（一）单纯弥漫性甲状腺肿和结节性甲状腺肿
甲状腺肿，未出现结节时称单纯弥漫性甲状腺肿（simple diffuse goiter），出现结节时称结节性甲状腺肿（nodular goiter）。
【影像检查方案】
CT可发现病变的形态、密度。增强检查对明确病变性质有帮助。
【典型病例】
病例1 女，10岁。甲状腺肿大，颈部胀满感半年（图5-2-18）。
图5-2-18 结节性甲状腺肿
影像所见
A、B．CT平扫显示起源于左叶甲状腺的低密度肿块，边界比较清晰，肿物内密度均匀，肿物周围甲状腺组织密度正常。
病例2 女，11岁。颈部肿胀1年（图5-2-19）。
图5-2-19 甲状腺非典型腺样结节增生
影像所见
A．CT平扫显示起源于两叶甲状腺的肿块，边界比较清晰，密度均匀，肿物周围可见正常甲状腺组织。
B．增强扫描，病变明显均匀强化。
病例3 女，13岁。发现颈前区肿物3个月，随吞咽运动（图5-2-20）。
图5-2-20 甲状腺乳头状增生、增生活跃
影像所见
A．CT平扫显示起源于右叶甲状腺的肿块，边界比较清晰，密度不均匀，肿物与周围正常甲状腺组织分界不清。
B．增强扫描显示增生甲状腺不均匀强化。
【影像与病理】
最常见的病因是碘摄入量不足，即地方性甲状腺肿的主要病因。此外，青春期、妊娠期碘的摄入量增加；某些食物及药物含致甲状腺肿物质，干扰碘的利用，阻止甲状腺激素的合成；合成甲状腺激素酶的先天缺乏，致甲状腺激素合成障碍等，均可成为本病病因。病理上，早期甲状腺弥漫性肿大，血管增多，滤泡细胞柱状增生，滤泡腔内充满大量胶质。晚期因滤泡呈不均匀增生，腺体逐渐出现大小不均匀的结节。部分滤泡可发生出血、坏死、囊变、纤维化或钙化。肿大的甲状腺未出现结节时，称单纯弥漫性甲状腺肿，出现结节时称结节性甲状腺肿。
【影像诊断要点及比较影像学】
1．CT检查显示单纯弥漫性甲状腺肿为两叶甲状腺对称弥漫性增大，甲状腺密度均匀降低，两叶甲状腺形态基本正常。增强检查显示弥漫肿大的甲状腺呈均匀轻度强化。当甲状腺内出现结节时，平扫CT表现为甲状腺内见到单个或多个大小不等的低密度结节，除了可以突出甲状腺轮廓外，结节边缘与正常甲状腺组织分界清晰，个别增生结节可以呈高密度表现。结节内可出现钙化和囊变区。增强后病变甲状腺强化不均匀，结节强化低于正常甲状腺组织，仍表现为低密度。
2．MRI T1WI检查单纯弥漫性甲状腺肿，表现为均匀或不均匀的等或稍低T1信号，T2WI显示以高信号为主，信号不均匀。结节性甲状腺肿出现囊变时，MRI表现为长T1和长T2信号，结节内出血时见到短T1信号。增强检查显示病变甲状腺呈不均匀强化。
【影像与临床】
临床起病缓慢，早期除甲状腺呈对称性弥漫性肿大外，一般无自觉症状。有时感到颈部胀满。甲状腺质地软，无压痛。晚期肿大不对称，常有大小不等的结节。晚期临床可出现气管、食管、喉返神经或大血管压迫症状，以及呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等症状。
【鉴别诊断】
单纯弥漫性甲状腺肿和结节性甲状腺肿要注意与甲状腺腺瘤和甲状腺的感染性病变鉴别。甲状腺炎一般表现为甲状腺弥漫性增大，包膜完整，边界清晰，不均匀强化，在影像学上与弥漫性甲状腺肿无法鉴别，需要结合临床实验室检查及放射性核素检查，才能作出正确诊断。甲状腺腺瘤表现为甲状腺内的低密度占位，边界清楚，可有明显强化，与结节性甲状腺肿鉴别有困难。在诊断单纯弥漫性甲状腺肿和结节性甲状腺肿方面，MRI比CT及超声检查更具优势。但由于甲状腺随吞咽运动，无法配合的患儿在MRI图像上会产生运动伪影，影响成像效果。因此对年龄较小或无法配合的患儿，应采取增强CT检查作为首选。
（二）甲状腺腺瘤
多为胶样腺瘤。甲状腺腺瘤（thyroid adenoma）可以见于任何年龄，儿童甲状腺腺瘤多见于女性。
【影像检查方案】
CT可发现病变的形态和密度。增强CT或MRI检查对于确定病变成分有帮助。
【典型病例】
病例1 女，13岁。发现颈前区肿物2个月，随吞咽运动（图5-2-21）。
图5-2-21 甲状腺右叶腺瘤
影像所见
A、B．CT平扫显示起源于右叶甲状腺的软组织密度肿块，边界比较清晰，密度均匀，肿物周围可见残余甲状腺组织呈线状高密度影。气管受肿物挤压，轻度向左偏移。
病例2 男，7岁。发现颈前区肿物3个月，随吞咽运动（图5-2-22）。
图5-2-22 甲状腺左叶囊性腺瘤
影像所见
A、B．CT增强显示起源于左叶甲状腺的低密度肿块，边界比较清晰，肿物内密度均匀，肿物周围可见甲状腺组织呈明显强化。
病例3 女，12岁。发现颈前区肿物1个月，随吞咽运动（图5-2-23）。
图5-2-23 两叶甲状腺腺瘤
影像所见
A．CT平扫显示起源于两叶甲状腺的低密度肿块，边界比较模糊，肿物内密度不均匀，肿物与周围甲状腺组织混杂在一起。
B．CT增强扫描显示病变甲状腺组织呈明显强化，肿物呈低密度表现。
【影像与病理】
肉眼所见，肿瘤多为孤立结节，直径一般小于4cm，有完整包膜，切面为实性或囊性。实性结节与正常甲状腺组织相似，呈浅褐色，囊性者囊内有出血、坏死，周围纤维化和钙化。甲状腺腺瘤镜下分胶样腺瘤、胎儿型腺瘤、乳头状腺瘤和许特尔细胞瘤。其中以胶样腺瘤最为多见。
【影像诊断要点及比较影像学】
1．CT检查显示甲状腺腺瘤呈边界清晰的低密度肿块，呈圆形或类圆形，可突出于甲状腺轮廓外，较大肿瘤可以占据一叶甲状腺，正常甲状腺组织可以环绕在肿瘤周围或被挤压到一侧。部分病变瘤体内可以见到钙化斑。增强检查显示肿瘤均匀轻度至中度强化，其密度仍低于周围正常甲状腺组织。增强后显示瘤体与正常甲状腺组织界限更加清晰，强化后瘤体密度可以不均匀，可以见到小的液化坏死区。囊性甲状腺腺瘤平扫密度低于正常甲状腺组织，增强后肿瘤内无强化，边缘可以见到清晰的环状强化。周围正常甲状腺组织呈受压推移改变。肿瘤可以突出于甲状腺轮廓外。
2．MRI T1WI检查甲状腺腺瘤呈边界清晰的等或稍低T1信号，信号均匀或不均匀，结节内出血时可见到短T1信号。T2WI显示以高信号为主，信号不均匀。甲状腺腺瘤出现囊变时，MRI表现为长T1和长T2信号，增强检查显示甲状腺腺瘤可呈均匀、不均匀或环状强化。
【影像与临床】
儿童甲状腺腺瘤主要临床表现为颈前区结节，容易误诊为淋巴腺炎和鳃裂囊肿等。甲状腺腺瘤生长缓慢，结节边界清楚，无压痛，单个或多个，大小不一，圆形或卵圆形。小儿病例中很少伴发甲状腺功能亢进或甲状腺功能减低等临床症状。
【鉴别诊断】
甲状腺腺瘤应与甲状腺癌、甲状腺囊肿鉴别。甲状腺癌表现为不均匀低密度影，边界不清，周围淋巴结肿大，可与腺瘤鉴别。甲状腺囊肿表现为边缘锐利、均匀一致的水样密度，无强化，囊壁不明显。而腺瘤周边部位有实性成分，有强化，边界清晰程度不及囊肿，囊壁较厚。MRI检查比CT、超声更有价值。
（三）甲状腺癌
甲状腺癌（thyroid adenocarcinoma）分为乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌和髓样癌。
【影像检查方案】
CT可发现病变范围、密度。增强CT或MRI检查对于确定病变性质有帮助。
【典型病例】
女，7岁。发现颈前区肿物1个月，随吞咽运动（图5-2-24）。
图5-2-24 甲状腺乳头状癌
影像所见
A、B．CT平扫显示起源于右叶甲状腺的低密度肿块，边界比较清晰，肿物内密度均匀，肿物周围甲状腺组织密度正常。
【影像与病理】
发生率占全身恶性肿瘤的1%，女性多于男性，任何年龄均可发生，儿童期多见于10～14岁。儿童患者可因婴幼儿期接受过头颈部放射治疗，在放射治疗后3～5年可出现甲状腺癌。甲状腺肿瘤的组织结构与临床的恶性程度有时不一致，因此不能用一般恶性肿瘤的诊断标准来衡量甲状腺癌。在诊断甲状腺癌时，应注意有无肿瘤侵犯血管，特别是包膜内血管。按照组织结构，甲状腺癌可分为乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌和髓样癌。
【影像诊断要点及比较影像学】
1．平扫CT检查显示起源于甲状腺的低密度肿块，可呈浸润生长，可侵犯甲状腺的一叶或两叶，边界可以清晰或模糊不清，表面可以呈分叶状，病灶内密度可以均匀，较大肿瘤病灶内往往见到低密度坏死液化区。增强后，较小肿瘤可呈均匀的轻度至中度强化，密度低于正常甲状腺组织，边界清晰。较大肿瘤呈不均匀强化。CT检查可以显示颈部淋巴结转移情况，以及显示较大肿瘤侵犯邻近正常组织和血管结构的情况。
2．甲状腺癌MRI检查，T1WI显示肿瘤呈等或稍低信号，肿瘤内信号可以不均匀。T2WI显示肿瘤呈不均匀高信号。增强检查肿瘤呈不均匀强化。MRI检查对于显示肿瘤侵犯周围结构的情况和淋巴结转移较CT敏感。甲状腺癌的影像学表现与甲状腺良性肿瘤表现相似，缺乏特异性，需要密切结合临床，最终需要组织学检查确诊。
【影像与临床】
儿童甲状腺癌有增多的趋势。儿童多以甲状腺肿就诊。儿童甲状腺肿瘤主要临床表现为颈前区结节，容易误诊为淋巴腺炎和鳃裂囊肿等。肿瘤多为单发，少数为多发或双侧，质硬，边界模糊不清，活动性差，无压痛。临床症状往往不明显，常误诊为良性病变。初诊时半数以上患者已发生颈部淋巴结转移，双侧转移占18%。偶见以声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难等症状就诊。临床上乳头状腺癌以女性和青年人较多见，以局部压迫症状为主，预后较差。滤泡状腺癌多见于中老年人，以血行播散转移为主。髓样癌可有腹泻、心悸、阵发性面部潮红等症状。
【鉴别诊断】
甲状腺癌的影像学表现与甲状腺良性肿瘤表现相似，缺乏特异性，需要密切结合临床，最终需要组织学检查确诊。MRI检查对于显示肿瘤侵犯周围结构的情况和淋巴结转移较CT敏感。
（王 磊 李 欣）
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