甲状腺滤泡癌包膜及血管浸润

甲状腺肿瘤(thyroid tumor)分为良性和恶性,良性主要为腺瘤,恶性为甲状腺癌,是人体内分泌系统最常见的恶性肿瘤。两者均为女性多见。

1.甲状腺腺瘤(thyroid adenoma)

【临床表现】

多无自觉症状,常偶然发现。表现为颈部包块,光滑,质硬,可随吞咽运动。瘤内突发性出血,可致肿块增大,伴局部疼痛和压痛。

【影像学诊断与鉴别诊断】

(1)X线

①平片:颈部正侧位见局部软组织密度增高,有时肿块轮廓清楚,稍呈分叶状,密度均匀,伴有钙化。肿块较大者气管可受压、移位及变形。

②血管造影及DSA:多数呈单个圆形或椭圆形缺血区,少数呈多血区,边缘光滑,见肿瘤新生血管及肿瘤染色,甲状腺上动脉增粗、纡曲。

③甲状腺功能亢进者则出现以下骨质改变:a.普遍性骨质疏松,尤以脊柱为甚,严重者可出现椎体压缩变形。b.长管状骨可出现囊状密度减低区,易并发病理骨折。

④甲状腺功能减退者则出现以下表现:a.颅骨囟门及颅缝闭合延迟,颅底短小,出现缝间骨;b.骨龄延迟,骨骺出现延迟,密度不均匀,可呈点状碎裂状;c.骨骼变形,股骨头变扁,可出现髋内翻畸形;d.椎体高度缩小,椎间隙增宽,下胸段及腰段脊柱后突畸形。

(2)CT

①甲状腺内的孤立性结节,呈类圆形,边缘光滑,界线清楚,部分肿瘤与周围结构间有明显被压缩的脂肪间隙。

②平扫肿块为均匀低密度,低于正常甲状腺,增强扫描有一定程度的均一强化,囊变者包膜呈环状均匀强化。壁厚薄均匀。

(3)MRI

①病侧甲状腺局限性增大,圆形肿块影,边界清楚。

②在Tl WI上低或中等信号,如有出血可呈高信号。在T2 WI上,信号明显高于正常甲状腺(含水量增加,局灶性出血及胶样囊变)。可见完整的低信号晕环(包膜),厚薄不一。

(4)超声

①甲状腺内呈圆形、椭圆形的实质性光团,多为单发,边缘光滑、完整,内部呈均质,较正常甲状腺组织回声强的密集光点,底部回声不衰减是其典型征象(图4-57)。

②挤压周围甲状腺但无浸润性特征。

图4-57 甲状腺腺瘤

椭圆形的实质性光团,边缘光滑、完整,内部呈均质

【病理学表现】

滤泡性腺瘤(follicular adenoma)

(1)大体检查:滤泡性腺瘤通常为单发、圆形或椭圆形、薄包膜的结节状病变,切面呈灰白色、褐或棕褐色肉样。一般情况下,灰白色肿瘤常为实体性或梁状形态,而棕褐色肿瘤则呈滤泡结构,其腔中含胶质。可见出血和囊性变等继发病变。肿瘤直径常为1~3cm,也可以很大。偶尔滤泡性腺瘤可有结节状增生的背景,腺瘤与背景结节(胶样或增生性)的区别主要依靠包膜和均质细腻的切面外观。

(2)组织病理学:典型的滤泡腺瘤由较薄的纤维包膜包裹,无包膜和血管侵犯(图4-58)。肿瘤的组织结构和细胞形态与周围甲状腺组织不同。肿瘤呈现不同的结构特征,最常见的是滤泡性或梁状。肿瘤细胞立方形、柱状或多角形,含一致、深染、圆形的核,偶尔可见增大、深染的核。肿瘤的中央由于接触固定液较晚,核可以膨胀、大而淡染,但不够乳头状癌诊断性核的标准。核分裂象罕见。通常仅见少量富于血管的间质,为纤细的毛细血管。包膜下区域可以见到局灶性淀粉样变。继发病变包括间质水肿、纤维化、透明变性、出血、钙化、软骨化生、囊性变和梗死等。

图4-58 甲状腺滤泡性腺瘤

肿瘤具有完整纤维包膜,包膜内滤泡结构相对一致,由小滤泡构成

(3)鉴别诊断:鉴别滤泡性腺瘤与滤泡癌的可靠组织学形态是见到血管或包膜侵犯,强调对可疑性肿瘤的多处取材,以仔细寻找这些特征。包膜侵犯应与原先针吸活检的位置区别,针吸活检最常见的表现是与包膜形成直角的腺样管道。血管内皮细胞增生应与血管侵犯的部位相鉴别,可采用血管内皮标记物来确定。与滤泡性腺瘤相比较,滤泡癌具有较厚的纤维包膜。如果待诊的滤泡性腺瘤呈现不寻常的组织学形态,例如富含纤维血管间隔、实体性生长或梭形瘤细胞,则应除外髓样癌。发生在甲状腺内的甲状旁腺腺瘤易与微滤泡腺瘤、透明细胞性或嗜酸性滤泡腺瘤相混淆。

2.甲状腺癌

【临床表现】

患者可无症状,仅表现为颈部质地坚硬、表面凹凸不平的肿块。部分患者表现为肿块迅速增大,吞咽时无明显上下移动,累及喉返神经时可出现声嘶或出现其他压迫症状。颈部淋巴结肿大或经血道发生远处转移。

【影像学诊断与鉴别诊断】

(1)X线

①颈部平片:局部软组织密度增高,肿块呈波浪状,部分病例出现钙化,气管受压移位及变形。

②动脉造影及DSA:肿瘤新生血管不规则,粗细不均,扭曲而聚集成团,并可见动-静脉瘘及引流静脉早期显影。

(2)CT

①肿块呈不规则形或分叶状,大多呈浸润性生长,与周围正常甲状腺分界不清。

②平扫大多数为不均匀低密度区并常伴有砂粒样钙化,增强后呈不均匀强化。

③较正常甲状腺密度为低,颈部血管可明显强化。

④累及颈静脉时见血管闭塞。

(3)MRI

①甲状腺不对称性肿大,肿块呈圆形或分叶状,不规则,边缘欠清。

②Tl WI其信号强度取决于肿块内滤泡及其胶质、出血及囊变的多少,可呈高信号、等信号或稍低信号;T 2 WI呈高信号。可有假包膜,在T 1 WI及T 2 WI上表现为肿块周围弧形低信号影。

③肿瘤可有占位征象及转移:气管受压移位,食管受侵,肌肉、脂肪受侵及邻近血管侵犯,颈部或纵隔淋巴结肿大。

(4)超声

①甲状腺肿块边界及轮廓不清,呈蟹足样浸润。

②内部呈不均质低回声光点,底部回声衰减,如有出血、坏死或囊性变时,内见不规则的无回声区,呈实性组织光团夹杂其中的多房样变(图4-59)。

图4-59 甲状腺癌

超声声像图甲状腺右侧叶内低回声团块,边界欠清,内部可见多个强回声光点,后方回声明显衰减。CT平扫及增强扫描,甲状腺右叶结节,边界不清,内有囊变,伴乳头结节突向囊腔,结节强化较明显,囊变区不强化

【病理学表现】

(1)乳头状癌(papillary carcinoma)

①大体检查:肿瘤大小从微小(<1cm)到几厘米,也常见到多中心生长。大多数乳头状癌为灰白色,质硬,可见灰白色颗粒状乳头结构,伴不规则的边界甚至浸润到周围甲状腺实质。一些病变中可见营养不良性钙化,肿瘤中偶见骨形成。许多肿瘤会出现囊性变。

②组织病理学:乳头状癌特征性的核为增大的、卵圆形、长的和重叠核。典型的核染色质细,毛玻璃样。常见不规则核型包括核沟和核内假包涵体(图4-60)。在没有复杂乳头状结构的肿瘤,乳头状癌的诊断则依赖于这些核的特征,但必须占肿瘤相当大的部分。

图4-60 甲状腺乳头状癌

真性乳头,具有纤维血管轴心,复杂分支,分支在二级以上,具有毛玻璃样核,可见核沟及包涵体

乳头状结构的基本构成是血管、纤维结缔组织轴心,其外围是基底膜成分,其上排列上皮细胞,乳头呈典型的复杂分支,像珊瑚或树枝状伸展。可有其他结构(不同大小的滤泡、实性和梁状结构)与乳头共存。间质内可见砂粒体。

③鉴别诊断:癌性乳头应与结节性甲状腺肿的乳头结构相鉴别,后者的乳头是假乳头,缺乏纤维结缔组织轴心,轴心处可见滤泡结构,核也没有乳头状癌特征性改变。也要与弥漫性增生中短的乳头状内折叠鉴别,后者的核是典型的圆形,位于胞质基底部,最重要的是缺乏乳头状癌核的特征。

(2)滤泡癌(follicular carcionma)

①大体检查:滤泡癌通常是有包膜、圆形、椭圆形实性肿瘤,一般直径>1cm。在切面上,肿瘤突出表面,从灰黄色到褐色。微小侵袭性肿瘤与滤泡性腺瘤在大体上是不能区分的,除非滤泡癌有厚的和更不规则的包膜。广泛侵袭性滤泡癌可见广泛的包膜侵犯。罕见情况下肿瘤侵入甲状腺静脉甚至上腔静脉。

②组织病理学:滤泡癌是侵袭性滤泡细胞肿瘤,缺少乳头状癌典型的核特征。滤泡癌显示不同的形态学变化,从含有胶质的完整滤泡到实性或梁状结构。不完整的滤泡或不典型结构(例如筛状)可以出现,常见多种结构类型并存。然而,不管是结构的还是细胞的非典型性特征本身都不能作为诊断恶性的可靠指标,因为这些变化都可见于良性病变,包括结节性甲状腺肿(腺瘤样)和腺瘤。肿瘤的包膜浸润、血管侵犯以及甲状腺外的转移是滤泡癌的诊断要点,只要能确定上述的任何一点,即可确立滤泡癌的诊断。包膜浸润是指穿透肿瘤包膜并与先前FNAB(细针穿刺活检)的位置无相关性(图4-61)。血管侵犯是指血管内存在肿瘤细胞既可被内皮细胞覆盖,也可与血栓相连。为了确定血管侵犯,受累及的血管必须在包膜内或包膜外。

图4-61 甲状腺滤泡癌

癌组织由滤泡构成,滤泡大小不等,滤泡互相贴近,可见背靠背及共壁现象。癌细胞立方形,核略大,深染。癌组织已穿透包膜

③鉴别诊断:与滤泡性腺瘤的鉴别时,包膜浸润、血管侵犯是确诊的必需条件。再加上临床上癌的转移,以上三点在滤泡性癌的诊断中,至少应有一点能够确认。血管侵犯灶应该与下列情况相区别:肿瘤细胞在内皮下聚集、包膜内裹入的肿瘤细胞团周围人为造成的收缩、人为造成的肿瘤细胞脱落在血管腔以及血管内皮细胞增生。人为造成血管内脱落的肿瘤细胞呈现不规则构型,不与血管壁接触,而收缩造成的周围空隙无内皮细胞覆盖。

(3)髓样癌

①大体检查:肿瘤直径从不足1cm(微小癌)到数厘米。肿瘤质地硬,灰白至棕褐色,砂粒感,界限清楚但包膜不完整。散发性常为单侧,而家族性常为多发或双侧。

②组织病理学:组织学变化多样。特征性形态包括片状、巢状或梁状,由多角形、圆形或梭形细胞组成,它们被不等量的纤维血管间隔,有些呈小叶状(器官样)或小梁状排列(图4-62)。一些肿瘤可显示类癌的组织学特征。上皮巢的大小和形态不一样。肿瘤细胞含有圆形或椭圆形、规则的核,含粗的染色质。一般核仁不明显,很少见核分裂象。偶见核增大、多形、浓染,甚至多核。细胞质呈颗粒状,嗜酸或是嗜双色,边缘不整齐。很少见坏死和出血。刚果红染色阳性的淀粉样变间质见于80%的肿瘤组织中,它们有时伴异物巨细胞反应和钙化。

图4-62 甲状腺髓样癌

癌细胞呈不规则巢状排列,细胞大小一致,间质内有淀粉样物质沉着

③鉴别诊断:与滤泡细胞来源的肿瘤鉴别:髓样癌降钙素免疫组化染色阳性,此外一些神经内分泌标志如铬粒素A(Cg A)和突触素(Syn)也可以阳性。滤泡上皮来源的肿瘤,包括腺瘤、癌等,它们的甲状腺球蛋白阳性,而降钙素表达阴性。

(4)未分化癌

①大体检查:肿瘤体积大,鱼肉样,白至棕褐色,常见坏死和出血区。具有侵袭性,大多数病变已取代甲状腺实质的大部分,并侵袭到周围软组织和邻近结构,包括淋巴结、喉、咽、气管和食管。

②组织病理学:癌组织部分或全部由分化不良的上皮样细胞组成,癌细胞呈多边形,由不同比例的梭形,多边形和巨细胞构成,大多伴有分化性甲状腺癌的成分。梭形细胞可以是细长或饱满的,巨细胞可以含有单个或多个奇异形核。20%~30%的病理可见到明显上皮样区域,有时显示鳞状结构特点。核分裂象易见,间质很少。常能见到广泛的凝固性坏死伴不规则边缘和栅栏状结构。血管壁浸润常伴有血管腔闭锁。

③鉴别诊断

肉瘤:未分化癌肉瘤样分化的区域仍可见高分化成分,有清楚的上皮灶,坏死灶周边的肿瘤细胞常呈栅栏状排列,瘤细胞易于侵犯静脉壁并取代平滑肌层。CK和甲状腺球蛋白免疫组化染色阳性可资鉴别。

髓样癌:梭形细胞髓样癌在淀粉样物质少或缺乏时,易误诊为未分化癌。但髓样癌很少呈现细胞的多形性、坏死和病理性核分裂象,此在未分化癌则常见。仔细寻找淀粉样变和钙化有助诊断。降钙素、Cg A、Syn等免疫组化染色也可作出鉴别。