细菌性肺炎是机体防御功能减退时细菌侵入人体导致的肺部炎症。在成年人各种病原体所致肺炎中，细菌性肺炎约占80%。20世纪40年代抗生素问世前，细菌性肺炎对人类危害非常大，病死率很高。抗生素问世后，其预后显著改善。大量广谱甚至超广谱抗菌药物投入临床，使肺炎治愈率得到提高，但耐药菌引起的肺炎亦随之增多。新的抗菌药物的研制似乎难以跟上耐药细菌的发展，细菌性肺炎的治愈率也无法进一步提高。目前，社区获得性肺炎的病死率为5%～10%，院内感染肺炎的病死率则高达20%～50%。
一、肺炎球菌肺炎
肺炎球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）是由肺炎球菌（pneumococcus）引起的急性肺部炎症，是社区获得性细菌性肺炎中最常见的肺炎，约占50%，在院内感染肺炎中仅占3%～10%，国外报道普通人群中肺炎球菌肺炎年发病率为20／10万，老年人群中发病率高达280／10万，国内尚无这方面的流行病学资料。
（一）病因及发病机制
肺炎球菌（pneumococcus）亦称肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae）和肺炎双球菌，目前，多被称为肺炎链球菌。肺炎链球菌为革兰阳性球菌，常寄生于正常人呼吸道，尤其是在冬春季节呼吸道疾病流行期间，带菌率可达40%～70%。当呼吸道防御功能受到损害或全身抵抗力削弱时，大量细菌进入支气管肺泡，即可导致肺炎。本病多发生于冬春季，发病前常有上呼吸道感染、受寒、饥饿、疲劳、醉酒、吸入有害气体、外科手术、昏迷等诱因。该菌主要由其荚膜多糖致病，细菌侵入肺泡引起充血、水肿和渗出，随炎症渗液经肺泡间孔或呼吸性细支气管向邻近肺组织蔓延，可累及整个肺叶。大叶性肺炎中以肺炎链球菌肺炎最多见，但随着抗菌药物的广泛应用，肺炎链球菌肺炎呈典型的大叶性肺炎者已较少见。典型的大叶性肺炎链球菌肺炎病理改变有充血水肿期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。病变消散后肺组织结构多无损害，一般不遗留纤维化。极个别患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞形成，而成为机化性肺炎。在老年人及婴幼儿可表现为支气管肺炎。5%～10%的患者可并发脓胸，细菌入血后尚可形成关节炎、心包炎、心内膜炎、腹膜炎及中耳炎等。少数可发生败血症和休克。抗生素的广泛应用使其引起的化脓性脑膜炎很少见。
（二）诊断
1．临床表现 肺炎球菌肺炎的症状和体征与大多数细菌性肺炎相似，主要表现为全身毒血症状和呼吸系统表现。严重者可有休克、呼吸衰竭等表现。在上呼吸道感染先驱症状出现时即开始使用抗菌药物者及病情非常轻者，临床表现可以不典型。
（1）约半数患者有上呼吸道感染的先驱症状。
（2）全身毒血症状：大多起病数急骤，有畏寒、寒战，继之高热，起病后数小时可达39～40℃，高峰在下午或傍晚，也可呈稽留热。可有全身肌肉酸痛。
（3）呼吸系统症状：起病数小时内即可有明显呼吸道症状，早期为干咳，渐有少量黏痰或脓性黏痰，典型者咳铁锈色痰，咯血少见。大部分病例累及胸膜，有针刺样胸痛，咳嗽及深呼吸时胸痛加重，如累及膈胸膜，疼痛放射至上腹部，易误诊为急腹症。
（4）消化系统表现：少数病例出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。重症患者可出现腹胀和肠胀气。
（5）严重感染可发生周围循环衰竭，甚至起病即表现休克。
（6）急性热病容：典型病例可表现有面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周单纯性疱疹。病变广泛者可有呼吸急促、发绀等表现。伴有败血症者，可有皮肤、黏膜出血点。心率加快，累及心肌者可表现心律失常。严重者表现有休克。
（7）肺部体征：典型病例可有肺实变体征及湿性啰音，累及胸膜时可听到胸膜摩擦音，或有胸腔积液体征。
2．实验室检查
（1）血常规：外周血细胞计数增多，通常为（10～30）×109／L，中性粒细胞在80%以上，呈核左移，可见中毒性颗粒。年老体弱、有慢性基础疾病导致免疫功能低下者，白细胞计数可正常，但中性粒细胞百分比常增高。
（2）痰液检查：痰涂片可见革兰阳性成对的或呈短链排列的球菌，在白细胞内者对诊断意义大。痰中可培养出肺炎球菌，并可进行药物敏感试验，指导临床治疗。必要时可经支气管镜以防污染毛刷或支气管肺泡灌洗采样进行细菌学检查。
（3）血培养：10%～20%的患者合并菌血症，其中部分患者可在血液中培养出致病菌。
（4）血生化检验：病情较重者可出现血清谷丙转氨酶和谷草转氨酶增高，极少数严重患者可出现尿素氮和肌酐增高。
（5）血气分析：肺部病变广泛者可出现动脉血氧分压（PaO2）降低、二氧化碳分压（PaCO2）正常或降低，可有代谢性酸中毒改变。
（6）胸部X线检查：早期仅见纹理增多或淡薄、均匀阴影。典型表现为大叶性、肺段或亚肺段分布的均匀密度增高阴影。近年以肺段性病变多见。若病变累及胸膜时可有胸腔积液。经有效治疗，X线征2周之内迅速消散，但个别病例，尤其是老年病人消散较慢，可达3周以上。
（三）肺炎严重程度评估
对于确诊的社区获得性肺炎，需对病情的严重程度进行评估，决定是否住院治疗或收住ICU治疗。可以用CURB－65评分或肺炎严重度指数（pneumonia severity index，PSI）对病情进行评估。CURB－65评分相对简单，临床采纳较多。
欧洲CURB－65评分包括意识障碍（confusion，C）、尿素（urea，U）＞7mmol／L，呼吸频率（respiratory rate，R）＞30／min，低血压（low blood pressure，B，收缩压＜90mmHg或舒张压＜60mmHg），年龄＞65岁，每项为1分。CURB－65评分≥2时建议住院；2009年英国胸科学会（BTS）的CAP指南建议CURB－65评分为0分或1分并且死亡风险较低时不需要住院治疗；1分或2分且死亡风险高，特别是2分的患者需住院治疗，评分为2分但死亡风险中等的患者可缩短住院时间或门诊督导；≥3分时需紧急住院；4分或5分时需入住ICU治疗。
美国肺炎严重度指数（PSI）分数计算及判断，见表14－1。
表14－1 肺炎严重度指数（PSI）分数计算及判断
（续 表）
风险Ⅰ级肺炎患者可在门诊口服抗菌药物治疗；风险Ⅱ～Ⅲ级患者可在门诊静脉给予抗菌药物治疗，必要时留院观察24h；风险Ⅳ～Ⅴ级肺炎患者应该住院治疗。
美国感染病学会／美国胸科协会IDSA／ATS制定了入住ICU标准：
2条主要标准：需要机械通气，感染性休克。
次要标准：①呼吸频率≥30／min；②PaO2／FiO2≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍；⑤血尿素氮≥20mg／dl；⑥感染导致的白细胞减少，WBC＜4．0×109／L；⑦血小板减少，血小板＜10×109／L；⑧低体温，T＜36℃；⑨低血压，需要液体复苏。
符合1条主要标准或3条以上次要标准考虑收住ICU治疗。
（四）鉴别诊断
1．干酪性肺炎 在少数进展迅速的肺结核患者，结核杆菌可导致肺部大量干酪坏死，其临床表现与肺炎链球菌导致的大叶性肺炎相似。但肺结核常有较长一段时间的低热、盗汗，痰中可找到抗酸杆菌，痰培养可有结核杆菌生长，痰结核杆菌PCR可扩增出特异性DNA片段，结核菌素试验阳性甚至强阳性，但须注意少数重症干酪性肺炎结核菌素试验可阴性。X线检查显示肺结核病灶多在双肺上叶的尖后段及下叶的背段，密度不均，病变下缘可呈“瓦盖样”征象，病灶久不消散，且可形成空洞和肺内播散。而肺炎球菌肺炎经过有效抗菌药物治疗3～5d，体温多能明显下降或恢复正常，肺内病灶也吸收较快。
2．其他病原体引起的肺炎 葡萄球菌肺炎起病常更加急骤，肺部易形成脓肿，易并发脓胸，外周血白细胞计数多在20×109／L以上，可高达50×109／L。克雷伯杆菌肺炎及其他革兰阴性杆菌肺炎常见于体弱、有慢性基础疾病或免疫功能低下者，多为院内继发感染，病情常较重。痰液、血或胸腔积液中细菌培养阳性是诊断不可缺少的依据。病毒和支原体肺炎一般病情较轻，白细胞无明显增加，临床过程、痰液病原体分离和血液免疫学试验对诊断有重要意义。SARS冠状病毒引起的肺炎病情进展迅速，易发生呼吸衰竭，外周血白细胞常不增高甚至降低，其传染性极强，血清中可检测出相关抗体，结合流行病学可明确诊断。
3．急性肺脓肿 早期表现与肺炎球菌肺炎相似，但随着病程发展，可咯出大量的脓臭痰。致病菌有金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌及其他革兰阴性杆菌、厌氧菌等，常为混合感染。大量脓痰排出后X线检查可显示脓腔和液平。
4．肺癌 少数周围型肺癌X线影像颇似肺炎，摄X线胸片时远离胶片的病灶更易呈现类似肺部炎症的表现，CT检查常可显示明确的块影。这类患者无肺炎的全身毒血症状，外周血白细胞计数正常，痰中找到癌细胞可确诊。中心型肺癌可引起阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗炎症吸收后，肿瘤病灶可逐步显示清楚。肺癌可有肺门淋巴结肿大、肺不张等表现。年龄在40岁以上，近期在同一部位反复发生肺炎者，要高度警惕中心型肺癌，及时进行痰脱落细胞、支气管镜检查，有利于鉴别诊断。
5．其他疾病 肺炎表现有胸痛或胸腔积液时时，需与肺梗死、结核性渗出性胸膜炎鉴别。肺梗死有静脉血栓形成的基础，咯血较多见，无鼻翼及口周疱疹，心电图可见肺梗死特征性表现，肺部X线表现可见楔形密度增高影。结核性胸膜炎血象一般不增高，结核菌素试验阳性，胸腔积液有核细胞分类以单核细胞为主，而肺炎累及胸膜腔，胸腔积液中以多核细胞为主。膈胸膜受累时，需通过X线、腹部B超及其他相关检查与膈下脓肿、胆囊炎、胰腺炎等鉴别。
（五）治疗
1．对症支持治疗 病人应卧床休息，进食易消化饮食，补充足够热量和蛋白质。高热病人宜用物理降温，必要时可口服少量阿司匹林或其他解热药，同时应注意补充水分，根据病情决定补液的量和种类。除刺激性咳嗽者可给予镇咳药如可待因外，一般不用镇咳药，宜给予祛痰镇咳药如氯化铵、棕色合剂、氨溴索、厄多司坦、鲜竹沥等，必要时生理盐水加糜蛋白酶雾化吸入。老年人或慢性阻塞性肺疾病患者应注意保持呼吸道通畅，必要时配合应用支气管扩张药，缓解支气管痉挛，以利于痰液排出。有缺氧症状者给予鼻导管吸氧。
2．抗菌药物治疗 只要临床考虑细菌性肺炎诊断，不必等待确诊结果，也不必等待细菌培养结果，即应开始经验性抗菌药物治疗。痰涂片革兰染色查优势菌，可为经验性抗菌治疗提供一定帮助。一般采用抗菌谱主要针对革兰阳性菌的抗生素（如青霉素、林可霉素、克林霉素、红霉素、头孢唑林）与抗菌谱主要针对革兰阴性菌的抗菌药物（如哌拉西林、氨基糖苷类抗生素、第三代头孢菌素、喹诺酮类药等）联合应用。一旦确定为单纯的肺炎球菌肺炎，青霉素仍是首选药。对青霉素过敏者，克林霉素＋左氧氟沙星是非常好的选择。用药途径视病情轻重和有无并发症而定。青霉素一般剂量为240万U／d，分次肌内注射，病情稍重者，可用至（1000～1200）万U／d，分次静脉滴注。静脉滴注时，每次的量尽可能在1h内滴完，以达到有效的血药浓度，但大剂量应用青霉素时注意惊厥的发生。对青霉素过敏者可用红霉素1．2～1．8g／d，分次静脉滴注。也可用林可霉素或克林霉素1．8～2．4g／d，分次静脉滴注。克林霉素抗菌效果较林可霉素强4～8倍。重症者还可用头孢菌素如头孢唑林4～6g／d，头孢拉定4～6g／d等静脉滴注，但须注意8%～15%的病人对青霉素和头孢类药物有交叉过敏，故对青霉素过敏者应慎用头孢菌素。抗菌药物的疗程一般为5～7d，或热退后3d可停药。对于有慢性基础疾病者及耐药菌株引起的肺炎，抗菌药物使用时间可酌情延长。
近年来耐青霉素肺炎链球菌株的报道不断增多，且颇受关注，MIC≥0．1～1．0mg／L者为中度耐药，MIC≥2．0mg／L则为高度耐药，不同的地区或国家发生率不同，据报道，我国较低，而南非高达56%，一般认为，中度耐霉素肺炎链球菌感染者对青霉素或氨苄西林仍有效。高度耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）感染者可选用去甲万古霉素1600mg／d，分2次静脉滴注，或选用万古霉素2000mg／d，分2次静脉滴注，可同时给予利福霉素钠1000mg／d，分2次静脉滴注。还可选用利奈唑胺1200mg／d，分2次静脉滴注或口服。
3．并发感染性休克的处理 病情严重，预后较差，应积极抢救治疗，其主要措施如下。
（1）补充血容量：一般静脉滴注右旋糖酐－40和平衡盐液补充血容量，维持收缩压在90～100mmHg、脉压＞30mmHg和适当尿排出量（＞30ml／h），若有条件监测中心静脉压，维持其在6～10cmH2O为宜。
（2）血管活性药物的应用：输液中可加入适量的血管活性药物，使收缩压维持在100mmHg，然后逐渐减量。血管活性药物有缩血管和扩血管两类。近年来以使用血管扩张药为主，收缩压严重下降时联合应用血管收缩药物以升高血压，调节组织灌注。常用药物有多巴胺、间羟胺、酸妥拉明、去甲肾上腺素、山莨菪碱等。具体使用须根据患者病情而定。
（3）控制感染：迅速、积极地控制感染是治疗肺炎并感染性休克的重要环节。抗生素选用原则为有效、强力及联合静脉给药，尽量根据致病菌的药敏试验结果选用抗生素。
（4）糖皮质激素的应用：对病情严重、中毒症状明显或经上述处理血压仍不回升者，在应用强有力抗生素前提下，可给予氢化可的松100～200mg或地塞米松5～10mg静脉滴注，一般在24h内可用氢化可的松500～600mg或相当量的其他糖皮质激素，病情好转迅速停药。
（5）纠正水、电解质和酸碱失衡：治疗过程中应密切监测血气分析结果和电解质变化，如发现酸碱及电解质失衡，应积极纠正。
（6）支持治疗：包括给氧、保暖、保持呼吸道的湿化和通畅，同时应保护心、脑、肾功能，防止多器官功能衰竭。为了提高机体抗菌能力，可给予静脉用人血丙种球蛋白7．5g／d，静脉滴注，连用3～4d。
4．其他发症的治疗 并发胸膜炎或脓胸时，应积极抽掉胸腔积液，必要时进行胸腔闭式引流。合并心肌损害及肝损害者可适当给予营养心肌药和保肝药，但更重要的是抗菌治疗，随着肺部感染的控制，中毒性心肌损害、肝损害可迅速恢复正常。病程中出现少量蛋白尿一般不需特殊处理，但选择抗菌药物时应尽可能避免选用有明显肾毒性的药物。
二、葡萄球菌肺炎
葡萄球菌肺炎（staphylococcus pneumonia）主要由金黄色葡萄球菌引起的肺急性化脓性炎症。病情严重，预后多较凶险，病死率高。细菌耐药率高。发病率近年有所增加，在社区获得性肺炎中约占2%，在院内感染肺炎中约占5．9%。
（一）病因和发病机制
葡萄球菌为革兰阳性菌，分为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和柠檬色葡萄球菌，致人类感染的主要为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性的表皮葡萄球菌，腐生葡萄球菌虽可致病，但主要导致泌尿道感染。目前医院内感染金黄色葡萄球菌对青霉素G耐药率高达90%以上，抗甲氧西林金黄色葡萄球菌和抗甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSA和MRSCN）亦在增加。虽表皮葡菌球菌致病性弱，但在院内感染肺炎的致病菌中也占一定比例，不容忽视。金黄色葡萄球菌肺炎分原发（吸入）性与继发（血源）性两类。前者经呼吸道感染，多见于婴幼儿，成年人多发生于体弱、免疫缺陷、呼吸道传染病、糖尿病、肺囊性纤维化以及应用激素、抗癌药物及其他免疫抑制药治疗者。长期应用广谱抗生素所致菌群失调时，耐药金黄色葡萄球菌也可借优势繁殖而致病。血源性葡萄球菌肺炎继发于葡萄球菌菌血症或败血症，由细菌栓子经血循环至肺引起，原发感染常为皮肤疖痈、毛囊炎、骨髓炎、蜂窝织炎及伤口感染，有时非常小的皮肤伤口感染也可导致葡萄球菌肺炎。少数情况下原发灶不明。主要病理变化为化脓性炎症，有单个或多发性脓腔，易形成张力性气囊肿，累及胸膜并发脓胸或脓气胸。
（二）诊断
葡萄球菌肺炎的临床表现 临床表现与肺炎球菌肺炎较为相似。但起病更急，全身中毒症状更重，持续时间更长，更易发生休克。
（1）全身毒血症状：起病急骤，病情发展迅速。寒战、高热，体温高达39～40℃，呈稽留热，大汗淋漓。全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱，精神萎靡，重者神志模糊，呼吸和脉搏增快，常并发循环衰竭。
（2）咳嗽、咳痰：吸入性感染者咳粉红色乳样或脓性痰，痰量可较多。血源性感染者咳嗽、咳脓痰少见。
（3）胸痛：因炎症多波及胸膜，故胸痛常见且明显，呈进行性加重，重者胸壁有明显触痛。
（4）呼吸困难：易出现呼吸困难、发绀及顽固性低氧血症。
（5）并发症：易并发感染性休克，可并发心肌损害而发生心功能不全。
（6）肺部体征：早期可无特殊体征，体征较少，常与严重的毒血症状和呼吸道症状不平行。双肺可出现湿啰音，病变融合则出现肺实变体征，脓胸时呈胸腔积液的体征。
（三）实验室检查
1．血常规 白细胞计数增加，常为（15～25）×109／L可高达50×109／L，中性粒细胞比例增高，核左移，有中毒性颗粒。较易出现红细胞和血红蛋白下降。
2．痰液检查 涂片革兰染色可见大量成堆的葡菌球菌和脓细胞，白细胞内发现球菌有诊断意义，痰培养有助诊断，血源性感染者血培养半数可呈阳性。
3．血清学检查 血清胞壁酸抗体测定对金黄色葡萄球菌感染诊断有辅助意义。
4．X线检查 早期X线表现与临床表现不匹配，临床表现非常明显时，肺部X线改变可不明显。原发性感染者早期呈大片絮状、浓淡不匀的阴影，可呈节段或大叶分布，亦有成小叶性浸润，病变短期内变化很大，可在数小时内出现空洞或蜂窝状透亮区，或在阴影周围出现大小不等气囊肿。易出现胸腔积液，并常形成包裹性胸腔积液。血源性感染者常呈两肺多发斑片状或团块状阴影及多发性小的含液气囊肿，病变大小直径为1～3cm，有时类似于转移性肺癌。部分病例有胸膜病变之表现。
（四）鉴别诊断
1．肺囊肿并感染 先天性肺囊肿并感染时，肺部的囊状改变可含有液平，类似于血源性金黄色葡萄球菌肺炎，但先天性肺囊肿既往多有反复肺部感染史，全身毒血症状相对较轻，不易引起脓胸，脓痰较多，而血源性葡萄球菌肺炎痰少。肺囊肿并感染血象白细胞计数及中性粒细胞只是一般增高。
2．干酪样肺炎 干酪样肺炎在干酪物质排出后，在病变区域可形成多发“蚕蚀样”空洞，且中毒症状较重，血白细胞计数也可明显增高，甚至出现类白血病反应，需与葡萄球菌肺炎鉴别。干酪样肺炎痰多呈淡黄色或豆腐渣样，而吸入性葡萄球菌肺炎为黄色脓痰或脓血痰。干酪样肺炎以往常有长期低热、盗汗，有肺结核接触史，病变在肺上叶尖后段及下叶背段，痰中可找到抗酸杆菌，需要抗结核治疗病情才能好转。
3．其他细菌引起的肺炎 全身毒血症状重，血象白细胞计数在20×109／L以上，中性粒细胞在90%以上者，首先应考虑葡萄球菌肺炎可能，其次再考虑其他细菌引起的肺炎。肺部形成空洞者，以葡萄球菌肺炎多见，其次为克雷伯杆菌等革兰阴性球菌肺炎。双肺出现多发的含液气囊肿为血源性葡萄球菌肺炎的特征性改变，化脓性链球菌肺炎虽然也偶可形成气囊肿，但化脓性链球菌肺炎目前很少见，仅偶作为流行性感冒、水痘、百日咳的合并症出现，而其他细菌引起的肺炎一般无此变化。痰、血及胸腔积液中培养出葡萄球菌是最好的鉴别诊断依据。
4．肺结核“合”并感染 在空洞性肺结核基础上合并一般细菌感染，当结核诊断不明确时，需与葡萄球菌肺炎鉴别。但结核多有长期低热、盗汗及咳嗽，并可有反复咯血史，痰中可找到抗酸杆菌。感染控制后，感染病灶可吸收，但结核病变继续存在，需抗结核治疗病情才能进一步得到控制。
（五）治疗
1．抗菌药物治疗
（1）经验性治疗：根据社区感染、院内感染及当地近期药敏资料选择抗菌药物。为减少耐药菌产生，应联合用药。社区感染的葡萄球菌肺炎，可选用青霉素＋苯唑西林（新青霉素Ⅱ）或头孢唑林，对青霉素过敏者，可选用克林霉素＋左氧氟沙星，也可选择利福霉素钠和氨基糖苷类如阿米卡星0．4～0．8g／d等分次给药，治疗效果不佳时，换用去甲万古霉素或万古霉素等糖肽类抗生素。对于社区感染葡萄球菌肺炎严重病例，为避免MRSA感染延误治疗时机，也可直接选用糖肽类抗生素。选用青霉素时，剂量往往大于常规量，（600～2000）万U／d。近年来，耐青霉素的菌株增多，院外感染分离的金黄色葡萄球菌株对青霉素的耐药率为40%～85%，而院内感染分离的金黄色葡萄球菌株耐药率可高达90%左右。需要注意的是碳青霉烯类抗生素（如亚胺培南／西拉司丁）虽然具有超广谱抗菌谱和超强抗菌能力，但单独应用时对金黄色葡萄球菌作用并不强，甚至对非耐药菌株作用也不够强，因此，考虑葡萄球菌感染时，不首选此类昂贵的抗生素。
（2）针对性治疗：根据药敏试验结果选择抗菌药物。如为甲氧西林敏感菌株，可选用苯唑西林或氯唑西林，或头孢唑林、头孢噻吩等。若对青霉素和头孢菌素过敏，可选用磷霉素、利福霉素、氟喹诺酮类、氨基糖苷类。如为耐甲氧西林菌株（MRSA），则首选糖肽类抗生素，并根据药敏结果可加用磷霉素、复方磺胺甲
唑、利福霉素及氟喹诺酮类等。目前国内应用的糖肽类抗生素有万古霉素和去甲万古霉素，万古霉素，1～2g／d，分2次静脉滴注，国产去甲万古霉素与万古霉素作用相似，常规1．6g／d，分2次静脉滴注。糖肽类抗生素可引起发热、皮疹、耳毒性及肾毒性等不良反应，使用应密切注意，有条件者可进行治疗药物监测，安全浓度范围为20pg／ml以下。目前国内应用的万古霉素和去甲万古霉素纯度均较高，不良反应并不多见。亦可选用利奈唑胺1200mg／d，分2次静脉滴注或口服。
抗菌治疗的疗程视病情而定，无并发症者，疗程一般为2～4周，严重感染或有并发症如脓胸、心内膜炎者需4～8周或更长，中途往往需要更换抗菌药物，并应注意预防真菌感染。
2．并发症治疗 并发脓胸时应彻底引流，并且胸膜腔内注射抗菌药物。并发气胸，肺被压缩＞30%时需抽气，必要时行闭式引流。并发脑膜炎时需加大苯唑西林或氯唑西林用量，为12g／d；由于这两种抗生素透过血－脑屏障较差，严重病例宜选用万古霉素和利福平等。
3．对症支持治疗 包括给氧、保暖、保持呼吸道的湿化和通畅，同时应保护心、脑、肾功能，防止多器官功能衰竭。对重症患者可给予静脉用人血丙种球蛋白，200～300mg／（kg·d），连用2～3d。对于消耗性贫血者，可输新鲜全血或成分输血。
三、化脓性链球菌肺炎
化脓性链球菌肺炎（streptococcus pyogen pneumonia）主要是由A族链球菌（group A streptococci）引起的肺部急性炎症。主要见于免疫功能缺损并较长时间使用广谱抗生素者，亦常为麻疹、百日咳、流行性感冒后的并发症，好发于冬季。据认为在抗生素问世前约占细菌性肺炎的5%，目前更为少见。
（一）病因和发病机制
A族链球菌也称为化脓性链球菌（streptococcus pyogen），为革兰阳性球菌，其磷脂壁酸与生物膜的高度亲和作用，M蛋白的抗吞噬作用，溶血素、致热外毒素等毒性物质和透明质酸、链激酶等侵袭性物质都与其致病有关。化脓性链球菌是上呼吸道感染如急性咽喉炎、中耳炎的重要病原体。机体防御功能减退时，含化脓性链球菌的分泌物自上呼吸道吸入后常造成两侧肺下坠部分的感染，主要病理变化为支气管周围的肺实质炎症，发生水肿、实变，可有肺组织坏死和脓肿形成，也可出现肺气囊肿，累及胸膜可合并脓胸。
（二）诊断
1．临床表现
（1）好发于冬季，小儿多在麻疹、水痘或百日咳之后，成年人在流行性感冒之后发病。
（2）全身毒血症状：起病急骤，有寒战、高热，可能由于菌血症少见（2%～15%），寒战较肺炎球菌肺炎少见。
（3）咳嗽、咳痰：痰呈脓性、血性或粉红色，多较稀薄。
（4）胸痛及呼吸困难：化脓性链球菌肺炎较易累及胸膜，甚至形成脓胸，故胸痛、呼吸困难较常见。
（5）肺部体征：可有双下肺呼吸音减弱及湿性啰音，合并胸膜腔积液者可出现相应的体征。
2．化脓性链球菌肺炎的实验室检查
（1）血常规检查：血白细胞计数增加，中性粒细胞百分比增高，核左移，可见中毒颗粒。
（2）细菌学检查：痰涂片可见成对或链状排列的革兰阳性球菌。痰、胸腔积液、血培养分离出化脓性链球菌即可确诊本病。
（3）咽拭子化脓性链球菌抗原检测：可快速协助诊断。
（4）血清学检查：抗链球菌溶血素O的效价可明显升高。
（5）胸部X线检查：支气管肺炎伴大量胸腔积液为化脓性链球菌肺炎的常见表现，受累部位支气管周围出现不规则片状或斑点状模糊阴影，可有小块肺实变区伴小脓肿或肺不张，胸腔积液早期即可出现，病变消散时可出现肺气囊。
（三）鉴别诊断
由于化脓性链球菌肺炎可出现肺部气囊肿，因此，首先要与葡萄球菌肺炎鉴别。葡萄球菌肺炎起病更为急骤，病情重，预后凶险，化脓性链球菌肺炎相对较轻，预后较好，死亡率很低。葡萄球菌肺炎的气囊肿出现较早，而化脓性链球菌肺炎气囊肿出现较晚。与其他细菌肺炎一样，尚需与干酪样肺炎、肺脓肿、肺癌、肺癌合并阻塞性肺炎等相鉴别。
（四）治疗
1．抗菌药物治疗
（1）首选青霉素：体外药敏试验至今尚未发现青霉素耐药株，故化脓性链球菌肺炎首选青霉素治疗，轻症患者，每日（120～160）万U，分2～3次肌内注射，重症患者，可加大青霉素剂量静脉滴注，疗程不少于2周。对青霉素过敏者可选用克林霉素1．8～2．4g／d，或红霉素1．2～1．8g／d分次静脉滴注。对上述药物不能耐受者可考虑用第一代头孢菌素类抗生素，如头孢唑林，但需注意部分病人与青霉素有交叉过敏。
（2）经验治疗时不宜选用氨基糖苷类、氯霉素，因为化脓性链球菌对其耐药。大环内酯类抗生素部分耐药，根据药敏结果选用。
2．对症支持治疗 包括给氧、保暖、保持呼吸道的湿化和通畅，同时应保护心、脑、肾功能，防止多器官功能衰竭。合并胸腔积液时，积极抽液，必要时行胸腔闭式引流。
四、肠球菌肺炎
肠球菌肺炎系肠球菌（enterococcus）引起的急性肺化脓性炎症，在细菌性肺炎中占少数，多为院内感染。虽然痰中可分离出肠球菌，但确诊肠球菌肺炎者并不多，主要见于免疫功能缺损并长时间使用广谱抗菌药物者。
（一）病因及发病机制
肠球菌为革兰阳性菌，主要包括粪肠球菌（E．faecalis）、屎肠球菌（E．faecium）、坚忍肠球菌（E．durans），为人消化道正常菌群，口咽部也能培养到粪肠球菌，致病力弱，一般情况不致病。当机体免疫功能长期受到损害时，如患恶性肿瘤、器官移植、免疫抑制及其他慢性疾病时，就有可能发生肠球菌感染，可引起菌血症、尿路感染，心内膜炎、皮肤、软组织及手术伤口感染等。寄殖于口咽部的肠球菌易被吸入呼吸道，特别是鼻饲营养及机械通气等治疗时，则可能引起肠球菌肺炎。其中，粪肠球菌致病的机会显著高于屎肠球菌和坚忍肠球菌。肠球菌一般不引起上呼吸道感染。
（二）诊断
1．临床表现 有发热、咳嗽、咳脓痰、胸痛、气急等，与一般化脓菌所致肺炎无多大区别，无特征性。体征为肺炎实变体征。少数患者可合并肠球菌败血症，出现休克和弥散性血管内凝血，病情危重，可导致死亡。
2．实验室检查
（1）血常规：血象检查白细胞计数和中性分类多升高。
（2）细菌血检查：合并菌血症或败血症时血细菌培养可阳性。临床上主要依靠防污染毛刷经纤维支气管镜下呼吸道取材或进行支气管肺泡灌洗（BAL），取灌洗液做细菌定量培养及鉴定才能确诊。患者若有化脓性肺炎表现，且有机械通气及鼻饲营养治疗等侵入性操作史，临床上经用青霉素或头孢类抗生素治疗无效，应考虑肠球菌肺炎的可能，并进一步做细菌学检查。
（3）胸部X线检查：胸片检查可见斑片状密度增高影或大片密度增高影，即可呈支气管肺炎表现，也可呈大叶性肺炎表现。
（三）鉴别诊断
与其他细菌肺炎一样，肠球菌肺炎需与肺结核、肺脓肿、肺癌等进行鉴别。
（四）治疗
1．抗菌药物治疗 可选择青霉素与氨基糖苷类抗生素联合应用，也可选择万古霉素与氨基糖苷类抗生素。但近10余年来，肠球菌的耐药性逐渐增加，国外耐万古霉素肠球菌菌株增多，其中屎肠球菌最为显著，且出现了多重耐药，因此，应根据细菌培养及药敏试验结果选择抗菌药物。国内肠球菌对万古霉素耐药者尚较少。2002年广州地区350株肠球菌药敏试验结果表明，肠球菌对替考拉宁、万古霉素、呋喃妥因的耐药率最低，粪肠球菌对氨苄西林和青霉素的耐药率相对较低，但其他肠球菌对氨苄西林和青霉素的耐药率较高，屎肠球菌对氯霉素的耐药率相对较低，肠球菌对庆大霉素、环丙沙星、链霉素的耐药率相对较高，对红霉素的耐药率很高。有报道，粪肠球菌和屎肠球菌对红霉素耐药率高达78．8%和95．3%。对青霉素和氨苄西林耐药、氨基糖苷类耐药、万古霉素耐药即多重耐药者，此类患者可选用利奈唑胺治疗。
2．对症支持治疗 包括给氧、保暖、保持呼吸道的湿化和通畅，同时应保护心、脑、肾功能，防止多器官功能衰竭。
五、卡他莫拉菌肺炎
卡他莫拉菌肺炎（M catarrhlis pneumonia）是由条件致病菌卡他莫拉菌引起的急性肺部炎症。一般见于免疫受抑制的患者。现已证明，卡他莫拉菌是支气管肺感染中一种重要的条件致病菌，成为继流感嗜血杆菌、肺炎链球菌之后引起原有慢性肺部疾病患者肺部感染的第三位常见病原体。
（一）病因和发病机制
过去认为卡他莫拉菌无致病性，现已发现该菌可引起临床多种感染，而且产生β－内酰胺酶菌株迅速增多。卡他莫拉菌为革兰阴性双球菌，呈咖啡豆状或四联状，偶见成堆排列，为人鼻咽部常见寄殖菌，健康人很少感染患病，在某些恶性肿瘤、血液病、糖尿病、慢性支气管炎、免疫缺陷性疾病患者中，以及使用糖皮质激素或免疫抑制药时，卡他莫拉菌可侵入下呼吸道导致感染，患者多为老年人，发病有明显季节性，冬末春初多发。
（二）诊断
1．临床表现 主要表现为发热、咳嗽、咳脓痰、胸痛，重者可有寒战、呼吸困难等，与其他细菌性肺炎表现相似，但程度相对较轻。
2．实验室检查
（1）血常规：白细胞计数大多在正常范围，中性粒细胞比例可轻度增高。
（2）胸部X线检查：无特异性，易受原有慢性肺部疾病改变的影响，一般可见局灶浸润阴影，主要累及下叶，部分表现支气管肺炎改变，有时可见胸腔积液。
（3）细菌学检查：咳痰定量培养细菌浓度≥107cfu／ml，或经气管支气管保护刷取样培养≥103cfu／ml可确诊本病。
（三）鉴别诊断
1．肺结核 卡他莫拉菌肺炎由于呼吸道症状及全身毒血症状大多相对较轻，而且血象可以正常，需与浸润性肺结核相鉴别。肺结核多累及肺上叶，而卡他莫拉菌肺炎多累及双下肺。长期低热、盗汗或咯血有利于肺结核诊断，结核菌素试验、痰找抗酸杆菌及痰结核杆菌PCR检测均有利于结核诊断。
2．支原体肺炎 支原体肺炎中毒症状不重，血象不高，与卡他莫拉菌肺炎相似。但卡他莫拉菌肺炎一般发生在慢性疾病导致免疫功能减退的基础上，而支原体肺炎无此特点。支原体肺炎一般不咳脓性痰，仅咳少量白色黏痰，合并细菌感染例外。血液冷凝集试验及痰支原体培养、痰细菌培养有利于两者鉴别。
（四）治疗
1．抗菌药物治疗 卡他莫拉菌对多种抗生素具有耐药性，目前几乎100%的菌株产β－内酰胺酶，并对青霉素、氨苄西林、阿莫西林耐药，对克林霉素、万古霉素、甲氧嘧啶耐药率亦高达90%以上，对第一代头孢菌素的耐药株亦不断增多，但仍对第二、三代头孢菌素、大环内酯类、氯霉素、氨苄西林／舒巴坦复方制剂及喹诺酮类高度敏感。轻、中度感染者可选用红霉素类或第二代头孢菌素等，如红霉素1～2g／d，分3～4次静脉滴注，也可用阿奇霉素0．5g／d，一次性静脉滴注或口服。第二代头孢菌素中常用头孢呋辛钠（头孢呋肟、西力欣），4～6g／d，分3～4次稀释后静脉注射。重度感染者则可选用第三代头孢菌素，如头孢噻肟4～6g／d，分2次静脉滴注，头孢曲松2～4g／d，分1～2次静脉滴注。
2．对症支持治疗 包括给氧、保暖、保持呼吸道的湿化和通畅，同时应保护心、脑、肾功能，防止多器官功能衰竭。治疗基础疾病，如控制血糖。
六、脑膜炎奈瑟菌肺炎
脑膜炎奈瑟菌肺炎是由脑膜炎奈瑟菌（Neisseria meningitidis）引起肺部急性炎症。脑膜炎奈瑟菌主要引起流行性脑脊髓膜炎。有不少人认为脑膜炎奈瑟菌肺炎是继发于脑膜炎奈瑟菌败血症的一种少见的化脓性迁徙合并症。
（一）病因和发病机制
脑膜炎奈瑟菌又称脑膜炎双球菌，为需氧革兰阴性球菌，选择性培养基利于痰标本中脑膜炎奈瑟菌的分离和鉴定。根据菌体荚膜多糖，目前至少可分13种血清型。其中A、C、X、Y、Z和W－135型在临床上日趋重要，引起呼吸系统感染的血清型主要为Y型和W－135型。其主要通过飞沫直接从空气传播，呼吸道感染了流感病毒或腺病毒的人群更具有易感性。其病理改变为渗出性化脓性炎症，沿肺泡或支气管肺泡分布，个别呈大叶浸润甚至肺组织坏死和脓肿形成。
（二）诊断
1．临床表现 原发性脑膜炎奈瑟菌肺炎的临床表现与肺炎球菌肺炎类似，表现为咳嗽、咳脓痰或泡沫痰、胸痛、畏寒、高热，以及相伴出现的肺实变、湿啰音等体征变化。早期常有咽喉炎表现。X线表现无特异性，可表现为支气管肺炎和大叶性肺炎，常见于下叶或右中叶，约20%病例伴有胸腔积液。在人群集中的地方如军营、学校、托儿所或医院中同时出现许多细菌性肺炎病例时应警惕本病的可能。
2．实验室检查
（1）血常规：白细胞计数和中性粒细胞比例可轻度增高。
（2）痰液检查：痰涂片可发现中性粒细胞内有革兰阴性肾形双球菌，对诊断有重要参考价值。普通痰培养或鼻咽部、喉部拭子培养有时难以获得阳性结果，通过经支气管镜双套管保护刷刷检取样或进行支气管肺泡灌洗取样，或经气管插管直接吸出痰液进行培养，可提高阳性率。
（三）鉴别诊断
与其他细菌性肺炎一样，脑膜炎奈瑟菌肺炎需与浸润性肺结核、肺脓肿、肺癌等鉴别，也需要与其他细菌性肺炎鉴别。在人群集中的地方如军营、学校、托儿所或医院中同时出现许多细菌性肺炎病例时应警惕本病的可能。痰涂片中性粒细胞内有革兰阴性肾形双球菌，应高度怀疑脑膜炎奈瑟菌肺炎。痰细菌学检查、细胞学检查、结核菌素试验及抗感染治疗观察，均有利于其与肺结核、肺脓肿和肺癌的鉴别。
（四）治疗
1．抗菌药物治疗 常规应用青霉素160万～480万U／d，分1～2次肌内注射或静脉滴注，对大多数病例有效。并发脓胸或其他并发症患者仍可选用青霉素，但剂量应加大至640万U／d以上。对青霉素过敏者，可选用氯霉素，每日2～3g，分4～6次口服或静脉滴注，但最好在前3d使用时，每天检查血常规，3d后每3天检查血常规1次，发现白细胞计数下降速度过快或低于正常，应立即停止使用，以免发生粒细胞缺乏。第三代头孢菌素、磺胺嘧啶、利福平等对本病也有较好的疗效。
2．对症支持治疗 包括给氧、保暖、保持呼吸道的湿化和通畅，同时应保护心、脑、肾功能，防止多器官功能衰竭。
七、肺炎克雷伯杆菌肺炎
肺炎克雷伯杆菌（Klebsiella pneumoniae）又称肺炎杆菌或Friedlander杆菌，是最早被认识可引起肺炎的革兰阴性杆菌，为引起革兰阴性杆菌肺炎最常见的细菌，其所致肺炎占细菌性肺炎的1%～5%，在革兰阴性杆菌肺炎中占18%～64%。肺炎杆菌占医院内肺炎全部病原体的7%～11%。近年来，随着对肺炎杆菌高效抗菌药物如第三代头孢菌素、氟喹诺酮类药物的不断问世与推广和耐药严重的铜绿假单胞菌及其他假单胞菌、不动杆菌和阴沟杆菌等引起的肺炎比例增加，肺炎杆菌肺炎发病率有下降趋势。肺炎杆菌肺炎的病死率较高，一般为20%～50%。
（一）病因和发病机制
肺炎克雷伯杆菌属肠杆菌科克雷伯菌属，革兰染色阴性，兼性厌氧，不活动，常有荚膜。在普通培养基上生长迅速。根据荚膜抗原的不同，肺炎杆菌可分为78型。引起肺炎者以1～6型为多，但细菌型别与毒力无关。大多数社区及医院获得性肺炎杆菌肺炎是内源性感染，机体防御功能下降或醉酒后，口咽部寄殖菌或空气中含肺炎杆菌的气溶胶吸入下呼吸道即可导致肺炎。2%～25%正常人上呼吸道有肺炎杆菌寄殖。口咽部寄殖菌可源于其他住院带菌者。粪便、感染的泌尿道、口咽部等均也为肺炎杆菌的重要储存场所和产生交叉传播的来源。医务人员的手则是这些细菌的常见传播途径。胃液酸度下降可使胃内细菌显著增加，胃内细菌的逆向转移也可能是口咽部寄殖菌的重要来源。机体免疫功能下降如较长期使用激素和免疫抑制药，严重疾病包括糖尿病、慢性肝病、尿毒症、晚期癌症，某些侵入性检查、创伤性检查、创伤性治疗和手术等均可成为肺炎杆菌的易感因素。在原有肺部感染性疾病基础上发生肺炎杆菌感染一般被认为是继发性感染。原发性肺炎杆菌肺炎常呈大叶性分布，以上叶多见，特别是右上叶，也可为小叶性或两者兼有。继发性肺炎多为小叶性分布。因病变中渗出液黏稠而重，常使叶间隙下坠。肺炎杆菌肺炎时可导致肺泡壁破坏和纤维组织增生。肺部较大血管腔内血栓形成造成周围组织坏死、空洞、单个或多发性脓腔形成。病变累及胸膜、心包时，可引起渗出性或脓性积液，脓胸发生率约占25%。
（二）诊断
1．临床表现
（1）先驱症状：肺炎杆菌肺炎病前可有上呼吸道感染症状，部分患者有酗酒史。多数患者起病突然。也有发病较缓慢者，与肺结核相似。抗生素时代前，本病好发于冬季，但现在季节差别已不明显。
（2）全身毒血症表现：患者多呈急性病容，表现有寒战、发热，多数病人体温波动于39℃上下。早期全身衰弱较常见。严重者可有休克、黄疸、消耗性贫血等。
（3）呼吸道症状：主要表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难等。痰液无臭，黏稠，痰量中等。典型的痰液为由血液和黏液混合成的砖红色胶胨样痰，但临床上并不多见。偶也有病人咳铁锈色痰或痰带血丝，或伴明显咯血。
（4）呼吸系统体征：常有呼吸困难甚至发绀，大叶性肺炎实变期，肺部检查可于相应部位发现实变体征，触觉震颤和语音传导增强，可有支气管样或支气管肺泡呼吸音。湿啰音常见。
2．实验室检查
（1）血常规：白细胞计数和中性粒细胞比例增多，核左移；白细胞减少者预后差。病情较重者可出现红细胞及血红蛋白减低等贫血表现。
（2）细菌学检查：痰涂片优势菌为革兰阴性杆菌，肺炎杆菌的多糖荚膜在痰涂片上常可见到。用型特异性血清做荚膜肿胀试验可成为早期、快速诊断肺炎杆菌肺炎的方法。痰培养可有肺炎杆菌生长。由于部分正常人口咽部也有肺炎杆菌寄殖，仅凭普通痰培养所分离的细菌不能区分肺炎的病原菌抑或口咽部寄殖菌。有认为连续2次以上经涂片筛选的痰标本分离到肺炎杆菌或定量培养分离的肺炎杆菌浓度＞106cfu／ml或半定量浓度为3＋或4＋，可诊断为肺炎杆菌肺炎。对重症、难治或免疫抑制病例，使用防污染下呼吸道标本采样技术如经环甲膜穿刺气管吸引、防污染双套管毛刷采样（PSB）、支气管肺泡灌洗（BAL）和经皮穿刺吸引等采取标本进行培养，分离出肺炎杆菌则可确诊本病。20%～60%肺炎杆菌肺炎血培养可分离出肺炎杆菌，较其他细菌肺炎并发菌血症机会为多。有胸腔积液者，应抽取胸腔积液进行细菌培养。
（3）胸部检查：X线表现包括大叶实变、小叶浸润和脓肿形成。大叶实变多位于右上叶，重而黏稠的炎性渗出物可使叶间裂呈弧形下坠。支气管肺炎的小叶浸润多见于有免疫功能抑制和慢性肺部疾病患者。约50%的社区获得性肺炎杆菌肺炎的小叶浸润病变可累及多个肺叶，16%～50%伴肺脓肿形成。肺炎恢复期可出现肺总量下降、纤维化和胸膜增厚。偶见肺炎后肺气肿。
（三）鉴别诊断
长期免疫功能低下发生肺炎，咳砖红色胶胨样痰，X线显示大叶性实变，病灶下缘呈弧形下坠等均为肺炎杆菌肺炎的相对特异性的表现，有利于与其他细菌性肺炎鉴别，但更重要的是要依靠微生物学检查与其他细菌性肺炎相鉴别。与其他细菌性肺炎一样，肺炎杆菌肺炎需与浸润性肺结核、肺脓肿、肺癌等鉴别。
（四）治疗
1．抗菌药物治疗 抗感染治疗是否及时、有效，直接影响患者的预后。抗生素时代之前，肺炎杆菌肺炎的病死率高达51%～97%。目前在抗菌药物治疗下，病死率仍有20%～30%，超过肺炎链球菌肺炎。对肺炎杆菌有效的抗菌药物较多，包括第一代至第四代头孢菌素、半合成青霉素、氨基糖苷类抗生素、氟喹诺酮类、碳青霉烯类和单环β－内酰胺类等。高效、低毒、价廉是择抗菌药物应考虑的重要因素。在确定诊断后应尽早开始经验性抗菌药物治疗，并积极进行细菌培养和药敏试验，根据药敏试验结果调整抗菌治疗方案。氨基糖苷类抗生素、头孢菌素、半合成青霉素是治疗肺炎杆菌肺炎的最常用药物。氨基糖苷类可选庆大霉素、妥布霉素或阿米卡星（丁胺卡那霉素），近年来，新氨基糖苷类抗生素的问世，明显减低了耳、肾毒性，临床应用安全性大大提高。一般选用一种氨基糖苷类抗生素与其他抗菌药物联合应用。成年人氨基糖苷类抗生素的常规用量如下：庆大霉素和妥布霉素，24万U／d（1mg＝1000U），加入500ml液体中1次静脉滴注，药物浓度过高易产生过高的血峰浓度，增加耳毒性。阿米卡星，用量为0．4～0．6g／d，肌内注射或静脉注射，1次给药；新氨基糖苷类中的奈替米星和依替米星，0．2g／d，分1～2次静脉滴注，耳、肾毒性均不明显。氨基糖苷类不易穿透支气管黏膜和痰液，抗生素在支气管分泌物中的浓度仅为血浓度的5%～40%，且痰液的酸性环境会明显降低抗生素的抗菌活性，故氨基糖苷类的临床疗效往往逊于体外药物敏感试验。头孢菌素以头孢唑林和头孢拉定为首选，剂量为4～6g／d，分2～4次静脉滴注；也可用第二代头孢菌素如头孢呋辛、头孢孟多、头孢西丁等，剂量同第一代头孢菌素，总体疗效较佳，也可单用第三代头孢菌素包括头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松和头孢他啶等，效果更强，毒性更低。青霉素类中氨苄西林耐药率虽高，但新一代的广谱青霉素如哌拉西林、替卡西林及其与酶抑制药混合的复合制剂对肺炎杆菌有较好的治疗效果，其中，以哌拉西林和他唑巴坦复合制剂抗菌效果为强，成年人重症肺炎杆菌肺炎，选用哌拉西林和他唑巴坦复合制剂，以其中的哌拉西林计，每日通常用量为8～12g。对重症感染可采用β－内酰胺类抗生素与氨基糖苷类联合使用，对多重耐药菌感染、难治性感染，可试用亚胺培南或氟喹诺酮类的环丙沙星、氧氟沙星、加替沙星或氨曲南等。亚胺培南，成年人500mg，静脉滴注，1／8h；左氧氟沙星，成年人200mg，静脉滴注，2／d；加替沙星，成年人200mg／d，静脉滴注，2／d。肺炎杆菌的抗感染疗程宜长，通常为3～4周。
2．对症支持治疗 包括保持气道通畅，祛痰，镇咳，给氧，纠正水、电解质和酸碱失衡，补充营养等。祛痰可选用氨溴索、鲜竹沥、厄多司坦等口服，必要时可选用氨溴索（沐舒坦）静脉滴注。对于严重感染，可静脉滴注人血丙种球蛋白辅助治疗。
八、大肠埃希菌肺炎
大肠埃希菌肺炎是由大肠埃希菌（E．coli）引起的肺部急性炎症。在社区获得性革兰阴性杆菌肺炎中占12%～45%，仅次于肺炎克雷伯杆菌和流感嗜血杆菌肺炎，占全部细菌性肺炎的2．0%～3．3%。医院内大肠埃希菌肺炎的发病率为（4．2～9．0）／10 000，占革兰阴性杆菌肺炎的9．0%～15．0%。近年来大肠埃希菌肺炎发病率和病死率有明显下降趋势。
（一）病因和发病机制
大肠埃希菌系肠杆菌科、埃希菌属细菌，革兰染色阴性，兼性厌氧，营养要求低，在普通培养基上生长良好。该菌为肠道正常菌群，人和动物粪便中大量存在，广泛分布于自然界。自20世纪80年代后大肠埃希菌产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）的比例迅速增加，国外报道ESBLs的产生率为2．2%～28%，国内为5%～32．4%。大肠埃希菌为条件致病菌。当机体免疫防御功能下降，吸入口咽部寄殖菌或由腹部脏器如胃肠道和泌尿生殖道感染，通过血行传播等。年老体弱者，有慢性基础疾病、气管插管、长期使用糖皮质激素及其他免疫抑制药治疗者，长期使用抗生素而致菌群失调者，以及其他免疫功能缺陷者，为本病的易感人群。大肠埃希菌性肺炎与其他革兰阴性菌肺炎相似，主要呈现肺下叶的支气管肺炎改变。可发生有肺小脓肿、胸腔积液甚至脓胸。炎症累及气管－支气管黏膜较少，提示血源性感染较多。
（二）诊断
1．临床表现 与一般急性肺炎相似，大肠埃希菌性肺炎也可表现寒战、发热、咳嗽、咳痰、胸痛、发绀及呼吸困难等。痰常为黏稠脓性，可有腥臭味。部分病例伴胃肠道症状如恶心、呕吐、腹痛、腹泻。严重病例可有嗜睡等意识障碍和末梢循环障碍。肺部体征可有双下肺呼吸音减低并有湿啰音，肺部实变体征少见。少数患者有胸腔积液的体征。
2．实验室检查 实验室检查示外周血白细胞和中性粒细胞增多，核左移。痰、胸腔积液、血液甚至尿等多种标本可培养分离出大肠埃希菌。X线表现为双肺多叶弥漫性斑片状浸润阴影，以两下肺为主，偶有实变征象。常可发现中等大小的脓腔形成和胸腔积液，约40%患者发生脓胸。
（三）鉴别诊断
大肠埃希菌肺炎临床表现、X线检查及血象变化等与其他革兰阴性杆菌肺炎类似，缺乏特征性，与其他革兰阴性杆菌肺炎的鉴别主要依靠病原学检查。痰涂片检查可区分病原体是否为革兰阴性杆菌，痰培养阳性应排除口咽部寄殖菌的污染，故首先应采取合格的痰标本，即痰涂片白细胞和上皮细胞比例＞2．5为合格痰。合格痰培养2次以上分离到大肠埃希菌且为优势菌，或定量培养分离菌浓度107cfu／ml，或采用经气管插管吸引、支气管肺泡灌洗、保护刷刷检等防污染下呼吸道标本采样技术采集到的标本分离到大肠埃希菌可确诊本病。如胸腔积液和血标本培养出大肠埃希菌也可确立诊断。条件允许时可使用DNA探针或PCR方法。若肺炎继发尿路感染，且尿路和痰培养大肠埃希菌均阳性时，则也有诊断价值。与其他细菌肺炎一样，需与肺结核、肺脓肿、肺癌及其他病原体引起的肺炎进行鉴别。
（四）治疗
1．一般治疗 镇咳、祛痰，适量补充液体，维持水、电解质和酸碱平衡。注意保暖，保证休息，进食足够营养和易消化的食物。缺氧时给予氧疗。积极处理原发病和基础疾病。
2．抗菌药物治疗
（1）β－内酰胺类：头孢菌素或半合成青霉素联合氨基糖苷类抗生素是治疗大肠埃希菌肺炎的常用治疗方案。头孢菌素国内曾以第一代的头孢唑林、头孢拉定及第二代的头孢呋辛应用较多，但近年来耐药比例迅速增加。第三代头孢菌素如头孢噻肟（2～12g／d）、头孢哌酮（2～8g／d）、头孢曲松（2～4g／d）、头孢他啶（2～6g／d）等，可作为对重症感染、难治性感染的经验性治疗的有利药物，可单用或与其他药物合用。半合成青霉素如哌拉西林及其与酶抑制药的混合的复合制剂如氨苄西林＋舒巴坦钠（6～12g／d）、哌拉西林＋他唑巴坦钠（13．5g／d）等对大肠埃希菌及其他革兰阴性杆菌有较好的杀菌作用。
（2）氨基糖苷类：成年人常规可应用庆大霉素24万U／d、妥布霉素24万U／d、阿米卡星0．4～0．6g／d、奈替米星0．2g／d、依替米星0．2g／d等均可用于大肠埃希菌肺炎的治疗，尤其是后两者，临床耐药率较低且不良反应较少，经验用药时可作首选联合用药之一，主张每日1次用药，老年人减量。
（3）氟喹诺酮类：环丙沙星（0．2～0．4g／d）、氧氟沙星（0．4～0．6g／d）、左氧氟沙星（0．2～0．4g／d）、司帕沙星（0．2g／d）、加替沙星（0．4g／d）、莫西沙星（0．4g／d）等对大肠埃希菌有强大的抗菌作用，对医院内获得性或耐药菌引起的大肠埃希菌肺炎也是比较理想的选用药物，但环丙沙星耐药明显增加。
经验治疗效果不佳或药物敏感试验与所选药物不符，则应调整抗菌药物。应尽可能行β－内酰胺酶及超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）的检测，根据药敏结果选用敏感抗生素，但应注意对ESBLs阳性的大肠埃希菌，由于存在接种物效应（inoculum effect），即使体外药物敏感试验对某些β－内酰胺类抗生素敏感，但在体内应用时并不能取得预期的疗效。一旦确认为产ESBLs菌，则应认为其在临床上对所有头孢菌素类和氨曲南耐药，应尽量避免单用此类抗生素治疗。而且往往同时对氨基糖苷类抗生素及喹诺酮类抗生素同时耐药，此时可据药敏选用亚胺培南或含β－内酰胺酶抑制药的第三代头孢菌素、头霉烯类、阿米卡星及氟喹诺酮类抗生素治疗。必要时联合用药，抗生素的应用疗程为10～14d。
3．并发症治疗 对发生肺脓肿、胸腔积液或脓胸的患者应加大抗生素的剂量和疗程，脓胸形成者应进行引流，抗生素胸腔内注射，防止胸膜增厚及粘连。并发休克、心肺功能不全者，应给予相应处理，必要时给予机械通气治疗等，并加强护理，有条件者可住入呼吸监护病房。
九、变形杆菌肺炎
变形杆菌为为肠道正常菌群中的常见细菌，可引起泌尿道和腹部手术切口感染，少数情况下可引起肺炎甚至败血症。变形杆菌肺炎多继发于一些原发疾病，如糖尿病、慢性肺部疾病、肾疾病等。多为院内获得性感染，在院内感染中占3．4%～5．8%，在院内获得性革兰阴性杆菌肺炎中占7．5%～14%。
（一）病因和发病机制
变形杆菌为革兰阴性杆菌，无芽胞或荚膜，有周身鞭毛。存在于人类和各种野生动物的肠内，亦存在于粪肥、土壤和污水中。本属细菌血清型甚多，仅普通变形杆菌和奇异变形杆菌就有100多个血清型。医务人员的手部和器械是常见的传播方式。奇异变形杆菌为最见致病菌，产粘变形杆菌与人类致病无关。变形杆菌肺炎主要为院内获得性感染，以老年男性为主，好发于有慢性肺部疾病、酒精中毒、肾病、糖尿病的个体，其他易患因素包括长期应用抗菌药物、糖皮质激素、免疫抑制药等，另外，机械通气、ICU病房长期居留亦是易感因素。当机体防御功能减退时，咽部寄殖的变形杆菌吸入下呼吸道，当吸入的细菌达到一定量时，即可引起肺炎。也可通过污染的吸痰管直接带入下呼吸道。长期应用抗酸药或H2受体拮抗药造成的偏碱环境也有利于变形杆菌的寄殖。也可为血源性感染。受累肺呈现实变，部分可见多发性肺脓肿，甚至大的脓腔，胸腔积液罕见，镜下可见肺泡腔内充满红细胞，以及单核细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等。肺泡隔内的毛细血管呈中度充血，肺泡隔部分伴有纤维化形成。脓肿形成区肺泡隔完全破坏。
（二）诊断
1．临床表现 临床表现缺乏特异性，与多数肠杆菌科细菌性肺炎的表现类似。主要表现为寒战、发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难，可伴有神经系统症状，如昏迷、谵妄等。部分病人可以神经系统症状为首发表现。可有肺实变体征，如语颤增强，叩诊呈浊音，多数病人可闻及管性呼吸音，有时出现气管移位。胸腔积液体征罕见。
2．实验室检查
（1）血常规：白细胞总数明显升高，可见核左移现象，偶有贫血。
（2）细菌学检查：培养是确诊变形杆菌的主要依据。可采用TTA、PSB、BAL、LA等防污染下呼吸道标本采样技术采集标本。血培养阳性率极低。
（3）X线表现：缺乏特异性。血源性变形杆菌肺炎病变可发生于多个肺叶，吸入感染者病变多于上叶后段或下叶背段。表现为沿肺叶或肺段分布的渗出性病灶，部分病人受累肺叶的容积可缩小，致气管偏移。多发脓腔多见，有时可见到大的空腔。也可呈支气管肺炎表现。
（三）鉴别诊断
变形杆菌肺炎的临床表现与其他肠杆菌科细菌的临床表现类似，鉴别诊断主要依靠痰或其他呼吸道分泌物中病原菌的检查。
（四）治疗
1．抗菌药物治疗
（1）第三代头孢菌素：在体外细菌学及药物敏感试验结果出来前，对革兰阴性杆菌肺炎尤其是院内获得性目前主张选用针对革兰阴性杆菌的第三代头孢菌素，或与氨基糖苷类抗生素合用。常用药物头孢曲松，2～4g／d，头孢他啶，2～6g／d，一个疗程7～10d。
（2）氨基糖苷类：对奇异变形杆菌以外的细菌常为首选，最常使用的为阿米卡星，剂量为0．4g／d，疗程10～14d。但对有肾功能不全者或老年人宜选用不良反应轻的新氨基糖苷类，如奈替米星和依替米星，剂量均为0．2g／d，一次静脉滴注，必要时酌情减量，并做血药浓度检测。可与第三代头孢菌素合用。
（3）喹诺酮类药物：可静脉应用环丙沙星（0．2～0．4g／d）、氧氟沙星（0．4～0．8g／d）、左氧氟沙星（0．2～0．4g／d）、司帕沙星（0．2g／d）、加替沙星（0．2～0．4g／d）及帕珠沙星（0．6g／d）等，一个疗程为7～10d。
当取得病原学结果后，应及时根据药敏结果调整抗生素，选用敏感抗生素，对产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）的菌株，可选用含β－内酰胺酶抑制药的药物如氨卡西林／舒巴坦钠（6～12g／d）、哌拉西林／他唑巴坦（13．5g／d）、头孢哌酮／舒巴坦钠（2～8g／d），严重感染可选用亚胺培南（1．5～4g／d）。
2．一般治疗 保持呼吸道通畅，吸氧，给予足够的营养和液体，以保持机体处于安全和稳定状态。积极处理基础疾病，如慢性肺部疾病、糖尿病、酒精中毒和肾病等，酌情使用人血丙种球蛋白，有利于改善病人机体状况，增加抵抗力。
十、铜绿假单胞菌肺炎
铜绿假单胞菌肺炎是由铜绿假单胞菌（pseudomonas aeruginosa，又称绿脓杆菌）引起的肺炎。在院内感染细菌性肺炎中占10%～35%，在ICU病房中，尤其是气管插管或切开72h后发生的呼吸机相关肺炎，铜绿假单胞菌占50%左右，为最常见的院内感染肺炎。在院外获得性肺炎中，铜绿假单胞菌感染较少见，但在某些免疫或防御功能低下的人群中的发病率较高。近年来，铜绿假单胞菌肺炎除发病率增高外，多重耐药菌感染有不断增加的趋势，造成治疗上的困难，病死率较高，已成为临床上常遇到的难治性肺炎之一。
（一）病因和发病机制
铜绿假单胞菌属于革兰阴性非发酵菌群，假单胞菌属。在自然界广泛分布，亦常寄殖于正常人呼吸道、胃肠道、皮肤等处。在医院环境中的医疗设备，如各种导管、人工呼吸器、湿化器、雾化器、床头柜、被褥、水龙头等均可分离到。在住院的患者中，尤其是应用广谱抗生素后和危重病患者，口咽部分离阳性率明显增加。其生物学特点是毒力强，但侵入力弱。通常在机体防御能力下降时致病，为条件致病菌。感染的途径包括口咽部含铜绿假单胞菌的分泌物吸入、外源性带菌气溶胶吸入及血行性肺部感染等。急性发病时，以吸入途径最常见。咽部铜绿假单胞菌丛生，或呼吸机管道带有细菌的液体，反流误吸入气道，形成感染。慢性反复感染患者，尤其是支气管扩张患者，内源性途径占主要地位。这些患者的气道内长期存在铜绿假单胞菌寄殖，当机体防御能力下降时，侵入气道形成感染。铜绿假单胞菌致病成分包括有内毒素、外毒素、色素、蛋白溶酶等。因此，急性感染时全身中毒症状明显，易形成化脓性炎症，并且易导致慢性感染和长期带菌。
（二）诊断
1．临床表现
（1）全身毒血症状：铜绿假单胞菌肺炎可以是急性起病，也可为慢性反复感染。急性起病者，常有寒战、高热、疲乏，较常有败血症样或休克表现。慢性反复感染者，全身症状可不明显，仅有部分病人出现发热、疲乏、食欲缺乏等。
（2）呼吸道症状：可有咳嗽、咳痰，咳脓痰较多，典型的痰液为翠绿色，较少见，痰可以有特殊的臭味。病变范围广者可有呼吸困难，严重者发生呼吸衰竭。
（3）其他症状：可出现心率相对缓慢，严重患者可有神志模糊，有败血症者可见中央坏死的出血性皮损。
2．实验室检查
（1）血常规：急性感染者白细胞计数及中性粒细胞比例增高，核左移。慢性感染者血白细胞计数及中性粒细胞比例多正常，血红蛋白及红细胞计数可低于正常。
（2）痰细菌学检查：获得痰液的方法对检查结果有明显的影响。咳出的痰易被上呼吸道正常菌群污染而影响其准确性，留痰前应先用生理盐水反复漱口，痰标本处理过程中避免外来污染。为避免上呼吸道污染，最好采用经纤维支气管镜双导管保护毛刷、支气管肺泡灌洗、经环甲膜穿刺抽吸等方法直接从下呼吸道取标本，也可经皮肺穿刺抽吸、开胸或胸腔镜肺活检取病变组织进行细菌培养。然而，有创伤性仅用于部分治疗有困难的病例或临床研究。革兰染色细菌形态、单克隆免疫荧光抗体检查病原体对铜绿假单胞菌有一定的快速诊断作用，但准确性并不能满足临床的要求，而且不能提供药敏资料。
（3）血和胸腔积液培养：凡是有重症肺炎表现的患者，均应做血培养。有胸腔积液时，应及时做胸腔积液细菌培养和药物敏感试验。其结果有确诊意义。
（4）胸部X线表现：以支气管肺炎型为常见，亦可表现为局部实变型和肺脓肿型。治疗不及时者易形成多发性的小脓肿，最终形成片状的机化性肺炎。慢性反复感染者多数伴有支气管扩张。
（三）鉴别诊断
1．与其他细菌引起的肺炎鉴别 典型的翠绿色痰，痰液、胸腔积液及血中培养出铜绿假单胞菌等是铜绿假单胞菌肺炎与其他细菌性肺炎鉴别的关键。然而，典型的翠绿色痰少见。铜绿假单胞菌肺炎一般为院内感染，或发生在有慢性基础疾病损害机体免疫功能的患者。
2．肺结核 铜绿假单胞菌肺炎多发生在免疫功能低下的患者，肺部可形成空洞，需与肺结核相鉴别，尤其需与肺结核基础上合并一般细菌感染进行鉴别。肺结核多累及肺上叶，而铜绿假单胞菌肺炎无固定的好发部位。长期低热、盗汗或咯血有利于肺结核诊断，结核菌素试验、痰找抗酸杆菌及痰结核杆菌PCR检测均有利于结核诊断。痰液、胸腔积液及血中培养出铜绿假单胞菌是铜绿假单胞菌肺炎确诊的依据。但要警惕肺结核基础上合并铜绿假单胞菌感染。
3．肺脓肿 急性肺脓肿起病急，可咳大量特征性的脓臭痰，血白细胞计数增加多较显著，多在20×109／L以上，可高达50×109／L。致病菌有金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌、厌氧菌及其他革兰阴性杆菌，常为混合感染，可发生在无慢性基础疾病的人，但多有疲劳、酗酒及受凉史。痰及血中病原体检查是鉴别的关键。
4．肺部真菌感染 铜绿假单胞菌肺炎和肺部真菌感染均多发生在免疫功能长期受损的患者及长期大量使用抗菌药物的患者，但肺部真菌感染多合并口腔真菌感染，可见花斑舌、口腔黏膜白斑和糜烂，咽拭子及痰涂片及培养可查到大量真菌。肺部真菌感染多咳白色痰，而铜绿假单胞菌肺炎咳黄色脓痰，典型者咳翠绿色脓痰。病原体检查是鉴别的关键。
（四）治疗
1．抗菌药物治疗 对铜绿假单胞菌有效的药物有以下几类。
（1）β－内酰胺类抗生素：这类药物种类比较多，包括：①半合成青霉素类：如哌拉西林（6～12g／d），羧苄西林和美洛西林等；②第三／四代头孢菌素类：如头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮；③碳青霉烯类：如亚胺培南、美罗培南等；④单环类：如氨曲南；⑤β－内酰胺类药物与β－内酰胺酶抑制药组成的复合剂型，如头孢哌酮与舒巴坦、替卡西林与棒酸、哌拉西林与他唑巴坦等。
（2）氨基糖苷类抗生素：如妥布霉素、阿米卡量、庆大霉素、奈替米星及依替米星等。
（3）氟喹诺酮类抗菌药物：如环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星等。莫西沙星对铜绿假单胞菌肺炎有效率相对较低。
（4）多肽类抗生素：如多黏菌素E，但通常仅作局部应用。
铜绿假单胞菌耐药菌株不断增多，而且容易出现继发性耐药，在ICU的患者中显得尤为突出，给治疗带来困难。对β－内酰胺类耐药的主要机制是产生β－内酰胺酶和外膜通透性改变。对氟喹诺酮类耐药的主要机制是DNA回旋酶变构和膜通透性降低。对氨基糖苷类耐药的最主要机制是产生钝化酶。铜绿假单胞菌耐药率达16%～42%，而相对耐药率较低的药物有哌拉西林／他唑巴坦、亚胺培南、头孢他啶、头孢哌酮／舒巴坦、阿米卡星等。
对铜绿假单胞菌抗菌药物治疗的原则是早期、足量、联合、足疗程。首选半合成青霉素类（如哌拉西林）、第三代头孢菌素类（如头孢他啶）或碳青霉烯类（如亚胺培南）。亦可选用氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星）、单环类（如氨曲南）、第四代头菌素（如头孢吡肟）、氨基糖苷类（如妥布霉素、阿米卡星）、头孢哌酮／舒巴坦、替卡西林／棒酸、哌拉西林／他唑巴坦等。对于易感人群的中重度急性肺炎，获得病原学资料前，经验用药应选用对铜绿假单胞菌有效的药物。首选β－内酰胺类。β－内酰胺类抗生素（除亚胺培南外）与酶抑制药合用通常能增加20%左右的有效率。对于估计耐药率高（如长期应用多种抗生素）者、病情严重或治疗有困难者，应该联合用药。如无用药禁忌，首选β－内酰胺类药物与氨基糖苷类合用。也可氟喹诺酮类与氨基糖苷类合用或β－内酰胺类与氟喹诺酮类合用。早期有效的治疗是提高疗效的关键。疗程通常为2周左右，争取将细菌清除，避免形成慢性反复感染。慢性反复感染者，要根据药物敏感试验的结果来指导联合用药治疗。对于支气管扩张者，铜绿假单胞菌在气道内长期存在，症状持续，治疗困难，可采用“脉冲式”治疗方案。平时仅应用一般性和辅助性的治疗，如祛痰、低剂量大环内酯类药、缓释茶碱等，当有急性加重的征象时，及时给予1个疗程（2周）的联合用药治疗。病情得到控制后（尽管还有一些持续的症状）停用针对性治疗的抗生素。亦有用多黏菌素雾化吸入长疗程治疗（常用剂量为1%溶液4ml，相当于40mg，每日3次），认为可减少带菌率和急性加重。
2．难治性感染的处理 难治性铜绿假单胞菌肺炎常见于有基础肺疾病（COPD，支气管扩张，肺纤维化等）、人工通气、慢性心力衰竭或肾衰竭等的患者治疗比较困难。处理的原则是：①再次论证诊断的正确性，尤其是要注意排除肺部恶性肿瘤、肺栓塞、心力衰竭等类似肺炎表现的疾病。②寻找难治的原因，包括慢性心肺疾病、反流误吸、人工通气、引流不畅、过分使用抗酸药、药物选用不当、细菌耐药或混合感染、老年人、全身衰竭、长期卧床、糖尿病、慢性肝肾功能不全、免疫功能低下等。③积极处理引起难治的原因。积极治疗基础疾病的同时，使用气道扩张药和祛痰药，使气道通畅。有明显痰液阻塞者，及时用纤维支气管镜做吸引和冲洗，可同时做深部痰培养和局部滴药治疗。对于有反流误吸者，要注意气管插管套囊的密封性好（选用合适的插管或套管、合适的位置和压力），鼻饲前论证胃管的位置正确，半坐卧位缓慢给予鼻饲和使用胃肠动力药。④反复做痰病原菌的培养和药敏试验，指导抗菌药物的选用和调整。⑤提高免疫力，改善全身状态和心肾功能。可静脉应用人血丙种球蛋白提高机体免疫能力。改善心力衰竭或肾衰竭，减轻肺间质水肿，有利于肺炎的治疗。⑥理想的护理对严重感染者非常重要，包括口咽部护理、翻身拍背等。⑦对于慢性反复感染和长期带菌者，在常规治疗的基础上，可加用口服低剂量大环内酯类药物（例如红霉素0．4～0．6g／d，或罗红霉素0．3g／d，长期使用，可减少临床症状和急性加重。其机制可能与调整气道炎症反应和改变细菌膜的特性有关）、利福平（0．15g，3／d，14～21d，可减少复发）、雾化吸入妥布霉素（40～80mg，3／d）或多黏菌素E（10～20mg，3／d），对提高疗效，减少带菌和减少急性加重有一定的辅助治疗作用。
十一、不动杆菌肺炎
不动杆菌（acinetobacter）是一种机会致病菌，可引起肺部炎症，往往发生在长期住院或机体抵抗力降低患者，如恶性肿瘤接受化学治疗、放射治疗时，糖皮质激素治疗，老年人及婴幼儿，病情较重。细菌在肺泡内、细支气管内繁殖侵袭引起下呼吸道黏膜及肺泡充血、肿胀、炎性渗出、白细胞浸润聚集、化脓性坏死形成空洞及纤维增生。本菌对多种常用抗生素耐药，治疗较困难，病死率较高。不动杆菌肺炎起病急骤，寒战、高热、体温可高达40℃，热型不规则。咳嗽剧烈、痰黏稠、黄脓状，在肺部形成脓肿时可见大量黏稠脓痰，每天达数百毫升，少数病人痰中带血，呼吸困难明显。消化道症状常见为恶心、食欲缺乏、呕吐、腹泻。本病可多处感染。最多是泌尿道感染，出现尿痛、尿急等症状。
（一）病因及发病机制
不动杆菌是一属不发酵糖类的革兰阴性球杆菌或短杆菌。1954年归于一个菌属即不动杆菌属。不动杆菌广泛分布于水、土壤、人体皮肤、口腔黏膜、呼吸道和泌尿生殖道中。尤其在医院环境中，医务人员与患者之间手接触很可能是导致流行的重要传播途径。不动杆菌呼吸道感染来自外源性，亦可为内源性。目前认为主要的还是呼吸道人工管道、雾化器面罩、湿化瓶、呼吸机管道等带入的不动杆菌造成呼吸道感染。
（二）诊断
1．症状 起病急骤，寒战、高热、体温可高达40℃，热型不规则。咳嗽剧烈、痰黏稠、黄脓状，在肺部形成脓肿时可见大量黏稠脓痰，每天达数百毫升，少数病人痰中带血，呼吸困难明显。消化道症状常见为恶心、食欲缺乏、呕吐、腹泻。本病可多处感染。最多是泌尿道感染，出现尿痛、尿急等症状。
2．体征 继发性不动杆菌肺部感染者，多原有基础疾病或呼吸道感染。起病缓慢，在抗生素治疗下仍不见好转，临床感染症状加重，在临床上易疏忽。体征：全身衰竭明显，发绀、气促。有慢性肺脓肿或支气管扩张。感染时可有杵状指、贫血面容，胸部体检：呼吸音减低（患侧）及湿啰音，哮鸣音（两下肺多见），有脓胸时表现为胸腔积液体征，伴有败血症感染者可有脾大。
3．痰培养 连续2次以上痰培养有不动杆菌生长；不动杆菌为纯培养或优势菌。
4．血常规 白细胞分类计数升高，一般为（10～20）×109／L，中性粒细胞0．8～0．9，有时有肝功能异常。
5．胸部X线检查 肺中下野斑片阴影，少数为大片阴影，片状浓密影中见透亮区，呈多发性。部分患者有胸腔积液X线征象。
6．临床出现下列情况时应怀疑不动杆菌感染
（1）机体抵抗力下降的住院患者，监护病房患者，有人工气道及使用呼吸机治疗的患者中发生的感染或双重感染时。
（2）临床表现似为革兰阴性菌感染，但氨苄西林及头孢类抗生素等疗效不好时。
（3）长期使用多种抗生素呼吸道感染仍不能控制者。对可疑患者要反复留取分泌物或痰进行培养。
（三）鉴别诊断
1．铜绿假单胞菌肺炎 更多发生于支气管扩张、肺囊肿等结构性肺病基础上。典型的铜绿假单胞菌肺炎痰液为翠绿色，痰中反复培养出铜绿假单胞菌有助于鉴别。
2．肺炎杆菌肺炎 砖红色胶胨样痰及胸部X线显示叶间裂下坠均为肺炎杆菌肺炎，有助于不动杆菌肺炎与之鉴别，但表现典型者并不多见。反复痰培养出肺炎克雷伯杆菌有助两者鉴别。
3．其他革兰阴性杆菌 鉴别十分困难，主要依靠病原学检查。如细菌培养中同时有其他革兰阴性菌生长，可能为混合感染。此时应根据细菌数量来判断是否合并有不动杆菌感染。
（四）治疗
1．抗菌药物治疗 20世纪不动杆菌对庆大霉素、氨苄西林、头孢菌素、阿米卡星（丁胺卡那）、妥布霉素均较敏感，治疗以氨基糖苷类抗生素为主。但近年来，不动杆菌出现多重耐药株，新一代的喹诺酮类环丙沙星、氧氟沙星、依诺沙星均显示对不动杆菌有较高的抗菌活力。第三代头孢菌素，如头孢噻肟；及第四代头孢菌素，如头孢吡肟、头孢匹罗可用于不动杆菌肺炎。由于鲍曼不动杆菌易发生耐药，抗菌治疗时应联合用药。对于耐药鲍曼不动杆菌，可选用头孢哌酮／舒巴坦＋碳青霉烯类或磷霉素，也可选择氨苄西林／舒巴坦＋环丙沙星等，其中舒巴坦每日用量应达到4～6g。可酌情选用替加环素、多黏菌素、单独的舒巴坦、米诺环素等与其他抗菌药物联用。笔者曾采用哌拉西林／舒巴坦联合氨基糖苷类治疗耐药鲍曼不动杆菌肺炎获得成功，舒巴坦每日用量为4．5g，其中1例尚联合第三种抗菌药物利福霉素钠，0．5g，静脉滴注，3／d。
2．一般治疗 此类患者多全身衰竭明显，营养支持较为重要，应酌情补充脂类、氨基酸、维生素、血浆、新鲜血液等，可静脉用人血丙种球蛋白。
（五）并发症及预后
可并发脑膜炎和全身感染。由于不动杆菌耐药性日趋严重，诊断治疗不及时，病死率较一般细菌感染高，重症感染病死率高达30%，国内报道病死率为20%。
（六）预防
不动杆菌的暴发流行主要发生在院内，主要预防措施是：
1．积极治疗原发病。
2．避免抗菌药物的滥用和长期应用。
3．ICU、RICU病房要严格消毒各种呼吸治疗器械，呼吸机内部管道也应消毒。
4．呼吸病室要注意空气的消毒。整理床铺时尽可能不要扬起灰尘，床单、被褥要及时更换，特别是有分泌物污染的用品要及时清洗消毒、更换。
5．严格医务人员乃至陪员手的卫生，每接触一次病人都要洗手或用乙醇擦手消毒。
6．对有不动杆菌感染或原有感染患者的遗物用品应彻底清洗消毒，特别是患者用过的气管套管和其他呼吸管道要认真洗消。
7．常规监测不动杆菌，及时发现不动杆菌的感染，并进行隔离治疗。
十二、军团菌肺炎
军团菌肺炎（Legionnaries′pneumonia）是指由军团杆菌引起的急性肺炎，为全身军团病最常见的表现形式。军团菌感染最易累及的脏器为肺，其次为胃肠道和神经系统，少数还可累及肾、心及皮肤。国内军团菌肺炎占细菌性肺炎的1%～16%，平均5%，为社区获得性肺炎3种常见细菌之一。军团菌感染暴发时侵袭率高达30%。院内感染细菌肺炎中，军团菌肺炎约占10%。
（一）病因和发病机制
军团菌为革兰阴性杆菌，不形成芽胞，无荚膜，可运动，有1～2根极鞭毛和侧鞭毛，其外膜的某些磷脂成分可引起溶血反应，脂多糖可引起特异性血清学反应。军团菌在普通细菌培养基上难以生长，目前多用BCYE琼脂培养基。军团菌属于军团菌科，其中只有军团菌属。目前已经发现的军团菌有40多种60多个不同血清型，但只有不到50%可引起人类疾病，最常见的是嗜肺军团菌（L．pneumophila）。嗜肺军团菌有14个血清型，90%的军团菌病是由嗜肺军团菌感染引起的，其中嗜肺军团菌血清型1～6型占感染率的85%。军团菌为条件致病菌。军团病在夏末秋初为高发季节，任何年龄人群均可发病，免疫功能低下者为好发人群，可暴发流行。可以通过饮水及气溶胶吸入传播和感染人群。
军团菌进入肺终末细支气管和肺泡后被巨噬细胞吞噬。军团菌可抑制巨噬细胞吞噬体和溶酶体的融合，从而使军团菌能在巨噬细胞内生长繁殖，最终破坏巨噬细胞，军团菌释放出来产生下一轮吞噬及释放，如此可导致肺泡上皮和血管内皮的损害，并伴随水肿液和纤维素的渗出，同时有不同程度的巨噬细胞和中性粒细胞浸润。细菌产生毒素，可引起出血、细胞溶解、坏死、血细胞的功能异常等。细菌可逆行至较大的细支气管及大气道，也可扩展至肺间质、胸膜、淋巴管，还可能随淋巴管进入循环而形成全身感染。本病的病变分布范围、破坏程度取决于宿主的抵抗力、病原菌的毒力及感染的菌量，可表现为支气管肺炎，大叶性肺炎，空洞形成直至全身多系统损害。肺外病变主要包括军团菌直接引起的病变，如化脓性心脏炎、肌病、中枢神经系统损伤以及肝、肾功能异常和弥散性血管内凝血（DIC）等。
（二）诊断
1．临床表现
（1）全身毒血症状：潜伏期2～10d。90%以上有骤起的发热，多为39．5～40℃，50%以上持续高热≥40℃。发热常伴随相对缓脉。3／4患者伴随寒战。多有头痛、乏力、肌痛等。
（2）呼吸系统表现：早期轻度干咳，3～4d后咳嗽加重，咳少量黏痰，痰中可带少量血丝或血痰，咳稠厚黄脓痰很少见。部分患者出现胸痛、胸闷和呼吸困难，可表现为进行性呼吸困难。早期肺部可闻及湿啰音，部分可闻及哮鸣音。可有少量胸腔积液，随着肺部炎症的发展，可出现肺实变体征。
（3）消化道症状：早期消化道症状明显，表现为无痛性腹泻，水样便，无脓血便。1／4患者有恶心、呕吐。腹腔脓肿罕见。
（4）神经系统症状：较为常见，可表现为轻度的神志改变，如焦虑、反应迟钝，少数可出现谵妄、昏迷、精神错乱和癫
大发作等症。
（5）部分患者可出现关节痛和肌痛。
（6）军团菌肺炎可出现以下并发症：心脏军团病、急性肾衰竭、肌炎、休克、DIC、闭塞性细支气管炎或闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎。
2．实验室检查
（1）血常规：白细胞计数中度升高，严重者可高达30×109／L或低于4．0×109／L，中性粒细胞比例增高，红细胞沉降率明显增快，严重者血小板减少。
（2）尿常规：50%患者有蛋白尿，部分患者可出现血尿和颗粒管型。
（3）肝功能：肝功能损害主要表现为转氨酶的轻度升高，乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶也可升高，少数患者可表现为黄疸。
（4）血电解质：电解质紊乱主要表现为低钠、低钙、低磷；低钠血症最为突出，为本病的重要的特征性表现之一。
（5）呼吸道分泌物涂片染色检查：革兰染色军团菌常不着色，或呈小而细长的革兰阴性杆菌。Giemsa染色可见细胞内或细胞外淡紫色细长细菌。Gimenez染色时军团菌被染成红色，背景为蓝色。改良抗酸染色也可检出军团菌，故有时可误诊为肺结核。痰涂片革兰染色见较多中性粒细胞而未见细菌时提示有军团菌感染的可能。
（6）军团菌培养：气道分泌物，血、痰、胸腔积液、支气管肺泡灌洗液（BALF）等标本以酵母浸膏培养基（BCYE培养基）进行培养，一般3～5d可见菌落。由于军团菌生长条件要求严格，培养阳性率较低；因此，虽然细菌培养是军团菌肺炎最可靠的诊断方法，但仍无法满足临床诊断的需要。
（7）细菌抗原检测：直接荧光抗体法（DFA）检测细菌抗原，有利于早期诊断，但有交叉反应。军团菌抗原的测定，主要包括酶联免疫吸附试验（ELISA），放射免疫测定（RIA）、反相间接血凝试验以及乳胶凝集试验等。
（8）PCR和基因探针检测军团菌特异性DNA片段：对嗜肺军团菌以外的军团菌检出率高，对嗜肺军团菌本身检出率低，故对军团菌肺炎诊断价值有限。
（9）血清特异性抗体检测：一般抗体需4～9周才能达到有诊断意义的水平，仅25%～40%患者第1周呈有意义升高。一次军团菌感染后抗体升高可持续数月甚至数年。检测方法主要有间接免疫荧光（IFA）、ELISA、微量凝集试验与试管凝集试验，以IFA最常用。
（10）尿抗原检测：80%的患者检测出尿中军团菌抗原，并具有抗生素治疗几天后仍可检测出阳性结果的优点。
（11）胸部X线表现：开始主要表现为双肺片状肺泡浸润，少数免疫抑制患者早期也可见到间质浸润。病变继续发展，50%患者出现邻近肺叶受累，并可累及到对侧。免疫功能低下的严重患者可现空洞和肺脓肿改变。30%患者有少量胸腔积液，少数患者可先于肺野浸润灶出现。肺部病灶的吸收较一般肺炎缓慢，在临床治疗有效时X线表现病变仍呈进展状态为其X线表现特征之一。20%患者至2周病变才明显吸收，1～2个月阴影方完全消散，少数患者可延迟至数月，可残留少量条索状阴影。
3．诊断标准 1992年我国制定的军团菌肺炎诊断标准（试行）为：军团菌肺炎是一种革兰阴性杆菌（军团菌）引起的肺部炎症。诊断军团菌肺炎主要依据如下。
（1）临床表现：发热、寒战、咳嗽、胸痛等呼吸道感染症状。
（2）X线胸片具有炎症性阴影。
（3）呼吸道分泌物、痰、血或胸腔积液在药用炭酵母浸液琼脂培养基（BCYE）或其他特殊培养基培养，军团菌生长。
（4）呼吸道分泌物直接免疫荧光法检查阳性。
（5）血间接荧光法（IFA）检查前后2次抗体滴度呈4倍或以上增高，达1∶128或以上；血试管凝集试验（TAT）检测前后2次抗体滴度呈4倍或以上增高，达1∶160或以上；血微量凝集试验检测前后2次抗体滴度呈4倍或以上增高，达1∶64或以上。
凡具有（1）（2）同时又具有（3）（4）（5）项中任何一项者诊断为军团菌肺炎。
注：对于间接荧光抗体试验或试管凝集试验效价仅1次增高（IFA＞1∶256，TAT＞1∶320），同时有临床及X线胸片炎症表现的病例可考虑为可疑军团菌肺炎。
（三）鉴别诊断
1．支原体肺炎 支原体肺炎多见于儿童及青年，军团菌肺炎多见于老年人及慢性病患者；支原体肺炎患者多为低热或中度发热，血象正常，军团菌肺炎多有高热过程，且全身多系统表现多见，血象白细胞计数及中性粒细胞比例可增高；支原体肺炎血冷凝集试验多呈阳性，痰中可培养出支原体；军团菌肺炎血清中可检测出特异性抗体，呼吸道分泌物可培养出军团菌。
2．衣原体肺炎 包括肺炎衣原体肺炎和鹦鹉热衣原体肺炎。肺炎衣原体肺炎全身中毒症状不明显，呼吸道症状相对较轻。鹦鹉热衣原体肺炎全身中毒症状较重，与军团菌肺炎类似，但有明确的与鸟类接触史。支气管分泌物接种鸡胚及小鼠或组织培养中分离衣原体、血清学检测有利于鉴别。
3．Q热肺炎 由立克次体引起的Q热肺炎的呼吸系统症状、消化系统症状及全身中毒症状与军团菌类似，并可表现相对缓脉。但Q热肺炎外周血白细胞计数多正常。流行病学资料及血清学检查是鉴别的关键。
4．病毒性肺炎 SARS冠状病毒导致的肺炎称为严重呼吸障碍综合征，具有很强的传染性，也表现为高热、咳嗽、呼吸困难，易出现ARDS及多器官功能障碍，病死率较高。根据流行地区生活史或接触史，结合临床表现、大环内酯类抗生素治疗无效及血清抗体检测可进行鉴别。其他病毒性肺炎多发生于儿童，注意防治继发细菌感染，大多可痊愈，大环内酯类抗生素治疗无效及血清学检查为主要鉴别手段。
5．与其他细菌性肺炎鉴别 有时军团菌肺炎可合并其他细菌感染，甚至合并化脓性细菌感染。对于某些肺炎患者，虽然常规革兰染色发现有关致病菌，若患者呼吸系统症状相对较少，而全身症状明显，多系统受累，并且大环内酯和喹诺酮类以外的抗菌药物治疗效果较差，应考虑合并军团菌肺炎的可能。
6．肺栓塞及肺梗死 可有胸痛、少量咯血及呼吸困难，并且在老年人、慢性心肺疾病及恶性肿瘤患者多发，与军团菌肺炎类似。但军团菌肺炎常有乏力、食欲缺乏、嗜睡，而在肺栓塞者少见，肺栓塞发热多为中度或低热。相关实验室检查可鉴别。
7．其他 有明显神经、精神症状和严重呕吐、腹泻者，应与中枢神经系统感染及急性胃肠炎相鉴别。
（四）治疗
1．一般处理原则 轻症患者可在门诊口服大环内酯和新喹诺酮类药物治疗，中、重度患者应住院治疗。有慢性基础疾病的患者也应住院治疗。有以下表现者，提示病情危重，应收入监护病房：①呼吸急促：呼吸频率＞30／min；②持续高热：体温＞38．5℃；③休克：收缩压＜90mmHg，舒张压＜60mmHg；④神志异常：嗜睡、谵妄、惊厥、昏迷等；⑤急性肾功能不全：尿量＜20ml／h或＜80ml／4h；⑥X线胸片示双肺受累或多叶肺受累、入院后48h内肺部浸润增加50%以上；⑦实验室检查：WBC＜4．0×109／L或＞30．0×109／L，PaCO2＞50mmHg，PaO2＜60mmHg。
2．病原学治疗
（1）大环内酯类抗生素：以往治疗军团菌肺炎的经典药物是红霉素，2～4g／d，疗程一般为10～14d。在这个治疗剂量下，消化系统的不良反应十分常见，在更高的治疗剂量下约有1／4的患者出现耳毒性。新合成的大环内酯类抗生素的不良反应较红霉素为轻，其在酸性环境中稳定，生物利用度高，目前常用的有阿奇霉素、克拉霉素。阿奇霉素半衰期长达48h以上，成年人常用0．25g／d，连续口服2周；也可0．5g／d，口服6d，停4d，再服6d；对于重症患者应静脉滴注。克拉霉素，成年人0．5g／d，分2次口服，疗程2～3周。
（2）喹诺酮类抗菌药物：喹诺酮类药物的药敏试验表明对军团菌均具有良好的抗菌活性和较低MIC。治疗军团菌病的有效剂量分别为：环丙沙星400mg／d，左氧氟沙星500mg／d，莫西沙星400mg／d，疗程7～14d；氧氟沙星400～800mg／d，培氟沙星800mg／d和司帕沙星第1天400mg，此后200mg／d，疗程10～14d；帕珠沙星600～1000mg／d，加替沙星400～600mg／d，疗程10～14d。嗜肺军团菌对喹诺酮类药物的耐药现象比较少见。
（3）其他抗菌药物：利福平是一种对细胞内和细胞外军团菌均具有明显抗菌效应的药物。由于利福平可产生耐药性，因此，临床上不推荐单药治疗。仅在一些严重的军团菌病例，特别是在免疫受损宿主，利福平协同其他抗菌药物进行治疗。成年人可用利福平，1．2g／d，分2次口服，重症患者可用利福霉素钠，1．0～1．5g／d，分2次静脉滴注。β－内酰胺类和氨基糖苷类抗生素，其中一些药物具有良好的细胞内抗菌活性，如亚胺培南和庆大霉素等。复方磺胺甲
唑、四环素族和氯霉素也有体内外研究和临床应用报道，但由于其抗菌活性明显低于大环内酯类、喹诺酮类和利福平等药物而很少应用。
（4）联合用药：病情较重者可联合用药。大环内酯类与喹诺酮类药联合，大环内酯类与利福霉素类联合，喹诺酮类与利福霉素类联合均可。有学者发现，在体外红霉素和利福平具有协同效应。环丙沙星加红霉素，或利福平加环丙沙星也可观察到同样的协同效应。临床观察结果发现，红霉素和利福平联合治疗可明显改善免疫抑制患者的预后。其他抗菌药物联合治疗的报道目前仍十分少见。
3．对症治疗和并发症治疗 纠正低氧血症、酸碱及水、电解质失衡，抗休克。对严重呼吸衰竭进行机械通气治疗。渗出性胸膜炎可穿刺抽液或引流。急性肾衰竭时应做血液透析治疗。
（五）军团菌肺炎的预后
体质好、无慢性基础疾病、并经大环内酯类抗生素治疗者病死率约7%，免疫功能障碍和未接受大环内酯类抗生素治疗者，病死率可高达80%。早期确诊，并及时正确治疗者，免疫功能正常者病死率由25%降至7%，而免疫功能障碍者则由80%降至25%。正确使用抗菌药物治疗者，肺功能可完全恢复正常，少数病人可遗留肺纤维化。
（胡建林）
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