新冠病毒肺炎抗病毒治疗不正确

一、流感病毒性肺炎

流感病毒性肺炎是由流感病毒（Influenza virus）吸入下呼吸道导致的肺部急性炎症。常在流行性感冒后同时发生，多见于年幼者、孕妇及老年人，流感易发生于左心房压力增高如二尖瓣狭窄者，但亦可发生于正常人，为直接而严重的肺部病毒感染。可继发细菌感染。

（一）病因及发病机制

流感病毒属正黏病毒科，系RNA病毒，呈球形或细长形，直径80～120nm。其内部的致密核心系由8个片段组成的单链RNA和蛋白质组成的核蛋白，其外膜表面有血凝素和神经氨酸酶构成的糖蛋白突起。血凝素是流感病毒主要表面抗原，抗血凝素抗体能中和病毒。抗神经氨酸酶抗体可限制流感病毒的释放，减少感染的发生。根据核蛋白的特异性流感病毒可分甲、乙、丙3型。甲型病毒易发生基因片段重排致抗原变异，产生新的亚种和变种，引起世界性大流行；乙型病毒多仅发生基因片段点突变，引起抗原变异较小，只形成变种，常造成局部暴发和流行；丙型无抗原变异，仅以散在形式出现。

流感病毒主要通过空气飞沫传播。人群对流感病毒普遍易感，感染后免疫亦维持不长。含有流感病毒的飞沫吸入下呼吸道后，病毒神经氨酸酶破坏神经氨酸，糖蛋白受体暴露，并与病毒血凝素结合，病毒吸附于呼吸道纤毛上皮细胞，随后侵入上皮细胞内进行复制，大量呼吸道黏膜上皮细胞受染，引起黏膜上皮退行性改变，细胞最终坏死、崩解、脱落。病变向下蔓延，引起支气管壁弥漫性淋巴细胞浸润、充血、水肿，肺间质水肿，肺泡内充满由红细胞、单核细胞、巨噬细胞和纤维素组成的水肿液。Ⅰ型和Ⅱ型细胞脱落，透明膜形成，呈现浆液性出血性支气管肺炎。并发细菌感染时，可出现肺叶的实变、脓肿及间质性肺炎等。

（二）诊断

1．流行病学　流感流行期间患病。

2．临床表现

（1）流感症状：病初常有一般的流感症状，如起病急骤，咳嗽、咽痛，伴有发热、头痛、肌痛。

（2）流感病毒性肺炎的全身中毒症状：患者流感症状出现后高热不退。继发细菌感染也常导致持续高热或症状一度减轻后又复加重。

（3）呼吸道症状：可有剧烈咳嗽，痰量常很少，可出现咯血。肺部病变范围广泛者可出现气急、发绀。继发细菌性肺炎时，痰转为脓性。肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为继发性肺炎常见的病原菌。继发细菌感染多见于慢性心、肺疾病患者、慢性代谢性疾病以及慢性肾病患者，可导致基础疾病的恶化。

（4）肺部体征：体格检查时双肺呼吸音低，在病变相应部位可闻及干、湿啰音，但无实变体征。继发细菌感染时可出现肺实变。

3．实验室检查

（1）血常规：血白细胞计数变化大，早期常低，以后可正常或轻度增多。在显著的病毒或细菌感染时，可发生严重的白细胞减少。当白细胞计数超过15×109／L时，常提示存在继发细菌感染。

（2）病原体检查：取痰液等分泌物以及肺组织，利用组织细胞培养或卵黄囊培养技术分离流感病毒，此为确诊的重要手段，但常需48～72h。用免疫荧光技术及酶联免疫吸附技术可自早期组织培养或鼻咽部洗液的脱落细胞中检出病毒抗原，快速且敏感度高，有早期诊断价值。

（3）血清学检查：检测方法包括血凝抑制试验、补体结合试验，用当前国内代表毒株或当地新分离的病毒株检测急性期和恢复期血清抗体，升高4倍以上有诊断价值。

（4）胸部X线检查：病初可见沿肺门向周边走向的炎症浸润，以后出现散在片状、絮状影，常分布于多个肺野，晚期则呈融合改变，多集中于肺野的内中带，类似肺水肿。

（三）鉴别诊断

1．SARS冠状病毒性肺炎　即严重急性呼吸道综合征，是由SARS冠状病毒引起的肺部急性炎症，具有极强的传染性，发生严重呼吸衰竭并最终死亡的概率较大。流感病毒性肺炎在流感流行期间发生，并且主要发生于年幼、孕妇及老年人，而SARS冠状病毒性肺炎多有流行区生活史，可发生于任何人群，病情恶化较流感病毒性肺炎快，死亡率高。流感病毒性肺炎的鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道症状明显，而SARS冠状病毒性肺炎无明显的上呼吸道症状。血清抗体检测、病毒培养分离结果是完全区别两者的手段。

2．支原体肺炎　支原体肺炎外周血白细胞计数及中性粒细胞不增高，咳嗽较重，痰少，双肺可出现散在片、絮状密度增高影，与流感病毒性肺炎相似。但支原体肺炎一般无高热，多为中、低热，有自限性，大环内酯类抗生素治疗有效，冷凝集试验及痰支原体培养有利于鉴别。

3．其他病毒引起的肺炎　麻疹病毒性肺炎及水痘病毒性肺炎有相应的接触史，并有相应的皮肤损害，而巨细胞病性毒肺炎多发生于新生儿、幼儿及长期应用免疫抑制药等免疫功能不健全的人群。血清抗体检测及病毒培养分离是鉴别的重要手段。

（四）治疗和预防

1．一般治疗　流感病毒肺炎的治疗主要是维持肺部的氧合功能，吸氧，必要时机械通气给氧。对高热、中毒症状较重者需给予输液及物理降温，其他治疗包括卧床休息、多饮水、防治继发细菌感染及镇咳祛痰等对症治疗。合并有细菌性感染时宜及早使用合适抗菌药物。

2．抗病毒治疗　抗病毒药如金刚烷胺、金刚乙胺仅用于甲型流感病毒的早期预防及治疗，因此类药物仅阻止流感病毒进入细胞，对已入胞的病毒则无效，故需早期应用才能减轻症状，缩短病程。有关金刚烷胺在流感病毒性肺炎治疗中可否改善生存、缩短病程尚无肯定意见，但临床专家仍建议使用。金刚烷胺每日100～200mg，分2次服用，疗程5～7d，由于其经肾排泄，并有可能引起兴奋、眩晕、共济失调等，故肾功能不全、中枢神经系统疾病及65岁以上者慎用。也可使用神经氨酸酶抑制药奥司他韦（oseltamivir）抗病毒，每天服用2次，每次75mg。奥司他韦主要的不良反应为消化道的不适，包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，其次是呼吸系统的不良反应，包括支气管炎、咳嗽等，此外，还有中枢神经系统的不良反应，如眩晕、头痛、失眠、疲劳等，可能导致精神异常。抗病毒也可应用干扰素治疗。

3．吸氧及机械通气　重症流感病毒性肺炎并呼吸衰竭时，主要是维持肺部的氧合功能，吸氧，必要时提供呼吸支持。并发休克者，注意补液、应用血管活性药物和纠正酸中毒等。

4．预防　患者应隔离，防止交叉感染。应用减毒活疫苗及灭活疫苗有一定预防作用，因每次流感流行的毒株常有变异，疫苗毒株最好尽可能与流行期的毒株接近。金刚烷胺、金刚乙胺预防A型流感有一定效果，早期应用可减少流感病毒性肺炎的发生，对B型流感则无效，因此，流行早期需确定流行株型别。也可试用中草药预防。

（罗　丹）

二、麻疹病毒性肺炎

麻疹病毒性肺炎（measles pneumonia）是由麻疹病毒（Measles virus）引起的传染性肺部急性炎症，为麻疹的常见并发症。发病多见于5岁以下儿童，一年四季均可发病，而以冬、春季为多见。

（一）病因和发病机制

麻疹病毒主要经呼吸道传播，亦可自结膜侵入或通过接触感染。发病多见于5岁以下儿童，6个月以内婴儿由于在母体获得免疫力，一般不易感染。普种麻疹减毒活疫苗以来，该病的发病率已大为降低。体弱多病、营养不良和免疫功能低下者麻疹病毒性肺炎的发生率增加，如肿瘤病人患麻疹58%并发麻疹肺炎，艾滋病患者患麻疹则有82%患有麻疹肺炎。

麻疹病毒可侵犯整个呼吸道黏膜并产生肺炎，可发生于麻疹出疹前期和发疹期，免疫功能低下的幼儿常无皮疹。由于呼吸道黏膜的广泛损害，故常伴发细菌感染，多发生于营养不良、体弱的儿童。致病菌以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌为常见，其中以金黄色葡萄球菌尤为多见，有时并发脓胸或脓气胸。病情多较严重。病灶迁延不愈可产生支气管扩张症。少数患儿尚可并发腺病毒感染。麻疹同时并发细菌感染和腺病毒感染时，病情则更为严重，常为麻疹肺炎导致死亡的重要原因。

（二）诊断

1．流行病学　病人2～3周有麻疹接触史。

2．临床表现

（1）麻疹表现：有发热、流涕、流泪、干咳、结膜充血等症状。起病2～3d首先在口腔颊黏膜出现麻疹黏膜斑，1～2d后，耳后发际出现散在的斑丘疹，以后迅速发展至面颈部、躯干，自四肢近端向远端扩展，直至手心、脚底。

（2）麻疹肺炎表现：并发肺炎时麻疹患儿呼吸道症状明显加重，常高热持续不退，咳嗽加剧，呼吸急促、鼻翼扇动、发绀。肺部可闻及干、湿啰音。热退、皮疹隐退时，大多肺炎亦逐渐消散。免疫力低下者可发生巨细胞肺炎，病情常迁延不愈。并发细菌性肺炎时，体温居高不退，或热退后又发热，咳嗽、咳痰加重，并出现黄色脓痰。并发脓胸时可出现胸痛、呼吸困难加重。

3．实验室检查

（1）血常规：血白细胞计数变化大，早期常低，以后可正常或轻度增多。在显著的病毒或细菌感染时，可发生严重的白细胞减少。白细胞计数高于正常，常提示存在继发细菌感染。

（2）胸部X线检查：胸片显示双肺弥漫性细支气管和肺间质炎症改变，肺纹理增多，并有网状结节阴影或小片浸润阴影。非典型麻疹巨细胞肺炎的肺实变范围呈节段性，偶见大叶性。肺部结节直径可达6mm，常伴肺门淋巴结肿大和胸腔积液。肺部炎症和胸腔积液多于短期内吸收，肺结节或块状病灶则吸收缓慢，甚至1～2年或以后开始吸收。继发性细菌感染的炎症浸润常为肺段分布的支气管肺炎，多位于一侧或双侧肺部的下叶。

（3）痰及鼻咽部分泌物检查：鼻咽部分泌物、痰涂片做瑞氏法染色光镜下可观察到多核巨细胞，可检测出麻疹病毒荧光抗原。

（4）病原体检查：组织培养中可分离到麻疹病毒。

（5）血清学检查：急性期和恢复期做血凝抑制、酶联免疫吸附试验检测麻疹IgG，麻疹补体结合试验检测IgM，敏感性、特异性均较高，有早期诊断价值。特异性抗体有4倍以上增高，有助于诊断。

（三）鉴别诊断

麻疹病毒肺炎发生于麻疹患者，多有明确的麻疹接触史，有麻疹的典型皮疹及发病经过，有利于麻疹肺炎与其他各种病原体肺炎鉴别。血清抗体检测、呼吸道分泌物麻疹病毒抗原检测及麻疹病毒的培养分离均是鉴别两者的重要手段。

（四）治疗和预防

对麻疹病毒至今尚无特异的抗病毒药物。麻疹病毒性肺炎治疗主要为对症、支持疗法和预防治疗并发症。采用适当抗生素预防继发性细菌感染。已并发细菌性肺部感染患者，应针对致病菌并结合药物敏感试验选用抗生素，伴发喉炎出现喉梗阻时，除予氧疗外，应结合病情考虑做气管插管或气管切开术，以改善通气。广泛接种减毒麻疹活疫苗，已经使麻疹很少发生，麻疹肺炎则更为少见。由于麻疹肺炎的病情严重，特别是继发性细菌感染和腺病毒感染肺炎的病死率高，临床上应警惕这些并发症的存在，以便尽早做出诊断和处理。

三、水痘病毒性肺炎

水痘病毒性肺炎（varicella pneumonia）是由水痘病毒（Varicella－Zoster virus）引起的肺炎，为水痘的并发症。水痘并发肺炎的发生率为4%，正常儿童水痘并发肺炎的发生率低，而成年人则较为常见，发生率为10%～34%。免疫功能低下时，水痘并发肺炎机会则更多，老年患者由于严重肺炎常可导致呼吸衰竭，甚至死亡，严重感染的妊娠妇女病死率可高达45%。

（一）病因及发病机制

水痘病毒也称水痘－带状疱疹病毒，为双链DNA病毒，直径150～200nm。水痘多发生于幼儿，常流行于托儿所、幼儿园等儿童聚集的团体中，6个月以内婴儿已自母体获得抗体，故而极少发病。病毒吸入后在鼻咽部黏膜生长繁殖，侵入血液，可能在单核巨噬细胞中复制，进而产生病毒血症和全身病变。病毒主要侵犯皮肤，在躯干、四肢先后分批出现典型皮疹，在同部位出现斑疹、丘疹、水痘和结痂，皮疹发展甚快，短者仅数小时即可转变为水疱。重症感染累及肺或其他器官如脑、肝、肾、消化道，偶可产生心肌炎或关节炎。水痘肺炎的病理表现和其他病毒性肺炎相仿，主要引起广泛性间质性肺炎，病变可累及咽喉部、气管、支气管黏膜和肺实质。细支气管周围和肺间质有以单核细胞为主的炎症浸润。肺充血、肿胀，在脱落的肺间质细胞内常能见到核内包涵体，肺泡内充满纤维蛋白，有时有透明膜形成，肺泡内常有灶性坏死实变区和血管损伤性出血，胸膜受累产生结节状物，类似水痘皮疹，并产生胸腔积液，以双侧为多见。肺和胸膜结节坏死灶随病变的吸收愈合而逐渐钙化。

（二）诊断

1．流行病学　有水痘接触史。

2．临床表现

（1）水痘表现：潜伏期为10～24d，在躯干、四肢先后分批出现典型皮疹，在同部位出现斑疹、丘疹、水痘和结痂，皮疹发展甚快，短者仅数小时即可转变为水疱。

（2）肺炎表现：肺炎症状多发生于出疹后2～6d，亦可出现于出疹前或出疹后10d。少数患者症状轻微，可于数日后恢复。多数有高热、咳嗽、咯血和胸痛，严重时出现进行性呼吸困难、发绀，甚至导致死亡。继发细菌感染时咳脓性痰。体检肺部体征少，可闻及哮鸣音或湿啰音，极少发现肺实变体征，常与胸部X线征象所示肺部病变不相称。

3．实验室检查

（1）胸部X线检查：双肺呈弥漫性结节浸润或网织状阴影，病灶可融合呈广泛浸润灶影，常分布于肺门或肺底部。可出现两侧胸腔积液征象。病变较轻者多于1～2周吸收，亦有延长至数月才吸收者，最后可能遗留散在的钙化灶。

（2）病原体检查：可取新鲜疱疹内液体做电镜检查见疱疹病毒颗粒，或取疱疹内液体接种人胚羊膜组织做病毒分离。

（3）补体结合试验、间接荧光抗体测定有助诊断。

（三）鉴别诊断

对于水痘病毒性肺炎，临床上依靠水痘接触史、特殊的皮损一般即可与其他病毒性肺炎区别开。

（四）治疗及预防

1．对症和支持治疗　退热、镇咳，有咯血者应用止血药物，有呼吸困难及发绀时，吸氧，严重呼吸衰竭时进行机械通气。注意补充营养。可应用干扰素治疗。

2．抗病毒药物治疗　阿昔洛韦治疗有一定效果，其为一种抗DNA病毒药物，用量为10mg／kg，每8h1次，静脉注射，5d为1个疗程，多数病人于用药24～48h或以后退热，症状改善。

3．其他处理　糖皮质激素一般忌用，因其他原因应用激素者，如病情许可，尽量减至生理量，必要时考虑停用。

患者需要采取呼吸道隔离，直至疱疹结痂。接触过水痘患者的儿童可肌内注射人血丙种球蛋白或带状疱疹免疫球蛋白，可减轻症状，有一定预防作用。对于有接触史的免疫功能低下者及孕妇可给予阿昔洛韦静脉注射或应用水痘病毒减毒疫苗进行预防。

四、巨细胞病毒性肺炎

巨细胞病毒肺炎是由人类巨细胞病毒（human cytomegalovirus，HCMV）引起的肺部急性炎症。一般发生于新生儿、幼儿及有基础疾病导致免疫功能低下的机体。巨细胞病毒感染可累及人体各组织、器官，以肺最易受累。巨细胞病毒在人群中可广泛传播，感染的症状轻重不一，多为无症状的隐性感染，严重时可引起重症肺炎，导致呼吸衰竭而危及生命。

（一）病因和发病机制

人类巨细胞病毒（human cytomegalovirus，HCMV）属疱疹病毒科，呈球形，直径200nm。核心为双股线性DNA，有严格的种特异性，仅在人二倍体成纤维细胞中缓慢生长和传代。

巨细胞病毒通过接触传染。患者和隐性感染者的唾液、呼吸道分泌物、尿液、子宫颈分泌物等均可能含有巨细胞病毒。有报道，成年人血清中约80%能检出巨细胞病毒抗体。肾移植患者约70%有巨细胞病毒感染。在健康人中，巨细胞病毒在体内呈潜伏状态，机体免疫防御功能减退时体内巨细胞病毒隐性感染活化且容易重新获得感染。各种原因导致免疫功能低下的机体易患本病。近年来，器官移植病例增多，特别是肾移植、骨髓移植术后常并发严重的巨细胞病毒感染，且常引起病毒血症和严重的肺炎，多发生于器官移植后1～4个月，病死率高。据报道，骨髓移植后50%左右产生肺部弥漫性间质性肺炎，其中约1／3巨细胞病毒感染是惟一的原因。有一组肾移植患者，30%发生巨细胞病毒感染，其中40%产生肺炎，50%肺炎患者死亡。肺部巨细胞病毒感染后，由于机体免疫力进一步降低，肺部常可继发细菌、真菌或原虫特别是卡氏肺孢子虫以及其他病毒感染，为导致死亡的重要原因。

巨细胞病毒肺炎患者肺部可见间质性炎症或灶性坏死等病变。受感染的肺泡上皮细胞明显增大，这种巨细胞较其他细胞体积增大3～4倍，细胞核内有嗜酸性包涵体，染色体被推向周围，形成果眼状特征性改变。CMV尚可同时感染其他器官如脑、肝、胃肠道，引起同样病理改变。外周血中可出现大量异常淋巴细胞。CMV还可活化多克隆B淋巴细胞，产生类风湿因子及其他自身抗体。

（二）诊断

1．有免疫功能低下的基础　新生儿、幼儿免疫功能尚不完善，恶性肿瘤化学治疗及放射治疗后，器官移植后长期使用免疫抑制药等，均使免疫功能处于低下状态，易感染巨细胞病毒并发展成肺炎。

2．临床表现

（1）成年人肺部巨细胞病毒感染通常先有上呼吸道感染症状。

（2）全身中毒症状：常有发热，关节、肌肉疼痛。

（3）呼吸道症状：多有阵发性干咳。继发细菌感染时可咳出脓性痰。呼吸困难较常见，严重时，出现进行性呼吸困难和发绀。器官移植后，并发肺部严重巨细胞病毒感染者易发生严重呼吸衰竭而致死。

（4）其他表现：CMV可侵袭全身多个器官，累及消化系统时可出现肝炎，食管、胃、肠溃疡导致出血或穿孔。累及视网膜可出现视网膜病变，导致失明。患者可出现腹胀、直立性低血压等。输入带有巨细胞病毒的新鲜血液而被感染者的临床表现极似传染性单核细胞增多症，但其嗜异性凝集试验为阴性。

3．实验室检查

（1）血常规：血白细胞和血小板可减少，外周血中可出现异常淋巴细胞。

（2）胸部X线检查：病初双肺可无异常。随后可逐渐出现两侧弥漫性间质性肺炎或肺泡浸润，常开始于肺的外周部位，肺底常被累及。骨髓移植患者早期尚可出现两肺粟粒样病变及结节状阴影，偶出现胸腔积液征象，并发细菌性或真菌感染时出现明显的肺实变。

（3）免疫学检测：可检测血液及支气管肺泡灌洗液中的CMV抗原。血清抗体检测技术，由于仅为CMV感染提供间接证据，且敏感性较差，不能早期诊断。由于CMV肺炎好发人群是免疫低下者，抗体产生常受抑制，因而血清抗体检测临床价值有限。

（4）分子生物学检测：可通过PCR、反转录PCR及分子杂交技术检测血液及支气管肺泡灌洗液中的巨细胞病毒特异性DNA片段及mRNA，可有效诊断活动性CMV感染。然而血中检测到成分无定位意义，也不能排除是CMV感染基础上并发一般肺炎。支气管肺泡灌洗液中检测到CMV包涵体、抗原、DNA、mRNA，特异性更高。

（5）病原体检测：直接检查CMV包涵体，或电镜检查病毒颗粒，或进行细胞培养分离。通过免疫荧光染色技术检测外周血多形核粒细胞中的晚期抗原结构pp65有较高的特异性及敏感性，定量分析2×105个外周血白细胞中的CMV阳性细胞数水平，可预测CMV肺炎的发生及预后，指导治疗。

（三）鉴别诊断

1．血行播散性肺结核　巨细胞病毒性肺炎和血行播散性肺结核均易发生在免疫功能低下的患者，均可出现高热、咳嗽及气急。但巨细胞病毒性肺炎更易出现严重呼吸困难，病情进展更为迅速。血行播散性肺结核经过抗结核治疗，体温可恢复正常，而巨细胞病毒性肺炎需抗病毒治疗才有可能控制病情。结核菌素试验往往均为阴性，无鉴别价值。血清免疫学检测、血及支气管肺泡灌洗液病原体相关的分子生物学检测均有利于鉴别，病毒的细胞培养和结核杆菌培养最有鉴别价值。

2．肺部真菌感染　主要通过各种真菌检查及巨细胞病毒相关检查进行鉴别。口腔出现大量的白斑、溃疡等真菌感染的表现，往往易合并肺部真菌感染。必要时进行诊断性抗真菌治疗和抗病毒治疗。

（四）治疗和预防

抗病毒治疗　目前尚无特效药物治疗。干扰素、阿糖腺苷、阿昔洛韦的疗效均不肯定。更昔洛韦系鸟嘌呤核苷的衍生物，为CMV－DNA多聚酶的选择性抑制药，对CMV的活性比阿昔洛韦强10～100倍，但单独用于CMV肺炎疗效较差，与CMV免疫球蛋白联合应用可显著提高临床有效率。应用干扰素、高效价免疫球蛋白以及病毒减毒活疫苗的预防效果尚有争议。隔离病人，对其分泌物的适当处理以及输血和器官移植供者进行CMV检测，在本病的预防上亦甚为重要。

五、SARS冠状病毒性肺炎

传染性SARS冠状病毒性肺炎也称传染性非典型肺炎，世界卫生组织将其命名为严重急性呼吸综合征（sever acute respiratory syndrome，SARS），是由SARS冠状病毒（SARS－Cov）引起的一种严重的急性传染性肺炎。该病于2002年11月在我国广东首次发生，于2003年上半年在我国发生暴发流行，并波及30多个国家和地区。SARS传染性强，病死率为6．5%～7%，在老年患者病死率高达50%。大多数患者能痊愈，不遗留后遗症。

（一）病因及发病机制

SARS冠状病毒是于2003年新发现的病毒，属于嵌套病毒目中的冠状病毒科，为单股正链RNA病毒。临床上，多数冠状病毒引起轻度和自愈性疾病，主要表现为上呼吸道感染，也可累及胃肠道和神经系统，无明显的传染性。SARS冠状病毒不同于其他冠状病毒，在临床上主要引起肺部急性炎症，严重时可发生呼吸衰竭而危及生命，也可累及胃肠道和神经系统，并且传染性非常强。不同地区的SARS冠状病毒株其基因序列不完全相同，提示SARS冠状病毒突变率高。SARS患者的呼吸道分泌物、粪便及尿液中均可含有SARS冠状病毒，粪便和尿液中的病毒在常温下是稳定的，至少存活1～2d，腹泻患者粪便中的病毒可存活4d，当暴露于常用的各种消毒剂和固定剂后，病毒即失去感染性。在4℃和－80℃条件下，病毒可存活非常长的时间，在常温下2d，病毒可减少90%。

SARS主要通过呼吸道飞沫传播。SARS冠状病毒吸入下呼吸道后，在肺泡内产生激烈细胞免疫反应，导致弥漫性肺泡及细支气管炎症，严重时发生肺水肿、肺出血及透明膜形成，引起肺换气功能障碍，导致呼吸衰竭，甚至发生ARDS而死亡。有研究表明，SARS冠状病毒除主要感染肺组织内的Ⅰ、Ⅱ型肺泡上皮细胞、巨噬细胞、小血管内皮细胞外，尚可感染肾小管上皮细胞、心肌细胞、胃肠黏膜上皮及腺上皮细胞、肾上腺实质细胞及少数淋巴细胞、睾丸曲细精管上皮及间质细胞，可能导致相应脏器功能损害。少数患者肺部病灶发展过程中形成纤维化。

（二）诊断

1．流行病学基础　患者有在SARS冠状病毒肺炎流行区工作和生活的历史是诊断SARS冠状病毒性肺炎的重要依据。

2．临床表现

（1）全身中毒症状：几乎所有患者表现为急性起病，常以发热为首发症状，体温多在38℃以上，呈弛张热或不规则发热，可伴有畏寒、头痛、关节酸痛、全身酸痛、乏力、胸痛等。少数患者不以发热为首发症状，尤其是近期有手术史或基础疾病的患者。

（2）呼吸系统症状和体征：早期干咳，随后咳少量白色黏痰，少数患者可有痰带血丝，继发细菌感染可出现黄色脓痰。少数患者（约20%）可有咽痛、流涕。绝大多数患者有不同程度的胸闷和呼吸困难，约40%的患者出现严重呼吸困难，发绀。多数患者肺部体征不明显，部分患者肺部可闻及湿啰音，并可出现肺实变体征。少数患者出现气胸和皮下气肿。

（3）其他症状和体征：少数患者可出现恶心、呕吐、腹泻。

3．实验室检查

（1）血常规：病初淋巴细胞绝对数常减少。白细胞总数及中性粒细胞多为正常或减少，继发细菌感染时可增高。在呼吸道症状的极期，半数以上患者白细胞减少，血小板减少至正常下限值。

（2）血清酶检测：血清肌酸激酶、乳酸脱氢酶、转氨酶均可增高，而且增高越明显，预后越差。

（3）免疫学检查：血清特异性抗体检测有利于诊断，出现临床症状21d后血清中可检测出抗SARS冠状病毒抗体。SARS患者CD4＋和CD8＋淋巴细胞计数均低于正常人，病情严重者CD4＋淋巴细胞减少更为明显。

（4）分子生物学检测：利用PCR技术可从痰液、血液等标本中扩增出SARS冠状病毒特异性DNA片段，但阳性率较低。

（5）病毒分离培养：患者的痰液、粪便及血液均可进行病毒的组织培养和分离。

（6）胸部X线检查：肺部可出现斑片状、小片状、大片状密度增高影，典型者为淡薄的云雾状密度增高影，可仅在单侧肺出现单发病灶，也可有双肺多发病灶，病灶可在数十小时内迅速增加，双肺也可呈大片磨玻璃样改变或大片致密影，一般无空洞及胸腔积液，但合并肺结核或继发细菌感染者例外。痊愈后绝大多数患者肺部不遗留纤维化，少数病变广泛或继发感染者肺部有纤维化。

（三）鉴别诊断

1．肺炎支原体肺炎　肺炎支原体肺炎偶尔也可造成小的暴发，表现为干咳或少量白色黏痰为主，血象白细胞计数及中性粒细胞比例不增高，也属于非典型肺炎。但支原体肺炎全身中毒症状较轻，一般为中等程度发热及低热，肺部病变进展远不如SARS冠状病毒性肺炎迅速，极少导致死亡，有自限性，大环内酯类抗生素（阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素及红霉素）及新喹诺酮类抗菌药治疗效果良好。血冷凝集试验及痰支原体培养有利于鉴别。

2．衣原体肺炎　肺炎衣原体肺炎患者常为老年人及20岁以下青少年，起病l个月内可有本病患者接触史，可引起小流行，四季散发。临床上无症状及轻症患者较多。起病缓，初期发热、咽痛，数日后体温渐升，咳嗽、咳痰、头身痛、胸闷，肺部常可闻及湿啰音。鼻窦有压痛。血白细胞正常或稍高，定量免疫荧光试验多见双份血清效价上升4倍以上，冷凝反应效价1∶32以上，咽拭子可分离到病原菌。X线检查可见肺部单一节段性浸润，点状改变，以右肺及肺下叶多见，可呈游走性。大环内酯类及新喹诺酮类抗菌药物治疗有效。

3．军团菌肺炎　军团菌肺炎可表现发热、咳嗽、呼吸困难，并可出现腹泻，β－内酰胺类及氨基糖苷类抗菌药物治疗无效，与SARS冠状病毒类似。但军团菌肺炎胸痛及胸腔积液相对多见，并且，易合并中枢神经症状，血象白细胞计数及中性粒细胞比例常增高。血清抗体检测及直接免疫荧光法检测痰中军团菌有利于鉴别，大环内酯类及新喹诺酮类抗菌药物对军团菌肺炎治疗有效。军团菌肺炎无传染性，仅群集活动的人群中可以形成小的暴发，但不造成广泛流行。

4．流感病毒性肺炎　冬春季高发，急性起病，但上呼吸道卡他症状较为明显，体检可见面颊潮红，结膜充血和眼球压痛，咽充血，口腔黏膜可有疱疹。实验室检查白细胞正常、减少或略增加，淋巴细胞可增加，胸部X线检查病初可见沿肺门向周边走向的炎症浸润，以后出现散在性片状、絮状影，常分布于多个肺野，晚期则呈融合改变，多集中于肺野的内中带，类似肺水肿。痰中病毒抗原检测、血清抗体检测及病毒分离培养有助于鉴别。

5．禽流感　到过大量家禽、飞鸟病死的地区，病人有家禽、飞鸟的接触史，通过呼吸道和胃肠道传播，一般不发生人与人之间传播，因此，不会像SARS冠状病毒性肺炎一样造成迅速而广泛的流行。潜伏期一般在7d以内，早期症状类似普通流感，少数患者病情进展迅速，可出现重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、肾衰竭、败血症、休克等。实验室检查白细胞计数升高或者正常，淋巴细胞大多减少，血小板正常。影像学显示50%患者单侧或双侧肺炎，少数伴胸腔积液。治疗以对症和抗流感病毒为主。血清特异性抗体检测及病毒分离培养有利于鉴别。

6．其他病毒性肺炎　包括腺病毒、鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒等。多发生于冬春季，散发或暴发流行。在儿童和成年人中均可发生，人与人之间通过飞沫传播。咳嗽以干咳为主，少量黏痰或血丝痰。儿童起病急，免疫力低下的患者症状较为严重，可迅速出现呼吸困难、发绀和肺实变体征。实验室检查白细胞减少，淋巴细胞相对增加。X线检查肺部以间质改变为主，可有斑点状、片状或均匀的斑片状阴影。可双侧同时出现，也可单侧多段发病，偶有胸腔积液。

7．真菌性肺炎　真菌性肺炎常见于长时间使用广谱抗菌药物或免疫抑制药者，艾滋病、糖尿病、淋巴瘤、白血病及器官移植患者等易患此病。可发热、寒战、咳嗽、咯血或咳痰。常合并口腔真菌感染。肺部可有湿啰音和哮鸣音。实验室检查白细胞计数升高或者正常，部分病人可出现嗜酸性粒细胞增多。X线胸片多数表现为两肺野散在的斑片状阴影，中下肺为主，也可表现为灶性斑片状阴影或大叶性改变。真菌培养阳性。抗真菌治疗有效。

8．艾滋病合并肺部感染　又称免疫损害宿主肺炎，患者往往有机体免疫损害的表现，有与艾滋病患者性交或输血液制品的历史，HIV检测呈阳性。

（四）治疗

1．一般性治疗　住院隔离，卧床休息。适当补充液体及维生素，避免用力和剧烈咳嗽，密切观察病情变化，多数患者在发病后14d内都可能属于进展期，定期复查X线胸片（早期复查间隔时间不超过3d）、心、肝、肾功能等，每天进行无创血氧饱和度监测。

2．对症治疗

（1）有发热超过38．5℃者，全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药，高热者给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施。

（2）咳嗽、咳痰者给予镇咳、祛痰药。无痰或干咳频繁时，给可待因或复方桔梗片，睡前口服，以避免剧咳。两种镇咳药交替服用，防止产生依赖性。

（3）心、肝、肾等器官功能损害者，进行相应的处理。为防止药物毒性或病毒可能造成的肝损伤，可适当应用保肝药，如还原型谷胱甘肽、甘草酸二胺注射液或胶囊等。最近研究表明复方甘草酸苷既可保肝降酶，又可抑制SARS－CoV复制。

（4）氧疗：是综合治疗的关键，应持续鼻管给氧（包括睡眠时间），暂停时间应不超过30min，流量为3～5L／min，直到病情缓解。使用无创正压通气首选鼻罩CPAP的方法，常用压力水平为4～10cmH2O。推荐使用无创正压通气的标准：呼吸次数＞30／min；吸氧3～5L／min条件下，SaO2＜93%或氧合指数＜200mmHg。对有胸闷、呼吸困难或达到重症诊断标准者，必须进行监护。必要时，行气管切开、插管或人工呼吸。一旦出现休克或MODS，应及时做相应的处理。

（5）支持疗法：对年老、体弱、贫血或白细胞数过低，或起病后饮食摄大量明显减少，或缺氧症状明显患者，可少量输新鲜血液100ml。重者根据病情可再次输血，直至病情好转。适当补充体液，控制输液总量，速度要慢，避免增加心肺负担。可应用人血球蛋白或白蛋白。

（6）保护心肌：用1，6－二磷酸果糖注射液10g，静脉滴注，1～2／d；肌苷注射液400mg，静脉滴注，1／d；注射用复合辅酶粉针剂2支，溶解于10%葡萄糖注射液中，静脉滴注，1／d。

（7）改善微循环：可减轻肺内动－静脉分流状况。可常规给予抗凝血、溶栓及扩血管治疗，如右旋糖酐－40（500ml静脉滴注，1／d）、小剂量阿司匹林（50mg口服，1／d）、钙拮抗药（盐酸氟桂利嗪10mg，1／d）、川芎嗪（80mg静脉滴注）等，并鼓励病人多饮水。

3．抗菌药物治疗　为防止继发肺部细菌感染加重病情，宜早期选用大环内酯类、氟喹诺酮类、β－内酰胺类等抗菌药物，如果痰培养或临床上提示有耐药球菌感染，可选用（去甲）万古霉素等。

4．糖皮质激素的应用　对于有严重中毒症状和重症患者。应有规律使用糖皮质激素，具体剂量根据病情来调整。儿童慎用。成年人常用甲泼尼龙80～320mg／d，分2次静脉滴注。长时间大量使用糖皮质激素易造成继发感染、消化道出血、骨质疏松及股骨头坏死等，尤其是股骨头坏死在大剂量应用甲泼尼龙后发生率较高，给患者带来的痛苦也大，因此，在病情允许的前提下，应尽可能应用相对较小的剂量，尽可能早撤除激素，并可同时适当补充钙剂。

5．抗病毒治疗　选用对RNA病毒有效及广谱抗病毒药。利巴韦林：负荷量为2g静脉注射，然后1g每6小时1次，连续4d；再用0．5g每8小时1次，连续6d。根据病人情况亦可采用口服治疗。可选用干扰素：300万U／d，连用5～10d。尚可选用膦甲酸钠、聚肌苷酸－聚胞苷酸、转移因子、胸腺肽等。必要时可试用SARS康复者的血清进行治疗。

6．其他治疗　可酌情选用中药治疗，对于有焦虑、紧张、抑郁等心理障碍的患者，应进行心理治疗，对于呼吸困难明显者，应避免使其兴奋及激动，而应让其安静休息。

（胡建林）

六、高致病性人禽流感病毒肺炎

高致病性人禽流感病毒肺炎由某些跨越物种传播的禽甲型流感病毒亚型感染并发的肺炎，多表现为急性呼吸道症状，严重者可发生多器官功能障碍（MODS）。WHO警告此疾病可能是人类潜在威胁最大的疾病之一。

（一）病因机制

禽流感病毒属正黏病毒科甲型流感病毒属，病死率高，故称为高致病性禽流感病毒。迄今的证据表明此病毒通过禽－人传播，可能存在环境－人传播，还有少数未得到证据支持的人－人传播，家族成员聚集发病可能由共同暴露所致。病毒致严重的肺损伤伴弥漫性肺泡损害，包括肺泡腔充满纤维蛋白性渗出物和红细胞、透明膜形成、血管充血、肺间质淋巴细胞浸润和反应性成纤维细胞增生。

（二）诊断

与患病禽类有密切接触史，在1周内出现临床表现者。

多在接触病原体后2～4d发病，主要表现为发热，体温多持续在39℃以上，可伴流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适等感冒症状。

部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。病情进展迅速，出现高热不退，肺炎的临床表现，并发急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）综合征等多种并发症。

发病早期外周血白细胞总数正常或降低，淋巴细胞比例减少。

影像学检查特点为肺内动态变化快，迅速进展为弥漫病变，较快出现ARDS。具体可表现为肺内片状影。肺内病变进展迅速，1～2d即可有明显变化，上、下肺均可呈大片状磨玻璃样影及肺实变影像，病变后期为双肺弥漫性实变影，可合并胸腔积液。

呼吸道分泌物标本采用甲型流感病毒和H亚型单克隆抗体抗原检测阳性为疑似病例，从患者呼吸道分泌物标本中分离出特定病毒或采用RTPCR法检测到禽流感H亚型病毒基因，且发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度有4倍或以上升高为确诊病例。

（三）鉴别诊断

1．细菌性肺炎　咳痰症状更明显，有寒战、高热、胸痛等症状，肺实变体征明显。白细胞或中性粒细胞百分比显著升高。影像学按肺小叶、肺段或肺叶分步，病灶变化相对缓慢，一般5～6d，以实变为主。痰及血中分离病原菌可阳性。经抗生素治疗2周左右明显吸收。

2．支原体、衣原体肺炎　以阵发性刺激性咳嗽为主，咳少量黏痰或黏液脓性痰，病情一般较轻，发展缓慢，且通常可自愈。影像学变化呈现多样性，可有局限或广泛的片状模糊影，以磨玻璃样改变为主，也可为肺实变，可按或不按肺叶及肺段分步。影像学变化相对高致病性人禽流感病毒肺炎进展较慢，一般为3～4d。少数病人红细胞冷凝集滴度效价在1∶500以上。

3．传染性非典型性肺炎（SARS）　与SARS患者密切接触或传染给他人的病史，SARS病原学检测阳性，影像学以磨玻璃样改变为主，一般不按肺单位分布。

（四）治疗原则

1．对疑似和确诊患者立即进行隔离。

2．对症治疗：可应用解热药、缓解鼻黏膜充血药、镇咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其他水杨酸制剂的药物，避免引起儿童Reye综合征。

3．抗流感病毒治疗：应在发病48h内试用抗流感病毒药物。

（1）神经氨酸酶抑制药：奥司他韦（oseltamivir，达菲），为新型抗流感病毒药物，试验研究表明对禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用，成年人剂量每日150mg，儿童剂量每日3mg／kg，分2次口服，疗程5d。

（2）离子通道M2阻滞药：金刚烷胺（amantadine）和金刚乙胺（rimantadine）。金刚烷胺和金刚乙胺可抑制禽流感病毒株的复制。早期应用可阻止病情发展、减轻病情、改善预后。金刚烷胺成年人剂量每日100～200mg，儿童每日5mg／kg，分2次口服，疗程5d。治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠道不良反应。肾功能受损者酌减剂量。有癫病史者忌用。

4．可配合清热、解毒、化湿、扶正祛邪为主的中医药治疗。

5．加强支持治疗和预防并发症：注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察、监测并预防并发症。抗菌药物应在明确或有充分证据提示继发细菌感染时使用。

6．重症患者的治疗：重症或发生肺炎的患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他呼吸支持，发生其他并发症患者应积极采取相应治疗。

（罗　丹）

七、其他病毒性肺炎

除前述常见病毒性肺炎外，其他病毒如呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等也可引起肺炎。呼吸道合胞病毒肺炎在6个月以下婴儿发病率最高，婴幼儿肺炎住院者本病毒感染占25%，细支气管炎中占5%。副流感病毒有1型、2型、3型、4型4个血清型，引起肺炎的主要是3型。引起肺炎的腺病毒在我国以3型和7型最为多见。国内资料表明，小儿下呼吸道感染病原体中，腺病毒和呼吸道合胞病毒分别占第一和第二位。

（一）病因和发病机制

病因主要为呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等。病毒通过飞沫与接触传播，一年四季均可发生，但多见于冬春病毒疾病流行季节。多发于儿童，成年人偶发，但免疫功能低下的成年人也易受感染产生肺炎。婴幼儿、高龄或原有慢性心肺疾病及免疫低下者患病毒性肺炎后，病情常较重，甚至导致死亡。我国北方腺病毒肺炎病死率在5%以上，呼吸道合胞病毒肺炎病死率约1%。免疫抑制患者伴呼吸道合胞病毒感染病死率可达30%左右。先天性心脏病婴儿伴发呼吸道合胞病毒感染时，病死率可达39%。

全身或呼吸道局部免疫功能低下，上呼吸道病毒感染向下蔓延即可导致病毒性肺炎。主要病理改变为细支气管及其周围炎和间质性肺炎。小支气管和细支气管黏膜水肿，上皮细胞坏死和脱落，管壁和管周淋巴细胞及组织细胞的浸润。肺泡壁和肺间质均有大量单核细胞浸润，部分肺泡腔可充满脱落的上皮细胞和水肿液，严重者有透明膜形成或肺泡内血性渗出。肺炎病灶多为局灶性或广泛弥漫性，偶呈实变。严重时可出现以细支气管为中心的肺泡组织的片状坏死。肺泡细胞及巨噬细胞内可见病毒包涵体。合胞病毒引起者，肺泡腔内可见散在的多核巨细胞。腺病毒肺炎常可出现肺实变，以左下叶最多见，并可超出单个肺叶，实变以外的肺组织可有明显肺气肿。继发细菌性肺炎时，在肺泡腔内可见大量以中性粒细胞为主的炎性细胞浸润。严重者可伴有小脓肿形成、纤维素性或化脓性胸膜炎及广泛的出血。肺炎经久不愈，可出现肺纤维化和支气管扩张。

（二）诊断

1．临床表现　绝大部分病毒性肺炎患者先有咽痛、鼻塞、流涕、发热、头痛等上呼吸道感染症状。随后出现咳嗽，多呈阵发性干咳，气急、胸痛、持续高热。婴幼儿以及存在免疫缺损患者，病情多较严重，有持续的高热、剧烈咳嗽、血痰、心悸、气促、呼吸困难和发绀等。病毒性肺炎体征常不明显，有些患者双下肺可闻及细湿啰音。严重者可见三凹征和鼻翼扇动，肺部可闻及较广泛的干、湿啰音，并可出现ARDS、心力衰竭和急性肾衰竭。腺病毒肺炎约50%以上病例尚有呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状。呼吸道合胞病毒肺炎患者约2／3病例有一过性高热，阵发性连声剧咳、喘息症状明显。皮肤偶可发现红色斑疹，肺部可闻及较多湿啰音和哮鸣音，亦可出现肺实变体征。

2．实验室检查

（1）胸部X线检查：双肺改变常与症状不相称，往往症状严重而无明显的X线表现。一般以间质性肺炎为主。可见肺纹理增多，小片状或广泛浸润，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多见。呼吸道合胞病毒肺炎的常有肺门阴影扩大，肺纹理增粗，在支气管周围有小片状阴影，或有间质病变，肺气肿明显；腺病毒肺炎肺局部有小点状、不规则网状阴影，可融合成片状浸润灶，严重者两肺呈弥漫性浸润阴影。

（2）血常规：血白细胞计数一般正常，也可稍高或偏低。红细胞沉降率往往正常。继发细菌性感染时白细胞总数和中性粒细胞均增高。

（3）痰液检查：痰涂片所见的白细胞以单核细胞占大多数，若无继发细菌感染，痰培养无致病细菌生长。呼吸道分泌物中细胞核内的包涵体可提示病毒感染，但并非一定来自肺部，需在发病早期收集下呼吸道分泌物或肺活检标本做培养分离病毒，亦可免疫荧光和酶联免疫吸附试验测定呼吸道分泌物中病毒抗原，阳性率可达85%～90%。

（4）病原学检查：包括病毒分离、血清学检查以及病毒抗原的检测。

（5）血清学检查：常用的方法是检测血液中特异性IgG抗体，如补体结合试验、血凝抑制试验、中和试验，但仅能作为回顾性诊断，并无早期诊断价值。目前已有报道，采用急性期单份血清检测合胞病毒、副流感病毒的特异性IgM抗体，敏感性、特异性均较高，弥补了双份血清诊断的不足，可作为早期诊断指标。

（三）鉴别诊断

主要是与细菌性肺炎、支原体、衣原体呼吸系统感染及某些传染病相鉴别。值得注意的是，在呼吸道病毒感染的基础上，呼吸道自身的防御功能及全身抵抗力均不同程度地受到削弱，故较易继发肺部的细菌感染。其中以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌以及溶血性链球菌为多见。一般多发于病毒感染热退后1～4d，全身中毒症状及呼吸系统症状再度加重者要考虑继发细菌性肺炎。

（四）治疗

治疗采用以对症治疗为主的综合疗法。利巴韦林具广谱抗病毒功能，对呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒均有效。阿昔洛韦（无环鸟苷）为一化学合成的抗病毒药，阿糖腺苷为嘌呤核苷类化合物，均具有广泛的抗病毒作用。临床主要用于疱疹病毒、水痘病毒感染，尤其是免疫缺陷或应用免疫抑制药者感染。

重症病毒性肺炎可静脉滴注干扰素，疗程3～5d。通过面罩、氧帐或雾化器吸入利巴韦林，药物浓度为每毫升蒸馏水中含利巴韦林20mg，每天治疗12～18h，2～5d为1个疗程，亦可每次100mg，加蒸馏水20ml，雾化吸入，每日2次，连续5～7d，可改善症状和提高血氧饱和度。另外，静滴高效价免疫球蛋白应用可使排毒时间明显缩短，提高血氧饱和度。有报道采用初乳提取sIgA，经雾化治疗婴幼儿呼吸道合胞病毒感染，也取得良好效果。胸腺素、转移因子等，亦可用于一些重症病毒性肺炎治疗。亦可试用板蓝根、黄芪、金银花、大青叶、贯众、菊花等中草药。

一般治疗需注意保暖，预防交叉感染，给予足量维生素及蛋白质，酌情静脉输液及吸氧。及时纠正水、电解质和酸碱失衡。保持呼吸道通畅，及时消除上呼吸道分泌物等，必要时机械通气治疗。对于合并细菌感染者，应及时给予抗菌药物治疗，尽可能根据药物敏感试验结果选择药物。

（胡建林）