生存期仅6～7个月，生存超过1年的不到10%。如果原发肿瘤只转移到垂体，其预后好于伴多处转移者。

垂体转移瘤恶劣的预后并不是垂体转移造成的，而是源于原发肿瘤的进展，这可以解释何以针对垂体转移灶的治疗措施一般都不能延长病人的生存期。

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