甲状腺乳头状癌

甲状腺乳头状癌为甲状腺癌中最多见的一种，恶性度也最轻。占甲状腺癌的60%～80%，多见于年轻女性或儿童，男女之比为1∶4。肿瘤的大小变异很大，小者的直径不及1cm，其肉眼所见与一般瘢痕组织很难区分，临床上不易被发现；瘤体大的可有囊性变、纤维化、钙化，镜下见单层或复层滤泡上皮覆盖于乳头状突起处，细胞的大小不一，排列参差不齐，可有滤泡形成，或含有嗜酸性细胞及鳞状化生。此种肿瘤的多数生长缓慢，病变在甲状腺内可能局限存在数年。乳头状癌可能侵犯淋巴管，并可扩散，以甲状腺周围的局部淋巴结转移较为多见。

【治疗】

1．外科手术　是治疗甲状腺乳头状癌的主要方法。有关甲状腺切除范围的最佳方案尚有争论。多数研究未证明单个小肿瘤（＜1．5cm〉做全甲状腺切除术比一叶切除加峡部切除术的存活率高。但是很多研究证明，一叶切除后的再发率较全甲状腺切除后高。全甲状腺切除术理论上的有利点是术后可做局部或远处转移的放射性碘扫描；此外，全甲状腺切除术后血清Tg水平低，可用此指标做特异性标志物，进行追踪。然而，全甲状腺切除术的合并症较一侧手术的发生率高，如发生甲状旁腺功能减低、喉返神经损伤等。甲状腺乳头状癌病人局部受侵或远处转移，及有头颈部放射治疗史的乳头状癌是全或次全甲状腺切除术的明确指征，手术是适宜的。临床单侧可摸到的大的颈淋巴结病可用改良的颈淋巴结根治术。做颈部外科根治的不多。指征是无合并症的乳头状癌，但有局部侵犯的病变也可作为指征。

2．放射性碘治疗　适用于大部分远处转移的病人，也用于颈部侵入性病变，及一些颈部淋巴结转移，特别是外科手术效果不佳的病人。多数研究结果发现，常规用放射性碘消除低危癌症病人甲状腺组织残留物，并未增加存活率，对控制再发的效果也有争论。虽然很多专家建议多数病人在全甲状腺切除术后应清除甲状腺组织残留物，但放射性碘的应用应当个别化，需根据临床经验决定。一些病人用131I治疗前应做定量的放射性碘扫描。如发现转移，应用大剂量，一般3　700～7　400MBq（100～200mCi），清除甲状腺组织残留物的剂量一般是1　106～3　700MBq（29．9～100mCi），30毫居里或以上应住院治疗，因病人需隔离，所以，门诊病人多用1　106MBq（29．9mCi），特别是低危的癌。29．9毫居里与大剂量比较，清除成功率低，特别是大的甲状腺组织残留物，不需住院治疗。用1　106MBq（29．9mCi）治疗的门诊病人可重复用1次，但是，目前尚无肯定的最合适的剂量。

在放射性碘全身扫描及治疗以前，必须停用LT44～6周，以达到最大的、对甲状腺残余组织的促甲状腺激素刺激作用。一些病人对停药导致的甲状腺功能减低不能耐受。如在停L－T4治疗后3～4周，给病人用三碘甲腺原氨酸可减轻不耐受症状，缩短甲状腺功能低下的过程。

用三碘甲腺原氨酸约2周后停药，测TSH以确定甲状腺功能低减，TSH＞30mU／L对碘扫描及治疗最合适。有些医师还建议用放射性碘以前用低碘饮食至少2周，孕龄妇女应除外妊娠。

3．L－T4疗法　虽然低危险的肿瘤病人用L－T4抑制促甲状腺激素的好处还不太明确，但大部分临床医师主张对乳头状瘤病人用L－T4抑制促甲状腺激素。如L－T4治疗不规范，病人癌症的复发率及病死率高，可能是因为促甲状腺激素刺激了甲状腺癌细胞生长。如果选用促甲状腺激素抑制疗法，目前还不清楚血中促甲状腺激素被抑制到什么水平最好，以及如何避免过量L－T4治疗的长期潜在的合并症，如骨钙丢失（尤其是绝经期妇女），心脏肥大，心律失常等。低危险的肿瘤病人所用的L－T4剂量应维持TSH水平等于或略低于正常值低限较为合理。虽然有关促甲状腺激素抑制疗法的益处和此种抑制疗法维持多久的问题仍未解决，一些专家仍认为对高危险的肿瘤病人应给予更积极的治疗，使血TSH降到测不出的水平。

4．血清甲状腺球蛋白（Tg）　甲状腺球蛋白是惟一在甲状腺组织中合成的一种大分子蛋白，包括在正常甲状腺细胞、良性甲状腺结节、及分化好的甲状腺癌中。无正常甲状腺组织情况下，甲状腺球蛋白对诊断甲状腺癌是敏感而特异的标志物，因为在全甲状腺切除术及放射性碘治疗后，甲状腺球蛋白应测不出来。应用可靠的测定方法，筛查干扰抗甲状腺球蛋白抗体的出现，以避免假阳性或假阴性结果很重要。甲状腺球蛋白从甲状腺细胞的释放，一部分是依赖促甲状腺激素的。因此，当病人接受促甲状腺激素抑制治疗时，血中Tg低，可能对判断误导。对无甲状腺残留组织，TSH高的病人，Tg是最敏感的、最特异的肿瘤标志物。准备放射性碘扫描的病人，低Tg是没有残余或无再发的证据，一些专家相信这种情况可免做放射性碘扫描。相反，以前做过手术的病人，血中Tg正常或增高，强烈提示有残留病变、复发、或是否其正在接受甲状腺激素治疗。