一、血清甲状腺激素测定
1．血清总甲状腺素（TT4） T4全部由甲状腺产生，正常情况下血液循环中T4约99．96%与特异的血浆蛋白结合，其中约60%与甲状腺素结合球蛋白（TBG）结合，其余的与TH转运蛋白和清蛋白结合。TBG与T4的亲和力最强，因此血清中TT4的水平主要受TBG的影响。妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素等可引起TBG升高，导致TT4增高；雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症、先天因素等可以引起TBG降低，导致TT4降低。
正常参考值：RIA法，65～156nmol／L（5～12μg／dl）；免疫化学发光法（ICMA），58．1～154．8nmol／L（4．5～11．9μg／dl）。
导致TT4升高的原因主要有：①甲状腺功能亢进症。但T3型甲状腺功能亢进者的TT4正常。②高TBG血症。③家族性异常清蛋白血症。此为一种常染色体显性遗传性疾病，血中清蛋白升高而分子结构异常。④药物。有些药物可使TT4升高，如胺碘酮、含碘造影剂、β受体阻滞药、奋乃静、氟尿嘧啶、苯丙胺、二醋吗啡等。⑤T4抵抗综合征。
导致TT4降低的原因有：①甲状腺功能减退症。一般来说，用TT4来诊断甲状腺功能减退症较TT3敏感。②缺碘性甲状腺肿。③低TBG血症。④药物。如二硝基苯酚、保泰松、硫氰酸盐、肝素等药物或化合物可竞争性结合血中TBG，使TT4下降；另一类药物如苯妥英钠、水杨酸类、氯贝丁酯（安妥明）等可抑制TBG合成。
2．总三碘甲腺原氨酸（TT3） TT3仅有20%直接来自甲状腺，其余约80%在外周组织中由T4转换而来。T3是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式，约99．6%与甲状腺素结合球蛋白（TBG）特异性结合，T3与TBG的结合亲和力明显低于T4，这是血清中T3浓度明显低于T4的原因之一。
正常参考值：RIA法，1．8～2．9nmol／L（115～190μg／dl）；ICMA法，0．7～2．1nmol／L（44．5～136．1μg／dl）。
导致TT3升高的常见原因为：①甲状腺功能亢进症。甲状腺功能亢进症患者的血TT3升高较TT4明显，测定TT3更适合于轻型甲状腺功能亢进症、早期甲状腺功能亢进症和亚临床型甲状腺功能亢进症以及甲状腺功能亢进症治疗后复发的诊断。T3型甲状腺功能亢进症患者仅有TT3和FT3升高。②高TBG血症。
导致TT3下降的原因有：①甲状腺功能减退症。较重甲状腺功能减退症患者的血TT3和TT4均下降，而轻型甲状腺功能减退症的TT3不一定下降，故诊断轻型甲状腺功能减退症和亚临床甲状腺功能减退症时，TT3不如TT4敏感。②全身性疾病或慢性病变常导致TT3下降（NTIS），多见于慢性肾衰竭、慢性心力衰竭、糖尿病、心肌梗死、肺心病等患者。
3．血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）FT4和FT3不受血清中TBG变化的影响，直接反映了甲状腺的功能状态，其敏感性和特异性均高于TT3和TT4。
正常参考值：RIA法，FT4为9～25pmol／L（0．7～1．9μg／dl），FT3为3～9pmol／L（0．19～0．58μg／dl）；ICMA法，FT4为9～23．9pmol／L（0．7～1．8μg／dl），FT3为2．1～5．4pmol／L（0．14～0．35μg／dl）。
导致FT3、FT4升高的主要原因有：①甲状腺功能亢进症。目前，FT3和FT4是诊断甲状腺功能亢进症的主要指标。②低T3综合征。由于5′－脱碘酶受抑制，T4的外周脱碘作用障碍使FT4升高。③TH不敏感综合征。FT3和FT4均明显升高，但无甲状腺功能亢进症表现。④某些药物，如胺碘酮、肝素等可使FT4升高。因此，FT3测定最适合于甲状腺功能亢进症和L－T4治疗中药物是否过量的判断。
导致FT3和FT4下降的主要原因有：①甲状腺功能减退症。一般两者均下降，轻型甲状腺功能减退症、甲状腺功能减退症初期多以FT4下降为主。②低T3综合征可仅有FT3下降。③药物。ATD可使FT3、FT4下降，呈现治疗作用，但下降的程度和速度可不平行。一般先以FT4下降为明显，在治疗过程中FT3的水平与甲状腺功能亢进症控制程度有更好的相关性。此外，有些药物，如苯妥英钠、多巴胺或糖皮质激素等也可使FT3和FT4降低。
4．血清反T3（reverse T3，rT3）测定 T4在外周组织中，除经5′－脱碘酶作用外环脱碘形成T3外，还有55%左右的T4在内环5′－脱碘形成rT3。rT3无生物活性。血清中98%的rT3与TBG结合，故凡影响TBG的因素均可影响rT3的浓度。在通常情况下，rT3的浓度与TT3和TT4的变化平行，但有时也出现所谓的“分离现象”。值得注意的是，有些甲状腺功能亢进症早期或甲状腺功能亢进症复发初期患者可仅表现为rT3升高。在重症营养不良或某些全身性疾病时，rT3也可明显升高，而TT3明显降低（低T3综合征）。
正常参考值：成年人rT3为0．2～0．8nmol／L（13～53ng／dl）。
二、血清促甲状腺激素（TSH）测定
血清TSH浓度的变化是反映甲状腺功能最敏感的指标。用免疫化学发光法（ICMA）测定的TSH灵敏度可达0．01mU／L，称为高敏TSH（sensitive TSH，sTSH），其特异性高，且方法简便，快速可靠，无放射污染。
正常参考值：成年人为0．3～4．8mU／L。
TSH测定的临床应用：①诊断甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症。sTSH是首选指标。②诊断亚临床甲状腺功能异常（亚临床甲状腺功能亢进症和亚临床甲状腺功能减退症）。③监测原发性甲状腺功能减退症L－T4替代治疗，TSH目标值设定为0．2～2．0mU／L；老年人适当提高，建议为0．5～3．0mU／L。④监测分化型甲状腺癌（DTC）L－T4抑制治疗。抑制肿瘤复发的TSH目标值，低危患者为0．1～0．5mU／L，高危患者＜0．1mU／L。⑤对甲状腺功能正常的病态综合征（ESS），建议采用较宽的TSH参考值（0．02～10mU／L），并联合应用FT4／TT4测定。⑥中枢性（包括垂体性和下丘脑性）甲状腺功能减退症的诊断。原发性甲状腺功能减退症当FT4低于正常时，血清TSH值应＞10mU／L。若此时TSH正常或轻度增高，应疑似中枢性甲状腺功能减退症。⑦不适当TSH分泌综合征（垂体TSH瘤和甲状腺激素抵抗综合征）的诊断。甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病。
三、甲状腺自身抗体测定
临床常用的是甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和TSH受体抗体（TRAb）。
1．甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） TPOAb是以前的甲状腺微粒体抗体（TMAb）的主要成分，是一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG型为主，主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病。TPOAb对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用，引起甲状腺功能低下。
TPOAb测定的临床应用：①诊断自身免疫性甲状腺疾病，如自身免疫性甲状腺炎，Graves病等；②TPOAb阳性是α干扰素、白介素－2或锂治疗期间出现甲状腺功能减退症的危险因素；③TPOAb阳性是胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素；④TPOAb阳性是Down综合征患者出现甲状腺功能减退的危险因素；⑤TPOAb阳性是妊娠期间出现甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素；⑥TPOAb阳性是流产和体外受精失败的危险因素。
2．甲状腺球蛋白抗体（TgAb） TgAb是一组针对甲状腺球蛋白（Tg）不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG型为主，也有IgA和IgM型抗体。一般认为TgAb对甲状腺无损伤作用。
TgAb测定的临床应用：①自身免疫性甲状腺疾病的诊断。其意义与TPOAb基本相同，抗体滴度变化也具有一致性。②分化型甲状腺癌（DTC）：血清TgAb测定主要作为血清Tg测定的辅助检查。因为血清中存在低水平的TgAb可以干扰Tg测定，因此Tg测定时要同时测定TgAb。
3．TSH受体抗体（TRAb） TRAb包括3个类别。①TSH受体抗体（狭义TRAb）：也称为TSH结合抑制免疫球蛋白（TBII）。TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体，但是不能说明该抗体具有什么功能。Graves病患者存在TRAb一般视为甲状腺刺激抗体（TSAb）。②TSAb：是TRAb的一个类型，具有刺激TSH受体，引起甲状腺功能亢进的功能，是Graves病的致病性抗体。③甲状腺刺激阻断抗体（TSBAb）：也是TRAb的一个类型，具有占据TSH受体、阻断TSH与受体结合而引起甲状腺功能减退的功能，是部分自身免疫甲状腺炎发生甲状腺功能减退症的致病性抗体。
个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和TSBAb交替出现的现象，临床表现为甲状腺功能亢进症与甲状腺功能减退症的交替变化。
TRAb测定的临床应用：①初发Graves病60%～90%阳性，甲状腺功能正常的Graves眼病可以阳性。②对预测抗甲状腺药物治疗后甲状腺功能亢进症复发有一定意义。抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性约为50%，但抗体阴性的预测意义不大。③对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲状腺功能亢进症发生的可能性。因为该抗体可以通过胎盘，刺激胎儿的甲状腺产生过量甲状腺激素。
四、甲状腺球蛋白测定
甲状腺球蛋白由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成和储存的载体。血清Tg水平升高与以下3个因素有关：甲状腺肿；甲状腺组织炎症和损伤；TSH、HCG或TRAb对甲状腺刺激。血清Tg的测定临床应用于以下情况。
1．非肿瘤性疾病 ①评估甲状腺炎的活动性，炎症活动期血清Tg水平增高；②诊断口服外源性甲状腺激素所致的甲状腺毒症，其特征为血清Tg不增高。
2．分化型甲状腺癌 血清Tg主要作为DTC的肿瘤标记物，监测其复发，具有很高的敏感性和特异性，但是前提是TgAb阴性，因为TgAb干扰Tg的测定结果。DTC患者中约2／3在手术前有Tg水平的升高，但由于许多人患甲状腺良性疾病时均可伴有Tg水平升高，故不能作为DTC的诊断指标。DTC患者接受甲状腺近全部切除和131I治疗后，血清Tg应当不能测到。如果在随访中Tg增高，说明原肿瘤治疗不彻底或者复发。手术后有3种情况说明肿瘤切除不彻底或肿瘤复发：①在基础状态下可测到Tg或原为阴性变成阳性；②停用甲状腺激素抑制治疗3～4周（内源性TSH增高），Tg增高达2μg／L以上；③外源性TSH刺激后，Tg增高达2μg／L以上，注射重组人促甲状腺激素（rhTSH）后测定血清Tg优于测定基础Tg；在后两种情况下均要求TSH＞30mU／L。
五、血清甲状腺素结合球蛋白
血清中的TBG是一种糖蛋白，1个TBG分子含1个激素结合位点，正常人的血清TBG结合容量即为其浓度，是影响TT3和TT4的决定性因素。成年人血清的TBG浓度为260nmol／L（15μg／ml），TBG在血浆中的半衰期约为5d，代谢清除率约800ml／d。TBG的糖化作用对血浆清除率和等电聚焦分析结果的影响很大。出现差异的原因主要与涎酸残基数目有关。孕妇、急性肝炎、应用雌激素或口服避孕药者，由于酸性TBG增加、血浆清除率减慢而使血清TBG升高。正常情况下，TT3和TT4的量主要受TBG影响。为了消除TBG对TT3和TT4测定的干扰，一方面可直接测定血清TBG，另一方面可用游离T3指数（FT3I）和游离T4指数（FT4I）来校正。由于FT3和FT4的测定方法已相当稳定可靠，避免TBG影响的最佳选择应该是直接测定FT3和FT4。
正常参考值：成年人的TBG最大结合容量为11～27mg／L，平均约20mg／L。
（王 娈）
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