第二节 衣原体性结膜炎
衣原体是介于细菌和病毒之间的微生物。1971年Storz和Page提出将这类微生物另立一目，称为衣原体，包括沙眼包涵体结膜炎衣原体种及鹦鹉热衣原体种。沙眼包涵体性结膜炎衣原体种再分为沙眼、淋巴肉芽肿及鼠肺炎3个生物变种。其中沙眼生物变种从抗株性上又分为A、B、Ba、C、D、E、F、G、H、I、J、K等12个免疫型，淋巴肉芽肿生物变种可分为L1、L2及L3等3个免疫型。衣原体对四环素和红霉素最敏感，磺胺嘧啶和利福平次之。
一、沙 眼
【概述】
沙眼是由沙眼衣原体感染引起的一种慢性传染性结膜角膜炎，一般来说，地方流行性致盲沙眼大多由A、B、Ba及C型所致。沙眼原发感染，愈后可不留瘢痕。但在流行地区，卫生条件差，常有重复感染。原发感染已使结膜组织对沙眼衣原体致敏，再遇沙眼衣原体时，则引起迟发性超敏反应。沙眼在慢性病程中，常有急性发作，可能就是重复感染的表现。多次的反复感染，加重原有的沙眼血管翳及瘢痕形成，甚至睑板肥厚变形，引起睑内翻倒睫，加重角膜的浑浊，损害视力，甚至失明。除重复感染外，合并其他细菌性感染，也使病情加重。
【临床表现】
潜伏期为5～12d。通常侵犯双眼。多发生于儿童少年时期。
1．症状 多为急性发病，病人有异物感、畏光、流泪，结膜囊较多黏液或黏液性分泌物。数周后急性症状消退，进入慢性期，此时可无任何不适或仅觉眼部易疲劳。如果在此时能够治愈或自愈，可不留瘢痕。但在慢性病程中，常有重复感染，病情加重。角膜上有活动性血管翳时，刺激症状明显，视力减退。晚期常出现并发症，如眼睑内翻、倒睫、角膜溃疡及眼球干燥等，症状更为明显，并严重影响视力，甚至失明。
2．体征
（1）急性沙眼 呈现急性滤泡结膜炎症状，眼睑红肿，结膜高度充血，因乳头增生睑结膜粗糙不平，上下穹隆部结膜布满滤泡，合并有弥漫性角膜上皮炎及耳前淋巴结肿大。1～2个月后急性炎症消退，转为慢性期。
（2）慢性沙眼 可因反复感染，病程迁延数年至十余年。慢性期结膜充血虽然减轻，但皮下组织有弥漫性细胞浸润，结膜肥厚，同时有乳头增生及滤泡形成，滤泡大小不等，可呈胶质样，病变以上穹隆部及睑板上缘结膜显著。同样也可见于下睑结膜及下穹隆部结膜，严重者甚至可侵及半月皱襞。滤泡可发生坏死，愈后留下明显的瘢痕。早期就可出现角膜血管翳，它是由角膜缘外正常的毛细血管网越过角膜缘进入透明角膜，可影响视力，并逐渐向瞳孔区发展，伴有细胞浸润时发展为浅层小溃疡，痊愈后可形成角膜瘢痕样改变，称为Herbert小凹。细胞浸润严重时可形成肥厚的胬肉样血管翳。
（3）分期 为了防治沙眼和调查研究的需要，对沙眼有很多临床分期的方法。
1）我国1979年全国第二届眼科学术会讨论时，重新制定了沙眼的分期。
Ⅰ期（进行期）：即活动期，乳头和滤泡同时并存，上穹隆结膜组织模糊不清，有角膜血管翳。
Ⅱ期（退行期）：自瘢痕开始出现至大部分变为瘢痕。仅残留少许活动性病变为止。
Ⅲ期（完全瘢痕期）：活动性病变完全消失，代之以瘢痕，无传染性。
同时还制定了分级的标准：根据活动性病变（乳头和滤泡）占上睑结膜总面积的多少，分为轻（＋）、中（＋＋）、重（＋＋＋）二级。占1/3面积以下者为（＋），占1/3～2/3者为（＋＋），占2/3以上者为（＋＋＋）。并确定了角膜血管翳的分级法：将角膜分为四等分，血管翳侵入上1/4以内者为（＋），达到1/4～1/2者为（＋＋），达到1/3～3/4者为（＋＋＋），超过3/4者为（＋＋＋＋）。
2）国际上较为通用者为MacCallan分期法。
Ⅰ期（浸润初期）：睑结膜与穹隆结膜充血肥厚，上方明显，可有初期滤泡与早期角膜血管翳。
Ⅱ期（活动期）：有明显的活动性病变，即乳头、滤泡与角膜血管翳。
Ⅲ期（瘢痕前期）：同我国第Ⅱ期。
Ⅳ期（完全结瘢期）：同我国第Ⅲ期。
（4）并发症
1）上睑下垂：沙眼感染早期即可出现，早期是沙眼引起的浸润、充血、水肿而使上睑重量增加和müller肌被侵犯所致。晚期则由于müller肌被破坏，瘢痕形成，失去收缩能力而成永久性上睑下垂。
2）睑内翻倒睫：是沙眼常见并发症，由于结膜瘢痕收缩肥厚和睑板弯曲畸形，使睑缘向内翻转，而导致睫毛倒向角膜侧生长即倒睫，并刺激角膜引起不适，严重时发生角膜浑浊和角膜溃疡。
3）角膜浑浊：严重的角膜血管翳及睑内翻倒睫摩擦角膜以致角膜溃疡，角膜浑浊变白，视力下降。
4）睑球粘连：穹隆部因结膜瘢痕收缩而缩短，甚至完全消失，尤以下方穹隆部为显著。
5）实质性结膜干燥症：由于结膜广泛结瘢，使杯状细胞和副泪腺分泌功能遭到破坏，泪腺管闭塞，以致结膜不能被湿润，而逐渐干燥，角结膜上皮发生角化，表现为干涩、刺痒等不适。
6）慢性泪囊炎：沙眼病变累及泪道黏膜，鼻泪管发生狭窄或阻塞，导致慢性泪囊炎，表现为流泪、流脓或挤压泪囊区时有大量脓液自泪小点溢出。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 典型的沙眼，临床上根据睑结膜有乳头和滤泡增生，角膜血管翳及结膜瘢痕的出现，较容易诊断。对早期沙眼的诊断尚有一定困难。有时只能初步诊断为“疑似沙眼”。
（1）沙眼诊断依据 ①上穹隆部和上睑板结膜血管模糊充血，乳头增生或滤泡形成，或两者兼有。②用放大镜或裂隙灯检查可见角膜血管翳。③上穹隆部或（和）上睑结膜出现瘢痕。④结膜刮片有沙眼包涵体。在第1项的基础上，兼有其他3项中之一者可诊断沙眼。
（2）疑似沙眼 上穹隆部及眦部结膜充血，有少量乳头（乳头为正常组织）增生或滤泡，并已排除其他结膜炎者。
2．鉴别诊断
（1）结膜滤泡症 常见于儿童，皆为双侧，无自觉症状。滤泡多见于下穹隆部与下睑结膜。滤泡较小，大小均匀相似，半透明，境界清楚，滤泡之间的结膜正常，不充血，无角膜血管翳，无瘢痕发生。沙眼的滤泡多见于上穹隆部与上睑结膜，浑浊不清、大小不等、排列不整齐，并有结膜充血和肥厚等症状。
（2）慢性滤泡性结膜炎 常见于学龄儿童及青少年，皆为双侧，晨起时常有分泌物，眼部有不适感。滤泡多见于下穹隆部与下睑结膜，大小均匀，排列整齐，结膜虽充血，但不肥厚，1～2年后自愈，无瘢痕形成，无角膜血管翳。
（3）春季结膜炎 此病有季节性，主要症状为刺痒。睑结膜上的乳头大而扁平且较硬，上穹隆部无病变，易于鉴别。分泌物涂片中可见大量嗜酸性粒细胞。
（4）包涵体结膜炎 成年人与新生儿包涵体性结膜炎在结膜刮片中皆可见包涵体，其形态与沙眼包涵体相同，难以分别。但包涵体性结膜炎皆以急性开始，滤泡皆以下穹隆部与下睑结膜为著，无角膜血管翳，数月至1年即可自愈，并不形成瘢痕，可与沙眼鉴别。
【治疗】
包括局部治疗、全身治疗和并发症的治疗。
1．局部治疗 0.1%利福平或0.5%金霉素或四环素眼液滴眼每日3～6次，效果较好。但此类药物水溶后，数周即逐渐失效，需重新配制。若制成眼药膏或混悬液可保存较久。10%～30%磺胺醋酰钠和0.25%～0.5%氯霉素眼药水易于保存，效果亦佳。前述各药一般需持续用药1～3个月。亦可行间歇疗法即用药3～5d后，停药2～4周，再行用药，效果亦佳。
2．全身治疗 急性期或严重的沙眼，除局部滴用药物外，应全身应用抗生素治疗。成人可口服四环素250mg，每日4次（孕妇、哺乳期妇女、7岁以下儿童禁用）。也可选用强力霉素100mg，每日2次。全身应用抗生素时应注意药物的副作用。
3．并发症的治疗 乳头增生严重的，可行药物摩擦，以棉签蘸磺胺或四环素，摩擦睑结膜及穹隆结膜。滤泡多者行压榨术，局麻下以轮状镊子挤破滤泡，排出其内容，同时联合药物治疗，促进痊愈。对沙眼的后遗症如少数倒睫可行电解术；睑内翻倒睫者，需作手术矫正；睑球粘连者，行角膜缘干细胞或结膜、羊膜移植术等眼表重建手术；角膜浑浊且无明显干眼症者行角膜移植术。
二、包涵体性结膜炎
【概述】
包涵体性结膜炎是沙眼衣原体中D－K抗原型衣原体所致的结膜炎。是一种通过性接触或产道传播的急性或亚急性滤泡性结膜炎。常侵及双眼，常为急性发病。在新生儿称为新生儿包涵体性结膜炎，在成人称为成人包涵体性结膜炎。
【临床表现】
1．新生儿包涵体性结膜炎 又称新生儿包涵体性脓漏眼。为新生儿出生时产道中受感染所致，潜伏期为出生后5～12d。表现为双眼同时或先后出现眼睑红肿，睑结膜充血、肥厚、乳头肥大，下穹隆部及下睑结膜多见，眼部分泌物为脓性，量多，睑结膜可出现假膜。新生儿结膜的腺样层尚未发育，故2～3个月内无滤泡形成。晚期有显著的滤泡形成，3个月至1年内自行消退，不留瘢痕，亦无角膜血管翳。衣原体可引起新生儿其他部位如衣原体性中耳炎、呼吸道感染、肺炎等，甚至威胁生命，临床治疗中应足够重视。
2．成人包涵体性结膜炎 成人包涵体性结膜炎多见于青年人，接触病原体1～2周后发病。因许多患者都有在污染的游泳池游泳史，又名游泳结膜炎，实际上此病是由沙眼衣原体D－K型泌尿系统感染后污染的手、毛巾或水等传染到眼；还有的情况是接触感染。潜伏期5～12d。可双眼同时或先后发病。开始时结膜充血，很快眼睑红肿，耳前淋巴结肿大，无压痛，结膜因细胞浸润而肥厚。穹隆部结膜有很多滤泡，下方最显著。结膜囊有很多脓性分泌物，内含大量多形核白细胞。结膜刮片可见包涵体。急性期消退后，结膜仍肥厚、充血、有滤泡，一般不形成假膜，持续3个月至1年，不出现血管翳，不留瘢痕，病情自然消退。可同时合并其他部位如生殖器、咽部衣原体感染的迹象。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 根据患者典型的临床表现诊断并不困难。实验室检查从分泌物中可找到大量多形核白细胞，结膜刮片中可找到包涵体。
2．鉴别诊断
（1）沙眼 可发生任何年龄，上睑结膜及上穹隆部结膜有乳头增生，滤泡形成，形态不规则，大小不一，排列不整齐，血管模糊，愈后留瘢痕，有角膜血管翳，分泌物非脓性。
（2）滤泡性结膜炎 发生于儿童、青少年多见，下穹隆结膜为主，滤泡较大，灰红色，圆形或椭圆形，愈后不留瘢痕，分泌物呈水样。
（3）新生儿淋球菌性结膜炎 一般出生后2～3d发病，有大量脓性分泌物，涂片检查可找到淋球菌。
【治疗】
1．局部治疗 可用0.1%利福平眼液或10%～30%磺胺醋酰钠眼液点眼，每日4～6次，四环素或红霉素眼膏涂眼，每晚1次。
2．全身治疗 因为至少50%患新生儿包涵体性结膜炎的患儿亦有鼻咽部感染以及10%的患儿会发生衣原体肺炎，故治疗需全身应用红霉素12.5mg/kg，口服或静脉注射，每日4次，共14d。成人包涵体性结膜炎口服阿奇霉素1g，每日1次或口服强力霉素100mg，每日2次，共1周，或口服红霉素500mg，每日4次，共1周。
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