偏肺病毒肺炎

人类偏肺病毒(h MPV)是由荷兰学者Vanden Hoogen等于2001年发现的一种新的人类呼吸道病毒病原体。血清学调查显示,所有被调查的荷兰6-12个月婴幼儿下呼吸道感染患者中有25%的患者抗h MPV抗体阳性,到5岁时100%的患者有感染史。以后相继有来自美国、加拿大、欧洲、澳大利亚、巴西和中国等的报道,在人的急性呼吸道感染标本中发现这种病毒。h MPV与禽肺病毒(AMPV)的同源性较高,共同组成偏肺病毒属。Peret等对收集的1958年的人类标本进行分析发现h MPV在人群中至少存在了半个世纪,因此,h MPV不是一种新出现的病毒。

【病原学】

h MPV属于副黏病毒科肺病毒亚科,为单负链RNA病毒, h MPV有包膜、基因组约13kb。由于这种病毒与同一亚科中偏肺病毒属中的禽肺病毒有较高的同源性,被称为人偏肺病毒。h MPV在电镜下呈现类似副黏病毒颗粒的形态,颗粒有多晶形、球形、纤维形等。h MPV序列与AMV相似,其基因组从3′~5′的序列依次为N-P-M-F-M2-SH-G-L。h MPV编码的蛋白如下:N,核衣壳RNA结合蛋白;P,核衣壳磷蛋白;M,非糖基化基质蛋白; F,融合糖蛋白;M2-1,转运延长因子;M2-2,RNA合成调节因子; SH,小的疏水表面蛋白;G,主要黏附蛋白;L,主要聚合亚单位。

通过对h MPV临床分离株的F和G基因序列进行比较, h MPV可分为A和B两个亚型。A和B亚型的F蛋白基因高度保守,其氨基酸同源性大于95%,而h MPV的G蛋白基因则变化很大,氨基酸同源性很低,只有35%。

【流行病学】

h MPV在全世界范围内广泛流行,年幼和年老的患者及有免疫缺陷者均为易感人群。到目前为止,欧洲、美洲、澳洲和亚洲,包括我国都有病毒分离和(或)血清学检查的报道。h MPV流行具有季节性。亚热带(如中国香港)h MPV感染的发病高峰为春、夏季。美国Boivin等报道亚特兰大h MPV的流行高峰为冬季,与RSV流行高峰重叠;Falsey等报道纽约的流行高峰在12月至次年3月。法国Freymouth等首次报道与RSV一样,12月至次年1月h MPV的检出率最高。芬兰h MPV的活动高峰为冬季。我国北京地区以冬、春季发病为主。

【致病机制】

动物实验显示,h MPV可在肺内复制,肺部感染可表现为肺泡炎、肺间质炎和支气管周围炎,可见气道重塑和黏液分泌增加。h MPV肺部感染为Th2免疫反应异常,表现为白介素-2、8、4和干扰素γ等细胞因子升高,而白介素-12、6和肿瘤坏死因子α等降低。

【临床表现】

儿童h MPV下呼吸道感染的临床表现与RSV下呼吸道感染相似。h MPV所致儿童下呼吸道感染主要表现为细支气管炎,其中8%~32.4%的患者表现为间质性肺炎或肺泡炎。与RSV感染一样,h MPV感染也多见于婴幼儿,但其年龄比RSV患者偏大,男多于女,男女比例为1.8∶1。发病初期表现为上呼吸道感染症状,咳嗽、流涕、鼻塞等,发热多在38℃以上,也可表现为高热。偏肺病毒肺炎临床表现差异较大,严重病例可以出现呼吸增快、喘息、三凹征和发绀等,少数病例可以发生呼吸衰竭和心力衰竭。肺部听诊可闻细小或粗、中啰音。有报道称,A型h MPV感染临床表现重于B型h MPV感染,偏肺病毒肺炎多由A型h MPV所致。

在有潜在免疫缺陷或免疫抑制患者,如早产儿、伴有心肺疾病患者和造血干细胞移植患者,h MPV感染可以表现为严重、致命性肺炎,甚至呼吸窘迫综合征。也有报道造血干细胞移植患者表现为持续无症状h MPV感染。

另外,h MPV和RSV混合感染患者病情重于单一RSV感染者。有报道显示,70%的儿科重症监护病房的RSV感染患者合并h MPV感染。

【实验室检查】

1.外周血白细胞计数 白细胞总数正常或升高,白细胞分类多正常。

2.CRP 有研究报道,12.5%的h MPV感染病例可以有CRP升高。

【影像学检查】

偏肺病毒肺炎胸部X线临床表现多样,可以为过度通气、浸润性改变、肺不张等,其中肺不张的发生率比RSV肺炎更为多见。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断 偏肺病毒肺炎临床表现无特异性,因此,病原学诊断较为重要。偏肺病毒感染的病原学诊断主要有以下几种方法。

(1)病毒分离:h MPV体外培养分离较困难。h MPV对LLCMK2细胞较为敏感,也有用Vero细胞分离成功的报道。h MPV细胞病变在培养后10~14d出现,表现为与RSV感染相似的细胞融合、破坏。

(2)反转录聚合酶链反应(RT-PCR):由于快速和敏感,RT-PCR目前是诊断h MPV的主要方法,可根据h MPV的F、N、M、L等不同基因序列设计引物的RT-PCR方法被用于检测h MPV。

(3)免疫荧光法:采集患者鼻咽吸液或咽拭子,检测脱落上皮细胞中的h MPV抗原。目前已有商业化的试剂盒可用,可以达到早期和快速诊断的目的。

2.鉴别诊断

(1)RSV肺炎:与RSV肺炎一样,偏肺病毒肺炎也主要发生在婴幼儿,且两者的临床表现相似,因此,临床上不易鉴别。病原学诊断是主要的鉴别手段。

(2)其他病毒性肺炎:如腺病毒肺炎、流感/副流感病毒肺炎,主要依靠病原学检测鉴别。

【治疗】

1.对症支持治疗包括氧疗、保持呼吸道通畅等。

2.抗病毒治疗:目前还没有在体内被证明抗h MPV有效的药物。但以下药物在体外试验中被证明抗h MPV有效。①利巴韦林:通过抑制宿主细胞单磷酸次黄嘌呤脱氢酶的活性,导致胞内病毒RNA合成所必需的三磷酸鸟苷的损耗而起作用。②NMSO3:NMSO3是一种sialyl磷酸酯类,在HEp-2细胞和棉鼠体内,对不同的h RSV实验室和临床分离株有潜在的抗病毒活性。研究表明,NMSO3也对h MPV的复制有抑制作用。

【预后】

多数h MPV肺炎预后较好,在免疫缺陷或免疫抑制患者和有潜在疾病的患者,病情较重,预后欠佳。