(一)吸烟
吸烟是心血管病的主要危险因素之一。研究证明吸烟与心血管病发病和死亡相关,并有明显的剂量-反应关系。被动吸烟也会增加患心血管病的危险。烟草燃烧时产生的烟雾中有致心血管病作用的两种主要化学物质,即尼古丁和一氧化碳。这些物质对心血管系统有以下几方面的危害性:首先影响血脂代谢,使有益的高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低,对能维护动脉壁正常功能的内皮细胞有损害作用(完整的内皮细胞具有维护血管内壁的光洁度、防止动脉粥样斑块形成、调节血管舒缩等功能),使心率与心排血量增加,还可促使血管收缩而使血压升高,这些均使心脏负担增加,使血小板聚集率增加及循环中纤维蛋白酶原增加而致血液黏滞性增加,以上种种改变均可促使或加速冠状动脉或脑动脉的粥样硬化形成。
另外,大量吸烟还可导致冠状动脉痉挛,促使或加重心肌缺血的发生,已患冠心病者如继续吸烟可使病情加速发展,易发生心肌梗死。
戒烟的益处已得到广泛证实,且任何年龄戒烟均能获益。临床研究证据提示,戒烟是冠心病最有力的干预方法之一,且在冠心病患者中开展戒烟最有成效。戒烟治疗所花费用远远低于药物治疗的费用,或者不花费用,因此戒烟是避免心血管病死亡最经济、有效的干预措施。WHO推荐的一类戒烟药物包括:尼古丁替代治疗、盐酸安非他酮和伐尼克兰。
(二)高血压
血压升高是脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等严重致死致残性疾病的主要危险因素之一。高血压会损伤血管内皮,促使血管内形成粥样硬化斑块,并会刺激斑块破裂形成血栓,导致心肌梗死或脑卒中。当3次非同日诊室测量血压的平均水平收缩压≥140毫米汞柱和(或)舒张压≥90毫米汞柱时,即可诊断为高血压。高血压一经诊断应立即进行全面的诊断评估和危险分层,在此基础上根据血压水平、伴随疾病、靶器官损害及其他危险因素的情况,决定是否应立即进行降压治疗。
正确测量血压和选用何种血压计十分重要。过去血压测量的唯一依据是在诊室里用水银柱血压计测量的结果。近30年来由于电子血压计质量的改进、推广及动态血压测量技术的出现,家庭自测血压和动态血压成为一些特殊类型高血压(如白大衣高血压和隐蔽性高血压)诊断的必需工具。
高血压治疗的基本原则和有关问题概括如下。
1.血压水平在160/100毫米汞柱以上的患者应立即开始服用降压药物,同时进行生活方式干预。
2.血压水平在160/100毫米汞柱以下、140/90毫米汞柱以上者,如伴有心血管疾病、靶器官损害及危险因素而处于高心血管病危险状态的患者,也应及早开始降压治疗,同时进行生活方式干预。
3.血压水平在160/100毫米汞柱以下,140/90毫米汞柱以上者,不伴有心血管疾病、靶器官损害及危险因素的患者,可以在密切监测下先进行强有力的非药物治疗(生活方式干预),主要包括限制钠盐摄入(氯化钠<6克)、减轻体重、减少饮酒、平衡膳食和加强体育锻炼等。如非药物治疗效果不明显,应立即开始药物治疗。
4.大量研究显示,药物降压治疗可有效预防心脑血管并发症,控制高血压的疾病进程。
5.应尽可能选择每天服用1次,能控制24小时血压的长效药物。应尽可能实现降压达标,将血压控制到140/90毫米汞柱以下。糖尿病患者,或伴有心血管疾病或明显靶器官损害的患者,应尽可能将血压控制在130/80毫米汞柱以下。对于高心血管病风险的患者,不仅要致力于降压达标,还必须注意降压达标的过程。应在数周内(而非数天或数月内)将血压控制到治疗目标,冠状动脉储备功能不良的老年患者应尽可能避免将血压降低到120/70毫米汞柱以下。老年人应当平稳降压,并注意监测。
通常,降压药物需长期甚至终身服用。在药物治疗血压达标后不要突然减少用药量或停药,这会引起血压反跳及其他症状(降压停药综合征)。因此,降压治疗过程中换药、减药、减剂量和停药一定要在医生指导下进行。
(三)血脂异常
血脂是人体中一种重要的物质,有许多非常重要的功能,但是不能超过一定的范围。如果血脂过多,容易造成“血稠”,在血管壁上沉积,逐渐形成小斑块(就是我们常说的“动脉粥样硬化”),这些“斑块”增多、增大,逐渐堵塞血管,使血流变慢,严重时血流被中断,更可怕的是高血脂会引起一系列的心、脑、肾损害。高血脂是导致冠心病、脑血管病、高血压、糖尿病、脂肪肝、代谢综合征的“罪魁祸首”。此外,高血脂还可诱发胆结石、胰腺炎,加重肝炎,导致男性性功能障碍、老年痴呆等疾病。
调脂治疗最根本的目的是预防延缓冠心病、脑中风等疾病的发生。当通过合理调整饮食结构、改变不良生活习惯、加强体育锻炼后,仍不能使血脂降至理想水平时,就必须用药物治疗,治疗高脂血症必须长期服药。
1.血脂异常的诊断 血脂是血浆中脂类物质[主要包括总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)和类脂等]的总称。他们必须与特殊的蛋白质(载脂蛋白)结合形成脂蛋白才能被运送到组织进行代谢。与临床密切相关的血脂是TC、TG、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。此四项指标是目前临床上推荐的基本检测项目。血脂异常通常指血浆中TC和TG升高,也称为高脂血症。但临床上高脂血症也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂异常。血脂异常分类较为繁杂,归纳起来有四种:①高胆固醇血症(仅TC增高);②高TG血症(仅TG增高);③混合型高脂血症(TC、TG均增高);④低HDL-C血症(HDL-C降低)。早期发现血脂异常并采取干预措施十分重要。由于血脂异常一般没有症状,必须通过血液检验才能发现。故推荐20岁以上的成年人至少每5年测量1次空腹血脂。已患缺血性心血管病或心血管病高危人群应每3～6个月测定1次血脂。
2.血脂异常治疗原则 饮食治疗和改变不良生活方式是治疗的基础措施(一线治疗),适用于任何血脂异常患者,必须长期坚持。
药物调脂治疗应将降低LDL-C作为首要目标。
结合血脂水平和其他危险因素,综合评估心血管病总体危险,以决定开始药物调脂治疗及拟定达到的目标值。
他汀类降脂药是目前降脂治疗的主流药物。应根据TC或LDL-C水平与目标值间的差距,按不同他汀类药物的特点(作用强度、安全性及药物相互作用)和患者的具体条件选择合适的他汀类药物。如估计一种他汀的标准剂量不足以达到治疗要求,可以选择他汀与其他降脂药联合治疗。需要联合治疗的常见情况如LDL-C不能达标、混合性高脂血症和合并严重高TG或低HDL-C血症等。其他降脂药有贝特类、烟酸、胆酸螯合剂、胆固醇吸收抑制药、普罗布考等。
药物治疗开始后4～8周复查血脂及转氨酶(谷草转氨酶、谷丙转氨酶)和肌酸激酶。如血脂能达到目标值,逐步改为每6～12个月复查1次,如开始治疗3～6个月复查血脂仍未达到目标值,则调整剂量或药物种类,或联合药物治疗,再经4～8周后复查。达到目标值后延长为每6～12个月复查1次。
(四)血糖异常
糖尿病是遗传因素和环境因素共同参与及相互作用所致的一种慢性、全身性、代谢性疾病,主要特征是由于胰岛素分泌不足和(或)胰岛素作用障碍引起慢性高血糖,并伴有脂肪、蛋白质、水、电解质,甚至酸碱代谢紊乱。糖尿病并发症是糖尿病患者残疾和死亡的主要原因,主要包括微血管并发症(糖尿病视网膜病、肾病、神经病变)和大血管并发症(心、脑和周围血管病变)。与糖耐量正常者相比,糖尿病患者心血管病发病和死亡是糖耐量正常者的2～4倍。糖尿病可分为1型、2型、其他类型及妊娠糖尿病4种。在我国,95%以上为2型糖尿病。糖尿病的诊断依据是空腹和(或)餐后2小时血糖,部分患者需要进行口服葡萄糖耐量试验来确诊。糖尿病的治疗是个体化的综合(生活方式改善加药物)治疗,强调多种危险因素的控制和治疗的达标。饮食调整是糖尿病患者的第一基本治疗,原则是控制总热量,糖类的热量应占总热量的55%～65%;蛋白质不多于总热量的15%;限制饮酒;尽可能使体重控制在正常范围内;在总热量不变的情况下尽可能少食多餐,这样更容易使血糖稳定。运动是第二基本治疗,原则是适量、经常性和个体化。
对于血糖的控制,关键是多重危险因素的综合控制和达标,即控制好血糖的同时,努力控制好血压和保持血脂、体重正常。吸烟的患者必须戒烟。长期控制高血糖可降低糖尿病患者发生心肌梗死的风险和死亡率。中国糖尿病防治指南推荐糖化血红蛋白(HbA1c)水平应控制在≤6.5%。对于病程长、糖尿病并发症多、并有心血管疾病的老年患者,过于积极的降糖治疗反而增加其死亡率。因此对于所有糖尿病患者,都应设立个体化治疗的目标和进行糖尿病并发症的筛查,以便能安全有效地控制高血糖,防止和减缓糖尿病并发症的发生和发展。
(五)超重和肥胖
身体脂肪(体脂)是指身体中的脂肪组织。超重和肥胖是指体脂超比例增加。衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是BMI(体重指数)[计算公式为:体重(千克)÷身高(米)2]和腰围。前者通常反映全身肥胖程度,后者主要反映腹部脂肪蓄积(中心型肥胖)的程度。两个指标都可以较好地预测心血管病的危险。成年人正常BMI为18.5～23.9千克/米2,BMI在24～27.9千克/米2为超重,提示需要控制体重;BMI≥28千克/米2为肥胖,应开始减重。成年人正常腰围<90/85厘米(男/女),如腰围>90/85厘米(男/女),同样提示需控制体重,如腰围≥95/90厘米(男/女),也应开始减重。减重可明显降低超重肥胖患者心血管病危险因素水平,使罹患心血管病的危险降低。控制能量的摄入和增加体力活动是降低体重的有效措施。在饮食方面,除要减少总热量的摄入外,还要遵循平衡膳食的原则,控制高能量食物的摄入,包括高脂肪食物、含糖饮料及酒类等,以及适当控制主食量。另外,减慢进食速度也有减少进食量的效果。在运动方面,规律地、中等强度身体锻炼是控制体重的有效方法。此外,超重肥胖患者还应有意识地增加日常生活中的体力活动量。减重的速度因人而异,通常以每周减重0.5～1.0千克为宜。
缺乏体力活动也是心血管病的确定危险因素,约1/3缺血性心脏病患者的死亡与缺乏体力活动有关。适度的体力活动有明确的保护心血管的效应,主要反映在3个层面上:①直接保护作用,主要是维护血管内皮功能和抗氧化;②间接保护作用,主要是增加心脑血流量、改善微循环、降低升高的血压、降低血糖和胰岛素抵抗,减轻血脂异常(降低LDL-C和TG水平,增加HDL-C水平)、减少体重和体内脂肪等;③经常参加体力活动可提高机体对突然缺血缺氧(一般由高强度运动引起)的耐受能力。
提倡有氧锻炼活动。有氧代谢运动是指大群肌肉参与,需克服的阻力较小,有节奏的重复性运动。有氧代谢的能量利用效率最高,产生的废代谢物质最少。典型的有氧运动有步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非竞赛性划船等。应选择适合自己兴趣的运动形式以能长期坚持。典型的体力活动计划包括3个阶段:①5～10分钟的轻度热身活动;②20～30分钟的耐力活动或有氧运动;③放松阶段,约5分钟,逐渐减少用力,使心脑血管系统的反应和身体产热功能逐渐稳定下来。
增加体力活动量应循序渐进。体力活动应根据个人的身体状况而定,增加活动量一定要循序渐进。对于一些近期活动较少的人、心脑血管病患者或发病危险较高的人及年龄超过40岁者,初期耐力训练的强度和持续时间应适当减少。适应一周后再根据耐力情况适当增加运动量。
运动强度要适当。每次运动持续时间、强度和锻炼次数决定运动量的大小。研究证明,低至中等量的运动保护心血管的作用最强。过强的运动对心血管无保护作用,甚至有害。常用的运动强度有两种:①低运动量,每周4～5次,每次耐力训练持续20～30分钟;②中等运动量,每周3次以上,每次耐力训练持续40～60分钟。运动强度可以主观判定,但精确性较差。常用的较为可靠简便的方法是通过检测脉率来判定。在起始阶段,达到各年龄段每分钟最大脉搏率的60%就达到了训练目的。判断运动量是否合适一般是通过主观感觉和心率恢复正常所需的时间来判断。在锻炼时轻微的呼吸急促应在休息后约4分钟内明显减轻,心率恢复到正常或接近正常,否则应考虑运动量过大。心血管病患者或高危者锻炼时的目标脉率应适当降低。
注意运动时出现的不良反应:体力活动不当可能会出现一些不良反应,如心慌、胸痛、头晕、持续咳嗽或晕厥等,应引起注意。对于一些心血管病高危者,年龄大于40岁且很少活动的人,应在参加较大运动量锻炼之前做心电图运动试验,以防出现意外。若活动时出现以下症状,应立即停止运动,必要时及时就医:①心搏比平时明显加快,有心律失常、心悸、心率先快尔后突然变慢;②运动中或运动后即刻出现胸痛、咽喉部疼痛或其他疑似心绞痛症状;③眩晕或头痛、意识混乱、出冷汗或晕厥;④严重气短、一过性失明或失语;⑤一侧肢体突然明显无力、身体的某一部位突然疼痛或麻木等。
(六)精神紧张
心理压力引起心理应激,即人体对环境中心理和生理因素的刺激做出的反应,如血压升高、心率加快、激素分泌增加等。少量的可控制的心理应激对人体无害,是人类适应环境和生存所必需的生理功能。但过量的心理反应,尤其是负性的心理反应会增加心血管病患病危险(是心血管病的危险因素)。引起心理压力增加的原因主要有抑郁症、焦虑症、A型性格(一种以敌意、好胜和妒忌心理及时间紧迫感为特征的性格)、社会孤立和缺乏社会支持。
心理应激增加心血管病危险的主要机制包括:①引起神经内分泌功能失调;②诱发血压升高和心律失常;③引起血小板反应性升高等,这些都是促进动脉粥样硬化和血栓形成的因素。另外,长期负性情绪或过度的情绪波动会诱发冠状动脉收缩,粥样斑块破裂,从而引发心脑血管急性事件。对已有心血管病的患者,心理应激会使病情恶化和容易再次引发心脑血管急性事件(复发)。预防和缓解心理压力是心血管病防治的重要方面。主要方法有:①避免负性情绪;②正确对待自己和别人,正视现实生活;③有困难主动寻求帮助;④处理好家庭和同事间的关系;⑤寻找适合自己的心理调适方法;⑥增强承受心理压力的抵抗力,培养应对心理压力的能力;⑦心理咨询是减轻精神压力的科学方法;⑧避免和干预心理危机(一种严重的病态心理),一旦发生必须及时求医。临床医生应掌握一般的心理干预指导方法,如病情复杂应及时转专业机构诊治。
尽管心血管疾病的病因复杂,但医学专家指出,近年来心血管疾病发病率的不断上升,不良生活方式是其主要致病因素。因此,养成良好的生活方式,纠正不良的生活习惯是一种简单易行,且十分有效的降低心血管疾病危险的方法。
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