许多高血压患者通过限制饮食中的食盐量而使血压下降。如果还伴有肥胖，就应当首先减肥，体重下降了也有利于血压控制。食盐摄入过多除了引起高血压外，还可能对抗降血压药物的作用，因此必须做到以下几点。
(1)坚持糖尿病饮食治疗原则的同时，进一步限制盐的摄入。限制烹调用盐，每日总摄入量不超过5g。
(2)同时也要避免所有含盐量高的食品，包含：①常见的各种盐都需要限制。②浓肉汁、调味汁、方便面的汤料末。③所有的腌制品、熏干制品、咸菜、酱菜。④罐头制品的肉、鱼、蔬菜等。⑤外卖油炸食品如比萨饼、薯条等。⑥香肠、火腿等熟食。⑦酱油也不能摄入过多，6ml酱油约等于1g盐的量。
(3)补充膳食钙质可能有益于降血压。
用部分含钾盐代替含钠盐，能够在一定程度上改善少盐的口味。但是含钾盐仅能代替一部分钠盐，总用量仍需要限制。而且由于高血压患者很容易出现钾代谢的紊乱，在应用之前请教医生是否适用。所以仍建议尽量让自己去适应少盐的口味。
另一类食盐的替代用品就是用葱、姜、蒜等调味品制出多种风味的食品来满足食欲。
(二)糖尿病并发高脂血症(包括高血脂、高胆固醇)患者的饮食安排
糖尿病非常容易并发高脂血症，约70%的2型糖尿病患者并发高脂血症。这可能是因为糖尿病胰岛素分泌不足时使肝脏合成和释放胆固醇、三酰甘油的速度及量都比正常人快且多，使血液更加黏稠，容易形成血栓，从而增加了患心、脑血管疾病的机会。
1.易引起高脂血症的物质
(1)膳食中的脂肪也包括胆固醇和三酰甘油两种。其中95%的脂肪是三酰甘油。
(2)胆固醇仅存在于动物性食品，如蛋黄、动物的脑、肝脏、肉类的脂肪层、鱼子及奶油、黄油制品中。
(3)三酰甘油则在动、植物食品中都有。按照化学结构三酰甘油可分为饱和、单不饱和、多不饱和脂肪酸，其中饱和脂肪酸容易导致血脂升高并引起心脏病。不饱和脂肪酸则对心血管有一定保护作用。
(4)动物性肉类、全脂奶制品、动物性油脂中含饱和脂肪酸较高，花生油、菜籽油、硬果类食物等则含较多的不饱和脂肪酸。注意：植物油虽然含不饱和脂肪酸较多，但仍是油脂，含能量极高，不能随意应用。尤其对于体形肥胖者，更应慎用。
2.高脂血症的预防及治疗
(1)首先应坚持糖尿病饮食治疗的黄金法则，控制总能量，达到或维持理想体重，防治肥胖。
(2)其次必须将血糖控制在理想范围，因为高血糖本身就容易引起脂肪代谢紊乱。
(3)戒烟、禁酒(适量葡萄酒除外)。
(4)坚持低脂肪膳食。每日膳食中脂肪总量不超过50g(包括普通食物中所含的脂肪)，每日烹调用植物油不超过15～20g(ml)，更要注意看不见脂肪的过多摄入。
(5)适量限制食物胆固醇的含量，每日摄入胆固醇在300mg以内。
(6)采用蒸、煮、炖、熬、汆、凉拌等少油的烹调方法，不用或少用油炸、油煎方法。
(7)注意：虽然高脂肪食品会导致高血脂，但是过多的酒精、糖类也可能导致高血脂。
(8)海鱼、豆类制品代替部分陆地动物蛋白质对降低血脂有利。
(9)增加膳食纤维和富含维生素C的食物，饮食中应包括粗粮、蔬菜。
(10)有些食物如洋葱、大蒜、香菇、木耳、海带、紫菜、魔芋等食品可能有一定的降脂作用。
3.合并高脂血症每日食谱举例 (总计能量1600kcal，脂肪26g)
早餐：豆浆1碗，蒸丝糕(白面25g，玉米面25g)。
午餐：海米香菇炖豆腐(豆腐100g，海米香菇各5g)，拌茄泥黄瓜丝(茄子200g，黄瓜50g，油5g)，馒头100g。
晚餐：砂锅鸡块(鸡块带骨50g，圆白菜100g)，香菇菜心(香菇10g、菜心200g、油5g)，米饭100g。
(三)糖尿病与痛风患者的饮食安排
痛风是由于嘌呤代谢紊乱使血液中尿酸增多而引起的一种表现为关节炎反复急性发作的代谢性疾病。高尿酸血症是痛风的病根所在。人体内的尿酸是由食物中的嘌呤(蛋白质的中间代谢产物)代谢和体内自身代谢产生。由于痛风的经常发作，可能导致四肢关节的突然疼痛，以
趾及第一跖趾关节为多见，严重者影响生活质量或发展为慢性关节炎。甚至可能引起尿酸盐在肾脏沉积，最终发展为肾衰竭。
痛风在目前医学上仍无法治愈，只能通过长期坚持正确的饮食和药物治疗，消除或减轻急性期的难忍疼痛、减少尿酸合成、增加尿酸排泄而达到治疗目的(表1-4)。
表1-4 食物中嘌呤的含量(每100g食物)
饮食原则：①低热能膳食，坚持糖尿病营养治疗黄金法则。②低蛋白质摄入，每日供给0.8g/kg体重的蛋白质(总量为50～60g)，以谷类和蔬菜为主要来源，选用优质蛋白质，不含或少含核蛋白的奶类、蛋类等。③低脂肪摄入，增加尿酸排出，每日摄入低量脂肪(40～50g)，烹调方法多采用蒸、煮、炖、汆、卤等用油少的方法。④以糖类作为热能的主要来源，但前提是血糖控制良好。⑤多饮水，每日入液量保持在2000～3000ml，排尿量最好能达到每日2000ml。⑥限制食物嘌呤摄入，急性发作期每日不超过150mg。⑦注意补充维生素，特别是B族维生素和维生素C。⑧忌饮酒。咖啡、茶可以适当饮用。⑨减少食盐的摄入。⑩忌暴饮暴食，忌过度疲劳，忌辛辣。
并发慢性痛风症患者食谱举例：(总能量1800kcal，蛋白质66g，脂肪49g，糖类289g)
早餐：牛奶1袋，精粉馒头50g。
午餐：木须肉[猪肉25g(煮过)，蛋1个50g，黄瓜100g，木耳3g，油8g]，炝芹菜(芹菜100g，油2g)，精白米饭100g。
下午加餐：梨1个200g。
晚餐：西红柿鸡丝汤面(富强粉100g，鸡丝50g，弃汤)，拌莴笋丝(莴笋150g，油2g)。
睡前加餐：牛奶1袋。
(四)糖尿病肾病患者的营养治疗
微量白蛋白尿期是糖尿病肾病的关键时期。若不采取干预措施，90%以上病人会发展为临床肾病。此期肾脏病变尚处于可逆阶段，因此除了积极控制血糖和有效控制血压外，及早进行饮食治疗是至关重要的。目前，普遍认为在早期就适量限制膳食中的蛋白质含量，可减轻肾脏负担，利于肾脏恢复。
早期糖尿病肾病控制不佳，可发展为大量蛋白尿，常伴高血压，若不很好控制，在5～8年内发展为终末期肾衰竭。临床上对于大量蛋白尿患者饮食治疗方法仍有争议。有的学者认为高蛋白饮食对有大量蛋白尿丢失的病人可维持必要的正氮平衡，并促进蛋白质的合成。也有学者认为高蛋白饮食会导致尿白蛋白排泄率显著升高并降低自身蛋白质的合成，不利于恢复或维持总氮平衡和血浆白蛋白浓度，并且使肾功能加速恶化。而低蛋白膳食可能使尿中蛋白丢失减少，从而有利于正氮平衡。最近有研究表明，在低蛋白膳食的基础上，食物蛋白质量再加上24h尿液中丢失蛋白质的总量，作为每日食物摄入的蛋白质总量，既能减少肾脏负担又可保证正氮平衡。
终末肾病期是糖尿病肾病发展到最后阶段，肾脏功能受损，可表现为血肌酐和尿素氮的升高。最终发展到肾功能衰竭尿毒症期，常常以透析或肾移植作为治疗的主要措施。此期饮食治疗的效果较差，但合理的饮食可以有效减少肾脏负担，并配合临床治疗保证患者营养充足。
糖尿病肾病的饮食安排比较困难，既要保证能量和营养充足，又要限制糖类、脂肪和蛋白质。长期摄入不足导致的营养不良会使身体更加虚弱，无法对抗疾病，预后更差。
关于蛋白质摄入的问题：长期高蛋白膳食摄入可能加重肾脏的高滤过状态，同时增加体内有毒的氮代谢产物的产生和潴留，从而导致肾功能的进一步损害。因此我们主张适量限制膳食中的蛋白质以减少肾脏损害。
1.如何限制蛋白质摄入 限制蛋白质的总量，一般主张每日膳食中的蛋白质按照0.6～0.8g/kg标准体重给予，还要在限量范围内提高优质蛋白的比例。处于肾病第3、4期的患者，在坚持糖尿病营养治疗黄金法则的同时，掌握好每日蛋白质摄入的质和量，出入平衡，就可能有利于肾脏的恢复。例如：身高170cm，标准体重为65kg，尿微量白蛋白80μg/min，属于早期糖尿病肾病。因此每日膳食中总蛋白量应为：65×0.6～65×0.8=39～52g，优质蛋白质应占25g以上。当发展到终末期肾病时，蛋白质限制应更加严格。临床采用部分麦淀粉饮食作为主要热能来源，代替大米和面粉。因为大米和面粉等主食中含有较多量的非优质植物蛋白(每50g约含4g)，而麦淀粉中植物蛋白含量甚微。但因麦淀粉制作不易，所以也可用目前市场销售的玉米淀粉、红薯淀粉。这样可以节约植物蛋白量，用动物蛋白加以补充，从而更利于满足体内的生理需要。
(1)氨基酸的供给：尽可能多摄入必需氨基酸，也可以口服复方酮酸制剂来代替部分必需氨基酸；或用肾用氨基酸补充。
(2)能量：在低蛋白膳食时能量供给必须充足以维持正常生理生活。可以选择一些含能量高而蛋白质含量低的主食类食物，像土豆、藕粉、粉丝、芋头、白薯、山药、南瓜、菱角粉、荸荠粉等，使膳食总能量达到标准范围。但同时必须要减去这些食物作为主食所含有的能量，保证供需平衡。
(3)脂肪：终末期肾病常合并脂代谢障碍，仍要坚持低脂肪的摄入。
(4)限钠：终末期肾病发展到一定阶段常可出现高血压，表现为水肿或尿量减少，限制食盐可以有效防止并发症的进展。但是如果同时伴有呕吐、腹泻时，不应再过分限制钠盐，甚至还需补充。
(5)水：掌握患者液体出入平衡也很重要，终末期肾病的尿毒症期可能出现少尿甚至无尿，这时水的摄入量就非常重要了，太多的水摄入会加重肾脏负担导致病情恶化，因此一般每日入液量为前一日的排尿量加上500ml，但当患者合并发热、呕吐、腹泻等症状时就应再多补充液体。因此患者还需了解食物含水量，量出为入。
(6)钾：若每日尿量大于1000ml和血钾量正常时不必限制钾的摄入，一般可以随意选食蔬菜和水果。由于肾脏对钾的排泄功能降低，若出现高血钾时，常对机体造成危害甚至危及生命，因此应适当限制含钾高的食物，每日应低于1500～2000mg。一般像瓜果类蔬菜(南瓜、冬瓜、葫芦)、苹果、梨、菠萝、西瓜、葡萄，含钾量都比较低，可以食用，而含钾高的食品像油菜、菠菜、韭菜、番茄、海带、香蕉、桃子等应该适当限制。但是并不意味着绝对不能吃，而是应该在总量范围内有选择地吃。同时避免食用浓缩果汁、肉汁。当出现低血钾时，则应多食含钾高的食品。
(7)钙、磷：肾脏损害时对磷的排泄减少，导致血磷升高。而且对维生素D3的合成能力减退，影响钙的吸收，血中钙的浓度降低，容易出现骨质疏松。因此理想的治疗膳食应该提高钙含量，尽量降低磷含量。而低蛋白饮食本身就降低了磷的摄入，有利于治疗。此外，服用胶体磷酸铝等药物也可减少肠道磷的吸收。
2.糖尿病肾病患者饮食治疗食谱举例(热能1600kcal，全日烹调用油20g左右)见表1-5。
表1-5 糖尿病肾病患者饮食治疗食谱
(续 表)
3.麦淀粉主食的制作方法 由于含蛋白质很少，由各种淀粉制作的主食难以成形，无法发酵。用麦淀粉做主食在烹调上需要一定的技巧，关键是水温和水量。这样的主食要现吃现做，如果放置过久，则口味难以接受。
现在市场上出售的淀粉有玉米淀粉、红薯淀粉、土豆淀粉和小麦淀粉，用这些淀粉可做出以下多种主食，供您参考。
(1)蒸饺
原料：淀粉、肉馅。
做法：将水烧开后，缓慢倒入淀粉中，边倒边搅，将淀粉全部烫熟。凉透后和成面团。做成面剂，擀成饺子皮样，包入肉馅，上笼蒸熟，即可食。肉馅中的肉量要根据肾功能决定，其他馅可用蔬菜和粉丝来制作。
(2)淀粉香肠
原料：淀粉50g，瘦肉末50g，肠衣数尺，精盐1g，味精、料酒、葱、姜末、鸡汤、番茄酱适量。
做法：将所有用料加适量凉水调成糊状，用漏斗灌入泡软的肠衣内，用线扎成10cm左右长的段。每段肠衣上扎2～3个针眼。上笼蒸熟，冷却可切成片食用。
(陈 伟)
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