小梁切除术是最常用的抗青光眼手术方式，目的是建立新的房水外流途径，降低眼压，其降压机制：①主要经过巩膜瓣下至结膜组织扩散。②经过巩膜内新形成的房水静脉、淋巴管或正常的房水静脉。③经Schlemm管断端进入巩膜集液管引流。④经睫状体分离区流至脉络膜上腔。
（一）适应证
几乎适应于各类型的青光眼。
1．用最大耐受量药物和激光治疗后，仍不能阻止进行性视神经损害和视野缺损的各类青光眼患者。
2．对药物治疗的效果不佳、不能耐受、依从性差或有严重不良反应的患者。
3．由于患者视神经损害和视野缺损，应用药物和激光治疗所维持的眼压水平仍有可能使视神经发生严重损害的危险时。
（二）术前准备
1．术前准备 术前应尽量将眼压降至正常，以免术中眼内出血，术后炎症反应以及发生恶性青光眼等。停用碳酸酐酶抑制剂和β肾上腺素阻滞剂1或2d，使术后房水生成正常。
2．术前3d开始局部滴抗生素眼液。
3．术前1～2h滴用1%～2%匹罗卡品眼液。
4．术前眼压高于35mmHg（4．7kPa）应给20%甘露醇250ml静脉滴注，以降低眼压。
（三）麻醉
1．局部麻醉 根据眼局部和患者配合情况，可采用表面麻醉，球结膜下浸润麻醉或球后阻滞麻醉，亦可联合使用。
2．全身麻醉 用于儿童或者精神紧张难以自控者。
（四）手术步骤
1．做球结膜瓣 有以角膜缘为基底和以穹窿部为基底的结膜瓣2种。①角膜缘为基底的结膜瓣，切口距角膜缘8～10mm。由于结膜瓣可以紧密缝合，适合于术后早期需要进行指压眼球、拆除巩膜缝线或使用抗代谢药物的患者。②穹窿部为基底的结膜瓣，容易暴露手术部位，减少对结膜瓣的操作，但术后早期容易渗漏，不易保留房水，因此滤泡较为扁平。
2．上直肌牵引线 缝上直肌牵引线，如患者配合较好，也可不缝牵引线。
3．做巩膜瓣 巩膜瓣的形状与术后眼压控制水平没有关系，可采用长方形、三角形和半弧型等，大小为5mm×4mm或4mm×3mm，厚度约为1／3～1／2，巩膜瓣应分离至透明角膜内1．0mm处。
4．小梁切除 在巩膜瓣下要明确角膜缘的解剖结构，前为透明角膜深层组织，其后为灰白色平行纤维小梁组织向后延伸到白色巩膜不透明交叉纤维巩膜上，灰白色小梁网和白色巩膜交叉处是巩膜突和Schlemm管，巩膜突和Schlemm管是最重要手术标志。小梁切除部位在透明角膜0．5mm处，向后切除大小约1．5mm×3mm、2mm× 2mm，也可用咬切器咬切。
5．周边虹膜切除 周边虹膜切除的范围应大于小梁组织切口区。
6．巩膜瓣缝合 用10－0尼龙线缝合巩膜瓣后缘2针，缝线松紧要适度。如果是以穹窿部为基底的结膜瓣，可在巩膜瓣两侧各加缝1针（或行外置可拆除的巩膜瓣缝线）。
7．结膜缝合 以穹隆部为基底的结膜瓣，用10－0尼龙线于球结膜切口两端角巩膜处各缝1针，可在切口边缘中间加缝1或2针。以角膜缘为基底的结膜瓣，用10－0尼龙线间断或连续缝合球结膜切口。
8．手术结束后 球结膜下注射庆大霉素或妥布霉素2万U，地塞米松2．5mg。结膜囊涂金霉素眼膏，单眼绷带包扎。
（五）术后并发症
1．前房延缓形成与浅前房 常见，一般在术后3～5d可恢复正常，1周后前房仍不形成者，应查找原因并及时采取有效措施。
浅前房的分型：根据Speath分类法分为3级
Ⅰ级：中央前房存在，周边无前房，周边虹膜与角膜内皮相接触。
Ⅱ级：除瞳孔区外，全部虹膜与角膜内皮相贴。
Ⅲ级：前房消失，晶体前囊与角膜内皮相贴。
Ⅰ、Ⅱ级浅前房角膜保持透明，虹膜基本正常，随时间推移，几乎都能恢复正常，可用睫状肌麻痹剂治疗，Ⅲ级浅前房，如果1或2d没有恢复，常需手术治疗。如果从Ⅱ级浅前房发展到Ⅲ级浅前房，角膜内皮细胞丢失较多，发生角膜水肿、白内障、虹膜前后粘连、房角闭合等，需要手术重建前房。
2．浅前房原因 ①结膜伤口渗漏或滤过过强，主要表现为低眼压结膜伤口渗漏滤过泡扁平，滤过过强滤过泡较大而隆起。应给于充分散瞳，并与滤泡部位眼睑皮肤上置一压迫垫枕，外加压绷带包扎。结膜伤口必要时可行缝合。②睫状体和脉络膜脱离，术后一度前房形成，后又消失多为脉络膜或睫状体脱离，局限性脱离，眼底镜检查可见周边部有灰黑色隆起，睫状体浅脱离一般难检出，用超声波或UBM可测出脱离的部位及大小范围。如脱离范围小，用阿托品散瞳、静脉注射高渗剂，双眼包扎，卧床休息，一般可在1周内吸收。如经上述治疗前房仍不见好转者可行手术放液，前房注气，以利前房形成。③睫状环阻滞性青光眼（恶性青光眼），多发生在术后数天或更长时间，由于睫状环阻滞所引起的前房不形成，伴眼压升高，治疗首先充分扩大瞳孔，用睫状肌麻痹剂滴眼（1%～3%阿托品眼液或眼膏），解除瞳孔阻滞，恢复前房，使眼压下降。用甘露醇等脱水剂，使玻璃体脱水浓缩，有利晶体虹膜膈后移，使前房恢复。用碳酸酐酶抑制剂，减少房水形成，以助降压。全身或局部应用激素，消除睫状体炎症和水肿。如以上综合治疗无效者，可手术减压行玻璃体腔穿刺并前房注气或晶体摘除术。
（六）现代改良标准小梁切除术
现代改良标准小梁切除术的目的是减少由于传统小梁切除术术后早期浅前房及其一系列并发症的发生。手术方法：在传统小梁切除术中，小梁切除之前，行前房穿刺，用Wheele前房穿刺刀或25号针头，在颞下方角膜缘内1～2mm透明角膜处，作平行虹膜表面的倾斜前房穿刺切口，刀尖指向下方6∶00位置，当巩膜瓣缝合后，重建前房，从预置的前房穿刺口注入BSS或黏弹剂重建前房，如巩膜瓣边缘有房水渗漏，可根据情况决定是否需补加巩膜瓣缝线。
（七）抗代谢药物与小梁切除术
小梁切除术失败的主要原因是由于纤维组织增生，导致滤过泡瘢痕化。抗代谢药物多属抗肿瘤药物，其作用机制是通过干扰DNA、RNA蛋白合成或细胞分裂等细胞毒性而起作用，从而非特异性抑制代谢活跃的成纤维细胞增生，能有效抑制瘢痕形成，改善滤过泡功能，提高手术的成功率。目前临床上常用的有氟尿嘧啶和丝裂霉素C（MMC）。
1．氟尿嘧啶的临床应用 氟尿嘧啶通过竞争性抑制胸苷酸合成而阻断DNA合成。作用于细胞周期的“S”期（DNA复制），使氟尿嘧啶对复制细胞比对非复制细胞更具毒性。因此当接触期结束后未处于“S”期的细胞仍可再生，滤过泡亦有再次瘢痕化阻塞的可能。由于氟尿嘧啶也抑制角膜和球结膜上皮细胞的复制，使结膜伤口不易愈合成为术后常见并发症。临床上主要适用于具有手术失败危险因素的低、中危患者，年龄超过60岁或球结膜菲薄者不易使用。应用方法：①术中应用（单次剂量），将浸有25～50mg／ml氟尿嘧啶的海绵或棉卷小块，置于结膜瓣下或巩膜瓣下约3～5min。注意结膜瓣边缘应避免与海绵或棉卷接触。取出海绵或棉卷，以50～100ml平衡盐液大量反复冲洗。②术后结膜下注射（应离手术位置180°），5mg，1／d，共7次，其后5mg隔日1次，共3次。亦间隔数日共注射3～6次。
2．MMC的临床应用 MMC作用于细胞周期的“G1”后期和”S”早期，抑制增殖期细胞的DNA复制，并抑制RNA依赖性DNA的合成，有效抑制成纤维细胞的增生，其抑制成纤维细胞的增生的效力比氟尿嘧啶高100倍，长时间抑制甚至可引起不可逆的细胞死亡。临床上主要适用于具有手术失败高危因素及难治性青光眼患者。应用方法：常用浓度0．2%～0．4%mg／ml，放置时间2～5min，方法同氟尿嘧啶。
3．毒副作用 ①结膜切口和滤过泡渗漏。②疏松无血管性滤过泡，滤过泡壁薄、苍白、无血管，有时可见滤过泡大而隆起，可出现瘘道。③浅前房和脉络膜脱离。④低眼压，临床上将眼压＜5mmHg称低眼压，使用MMC浓度较高和作用时间较长低眼压发生率较高。原因是：a．结膜切口和滤过泡渗漏，滤过泡结构破坏致滤过过强；b．睫状体毒性损伤致房水生成减少。一般可在术后早期自行恢复，也有患者于4～6周内眼压恢复正常。⑤低眼压性黄斑病变，临床上将持续性低眼压＜5mmHg 6周或以上，伴视力下降，眼底出现黄斑条纹，黄斑部视网膜皱褶形成，称为低眼压性黄斑病变。治疗主要是提高眼压。
（八）复合式小梁切除术
复合式小梁切除术是基于小梁切除术后伤口愈合病理生理特点，减少术后并发症发生，提高手术成功率，将行之有效的新技术进行组合，称为复合式小梁切除术。
1．新技术组合包括 ①术中抗代谢药物单次剂量应用。②巩膜瓣相对牢固缝合和外置可拆除的巩膜瓣缝线。③前房注入BSS液或粘弹性物质。④术后外置巩膜瓣缝线拆除或激光缝线松解，并行滤过泡指压按摩。⑤术后抗代谢药物应用。
2．手术原理 新技术组合的目的①迅速恢复维持术前前房深度。②减少滤过区域瘢痕形成。③通过控制巩膜瓣缝线拆除或激光缝线松解的时间和缝线数目，达到调整房水滤过量。④抗代谢药物的延缓伤口愈合过程，延长巩膜瓣缝线拆除或激光缝线松解的时间，有利于睫状体功能和正常房水成分的恢复，间接地促进功能性滤过泡建立。
3．手术适应证 ①具有滤过手术失败高危因素的患眼或难治性青光眼。②需要术后较低眼压控制的晚期原发性开角型青光眼或正常眼压性青光眼（非难治性）。③青光眼白内障联合手术。④前房较浅的原发性闭角型青光眼（有睫状环阻滞倾向）。
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