心理动力治疗的基本理论

心理动力学派的心理学理论发源于弗洛伊德（Sigmund Freud）的“精神分析”理论，然后发展为“客体关系”理论和“自我心理学”理论，直到现代的“主体间”理论。弗洛伊德从发展的角度表述了人类意识的结构，并认为可以通过对症状的原因的理解而达到心理健康。也就是说，他认为病人可以通过治疗师对潜意识的分析的帮助达到对自我的内省，了解自己的症状的内涵和意义，从而达到治疗的目的。

图11-3　弗洛伊德。

弗洛伊德把人的精神结构分为“本我”（id）、“自我”（ego）、和“超我”（superego）。一个孩子的心理在出生的时候是一个混沌的、未分化的本我状态。在这个阶段，人的是被“快感原则”（pleasure principle）所主导的，是聚焦在对诸如饥饿和饥渴等本能需要的满足的。这时候一个婴儿的“快感原则”是追求对本能的内驱力的及时的满足。在大约两岁的时候，生活现实使得儿童的“本我”的冲动反应受到挫折，因此“本我”开始分化出“自我”。这时的“自我”努力地驯服“本我”的冲动，于是“快乐原则”不得不服从于“现实原则”（reality principle）—即考虑现实的外界周围环境的条件。这意味着通过对需要的及时满足的抑制而获得以后的更大的满足。到大约四岁的时候，父母的思想观念、价值观、禁忌、良心要求等复杂的价值体系所形成的道德标准最终内化为儿童内心的“超我”。超我对个体自身进行观察并进行评价，或者批评，责备或惩罚，造成各种痛苦的情感，或者赞扬或奖励，造成对自我评价的提高。而“自我”的功能则在于本我的本能要求的冲动和超我的道德压力与现实的要求之间寻求平衡（Moore & Fine，1990）。

弗洛伊德把人的心理分为“意识”和“潜意识”两个不同的层次。超我把本我的内驱力冲动和一切不为超我接受的动机、需要和欲望统统地压抑下去，从而避免了面对这些冲动和欲望所引起的痛苦和焦虑。这些被压抑下去的动机、冲动和欲望久而久之就会被自己“忘掉”，从而进入潜意识。而那些能够为超我接受的思想、动机或需要则留在了意识层面上。意识与潜意识的关系就像一座浮在水上的冰山，意识好像就是露出水面的一部分，仅仅是冰山的一角，而潜意识就像藏在水下的冰山，绝大部分是不为人们所察觉的。

另外一个弗洛伊德的重要的概念是性心理阶段的理论。他认为人格的发展是由性的内驱力所驱动的。他把人格的发展分为五个阶段，每一个阶段都与人的性内驱力有关，它们是：口欲期（oral）、肛欲期（anal）、阴茎期（phallic）、潜伏期（latency）和生殖器期（genital）。弗洛伊德认为每一个时期都有其特定的人格特点，人格的发展就是按照这五个阶段的顺序进行的。但是如果某一个时期的性驱力与现实发生严重的矛盾冲突而不能顺利发展，人格的发展就会停滞在这一阶段，从而造成很多神经症的症状或人格的扭曲。

在治疗中如果出现病人在潜意识中拒绝进入自由联想的现象，被称为“阻抗”（resistance）。弗洛伊德认为出现阻抗的主要原因是逃避焦虑。精神分析的另一个重要的观念是“压抑”（repression）。压抑是指在潜意识中“忘记”可能引发焦虑反应的观念和信息，从而把它们排除在意识之外。

在精神分析的治疗中，治疗师必须尽可能地保持中立，因此病人对治疗师的态度就不是治疗师所引起的，而是反映出病人的投射，把自己对过去生活中有重要影响的人的情感转移到了治疗师身上，包括父母、兄妹以及其他家庭成员。因此病人对治疗师的感受是一种被歪曲了的现实。这种情况被称为“移情”。能够保持中立的治疗师鼓励这种移情。移情是心理动力学派的心理治疗的一个重要的特点，如果治疗师对病人的反应是由于自己的投射或移植所造成的，也就是说，治疗师把自己对生活中某些有重要影响的人的情感（无论是积极的还只消极的）投射到病人身上，这种现象被称为“反移情”。尽管弗洛伊德最初认为反移情是治疗中的一种障碍，而且应该被消除，但是现代对反移情的概念的认识有了很大的发展。保拉·海曼（Paula Heimann，1950）第一个承认反移情是治疗师的一个有力的工具。而心理动力学派的音乐即兴演奏的过程就是治疗师与病人共同通过音乐的移情和反移情进行工作的例子（Dvorkin & Erlund，2003）。

精神分析治疗的目标就是把存在与潜意识中的内心矛盾冲突提升到意识的层面上来。把潜意识的问题提升到意识层面来的方法包括梦的分析、记忆扫描和自由联想。在精神分析的治疗中，音乐也被认为是把潜意识的感情提升到意识层面上来的有效途径。例如潜意识音乐哼唱（Diazde Chumaceiro，1998），聆听喜爱的音乐，或自由联想歌唱（Austin，1996）。

客体关系理论　客体关系理论可以被视为弗洛伊德理论的延伸，它保留了弗洛伊德的大部分基本观念，不同的是把治疗的焦点从内驱力和内部矛盾转移到了人际关系领域。也就是说，治疗的焦点集中在病人的人际关系问题。治疗的过程是建立在对病人把自己内化的客体向治疗师投射的理解上的。在心理动力学理论中，所谓“客体”是指人。“内化的客体”是指外部客体的内化的镜像，也就是他人在我们内心的形象。我们每个人都会在自己内心中形成一个与自己有重要关系的人的内心形象，例如父母、配偶、兄弟姐妹等。然后我们把这种内心形象投射到他们身上。客体关系的心理动力治疗的目标就是要帮助病人意识到，他们的内化的客体关系是如何在当前的社会人际关系中重现的，而这正是他们目前的人际关系中的矛盾的来源。治疗师并不像传统的精神分析师那样扮演和参与到病人的过去的关系中去，而是聚焦在病人在成长过程中未能获得满足的需要，为他们提供补偿性的体验（Grzeda，Goldberg，& Dvorkin，2004）。

客体关系心理动力学派治疗师将弗洛伊德的“矛盾理论”（conflict theory）转变为“匮乏理论”（deficiency theory），将症状视为最初的抚养人在孩子的成长过程中未能满足婴儿的心理需要所造成的结果。治疗师在治疗过程中的角色是通过鼓励病人的移情来理解病人的早期关系。治疗的目标是通过“替代母亲”来帮助病人体验“足够好”（good-enough）的关系体验，并以此来向病人的人际关系观念挑战。而这一目的是通过治疗师对病人的思想、情感和思虑的“支持”和“接纳”来达到的。对于心理动力音乐治疗来说，这就意味着治疗师对于病人的强烈情绪化、激烈愤怒，或不谐和的悲伤等的音乐体验的承受能力，这些对病人来说都将是新的体验。一个新的“足够好”的内化的客体可以产生安全和归属的感觉，然后进一步产生基本信任感。病人进而能够继续完成心理成长的过程（Grzeda，Goldberg，& Dvorkin，2004）。

温尼克特（1971）提出了“过渡客体”的概念。他认为一个无生命的客体可以具有安慰作用而作为母亲的替代物，来促使病人与抚育者分离。歌曲可以起到过渡客体的功能，可以作为一种自我安慰物来使用。

自我心理学　自我心理学（self psychology）是继客体关系理论之后心理动力学派又一新的发展。这一理论被称为“剥夺模式”（deprivation model），认为病人的自我发展不足，是病人在早期阶段与和他们有重要关系的人的“自我—客体”（self-object）关系体验受到局限造成的。因此病人就会花费一生的时间来试图获得这种与他人关系的至关重要的体验（Grzeda，Goldberg，& Dvorkin，2004）。

“自我客体体验”（selfobject experiences）有不同的形式，包括：镜像的自我客体（mirroring selfobjects），它是儿童对自己的活力、自大和完美等内部感觉的肯定。

理想的自我客体（idealized selfobjects），当冷静、无过错和万能的感觉发散到儿童的自我，并得以融合的时候，理想的自我客体就成为可能。

转换的自我客体（alter-ego selfobjects），有助于模式的形成和提供保持自我所需要的相似体验，并激发学习的潜能。

对立的自我客体（adversarial selfobjects），它有助于在面对抚养人的时候确立自信心，而没有对于在自我客体关系中无能感的恐惧（Wolf，1988）。

治疗师通过使用共情（empathy）的方法可以提供所需要的自我—客体关系。由于病人是通过他人的眼睛来建立自我的感觉，对于病人所表达的内容，治疗师所表现出的反应应该是理解和交流。从音乐的角度来讲，治疗师的反应应该是支持（supportive）和反射（reflective）的。另外，镜像（mirroring）技术也是音乐演奏过程中的基本内容。治疗师需要学习如何分析病人的音乐，无论是即兴演奏还是照谱演奏乐曲，同时还要能够对比音乐治疗过程中不同时期的音乐（Isenberg-Grzeda，Goldberg，& Dvorkin，2004）。

主体间治疗　主体间治疗（intersubjective therapy）是心理动力学派的最新发展，它的理论与精神分析的理论十分吻合。该理论认为：心理动力研究总是从主观世界的观点（无论是病人的，还是心理分析师的）出发，总是共情和内省的。该理论对心理动力定义的理解是“作为一个包括两个个体的世界之间的对话的主体间的过程，在治疗过程中得到澄清的现实就是主体间的现实。”（Stolorow，et al.，1987）

但是在主体间理论的病人—治疗师关系的概念里，传统的精神分析治疗的客观性和中立性的理论是没有立足之地的。该理论认为治疗中的节制原则会导致病人的满足感缺失，是与治疗性改变的目的相对立的。主体间治疗师在治疗中不是保持中立，而是时刻注意自己的什么样的行为会促使病人的主观世界改变（Isenberg-Grzeda，Goldberg，& Dvorkin，2004）。治疗师应该保持“持续的共情式询问”（sustained empathic inquiry）态度。这种态度可以使治疗师和病人之间的主体间关系建立起来。治疗性的改变不仅仅产生在病人的内部世界，而是出现在特定的主体间关系的系统之中（Stolorow et al.，1987）。