眼表疾病及其治疗原则

第二节　眼表疾病及其治疗原则

一、眼表疾病的概念

Nelson 1980年提出眼表疾病（ocular surface disease，OSD）的概念，泛指损害角结膜眼表正常结构与功能的疾病。由于眼表是一整体概念，对于任何原因引起的眼表改变，均要从眼表构成系统考虑，才能使疾病的诊断及治疗获得理想效果。眼表健康的维持是通过为眼球表面提供稳定泪膜的外源性因素，和眼表上皮下的基质微环境等内源性因素，共同调控上皮干细胞的功能来实现。其中任何一个环节发生病变都将引起角、结膜表面或泪膜即眼表的异常。严重的泪膜不稳定可导致角、结膜上皮的病变和鳞状上皮化生，眼表上皮的病变也将引起泪膜的异常，即使是在泪液量正常的情况下，结膜杯状细胞缺乏时也将导致干眼。角、结膜上皮的健康有赖于其下基质微环境的健康和覆盖其表面的泪膜的稳定，各种导致角、结膜改变和泪膜改变的影响因素都将导致眼表损伤。因而在功能上需将眼表疾病与泪液疾病综合起来，概括为眼表泪液疾病（ocular surface ＆ tear disease）。一般来说，眼表泪液疾病包括所有的浅层角膜病、结膜病及外眼疾病，也包括影响泪膜的泪腺及泪道疾病。

二、眼表疾病的分类

随着对眼表细胞及功能的了解愈来愈深入，可以从活体细胞水平对一些眼表功能异常性疾病作出诊断。通过印迹细胞学方法来检查上皮细胞的终末表型，可将角、结膜上皮病变划分为两种主要的眼表功能异常类型。

第一类表现为病理性的非角化上皮向角化型化生，称为“鳞状上皮化生”（squamous metaplasia）。该类疾病具有明确的致病原因，可以通过既往角膜缘干细胞受损的病史诊断出来，这些损害包括化学伤、Stevens-Johnson综合征和眼类天疱疮等。泪膜稳定性下降或局部伴随的角、结膜炎症是引起角膜上皮化生的主要诱因，同时它可导致结膜中的杯状细胞消失，从而加重泪膜的不稳定。

第二类眼表功能异常是以正常角膜上皮被结膜上皮侵犯和替代为特征，即“角膜缘干细胞缺乏”（limbal stem cells deficiency）。它不象第一类眼表功能失调那样具有明确的既往史，但仍表现为角膜缘干细胞随时间而逐渐减少。有学者认为可能是角膜缘干细胞受所处的基质微环境（发育性、激素性、血管性及炎症性）影响从而导致调控异常。其主要表现为不同程度的结膜上皮长入、血管化、慢性炎症、持续性溃疡、基底膜的破坏和纤维细胞的侵入。 临床上分为两种情况。

1.损伤造成的角膜缘干细胞缺乏，如Stevens-Johnson综合征或中毒性表皮坏死溶解、角膜缘多次手术或冷凝、抗代谢药物的毒性、角膜接触镜所致角膜病、严重的微生物感染，等等

2.基质微环境异常导致的角膜缘干细胞缺乏，如：先天性无虹膜、遗传性内分泌异常所致角膜病、神经麻痹性角膜炎、放射线所致角膜病、边缘性角膜炎或溃疡、慢性角膜缘炎、翼状胬肉或假性胬肉等等。

三、眼表疾病的治疗原则

眼表的正常与稳定是维持角膜透明性的重要保证。对于各种原因所致严重眼表疾患，单纯药物治疗及传统的角膜移植很难奏效。80年代以来，随着对眼表面上皮细胞分化及创伤愈合机制的深入研究，一类旨在恢复眼表完整性及其上皮细胞正常表型，促进患眼视力恢复的眼表重建术（ocular surface reconstruction）开始受到重视。

狭义的眼表重建仅指通过手术恢复眼表的上皮表型和稳定，但实际上维持眼表正常功能有五个不可分割的因素：正常表型的结膜上皮和角膜上皮；两种上皮的干细胞的解剖及功能必须正常；能产生及维持一层正常且稳定的泪膜；眼睑的解剖及生理功能正常，能保护眼表和维持泪膜正常流体动力学功能；相关的神经支配及反射功能正常。因此广义的眼表重建手术应包括以下方面：重建眼表的上皮或干细胞；重建泪液分泌或泪膜稳定性；保护或恢复眼表相关的神经支配；重建眼睑的解剖和功能。由此衍生出相应的治疗措施：眼睑成形术－恢复眼睑正常的闭合功能；角膜缘移植或角膜缘干细胞移植术－恢复正常的角膜缘干细胞的功能；结膜囊成形术（包括羊膜移植、羊膜移植加结膜移植及异体结膜移植）－形成正常的结膜囊。通过这些综合性措施恢复眼表的正常结构以后，复明性的角膜移植手术的成功率将大为提高。目前根据手术的目的可将眼表重建手术分为结膜眼表重建、角膜眼表重建、泪膜重建和眼睑重建四大类。

进行眼表重建手术时应正确掌握适应症，尽可能地保留健康的眼表上皮，特别是眼表干细胞的来源部位，避免医源性损伤；同时彻底切除坏死或炎症反应强烈的病变组织，为上皮细胞提供健康的生长环境。角、结膜重建的另一重要前提条件就是泪膜的大致正常。严重的干眼症和泪膜不稳定者，眼表上皮干燥脱落、鳞状上皮化、再生延迟，甚至角膜变薄，发生角膜基质溃烂，任何的角、结膜移植性重建手术都将面临失败的命运。所以，应先通过一定的治疗措施改善干眼，以便为后期的角、结膜重建做好准备。

总之，角膜、结膜和泪膜及其相应的影响要素在眼表重建的过程中应当视为一个整体性概念。在重建眼表时，应充分考虑角、结膜和泪膜之间的相互影响，眼表上皮的来源、移植床的微环境状况和泪膜稳定与否。任何的处理不当和延迟都可能影响眼表重建的成功。