食管小细胞癌

第一节　食管小细胞癌

小细胞癌除好发于肺，尚可见于食管。

一、病理

食管小细胞癌好发于食管的中段和下段，发生率相近，而发生于食管上段者不足4%。此外，可累犯中下段，甚至食管全长，还有分布于食管各段的多发性小细胞癌。

肿瘤主要表现为向腔内突出性生长，故多数表现为息肉状或蕈伞样，有些可呈髓质型或缩窄型。因瘤体生长快，故表面常出现深浅不等的溃疡。瘤体最长径为1.2～14cm，在多发性小细胞癌中，常见仅数毫米的小瘤。小细胞癌中混以灶性或微灶性鳞癌或腺癌成分者并不少见。在手术切除标本，食管引流淋巴结有转移者占55%～80%。凡因此症而死亡者，周身皆见广泛转移。

对小细胞癌的属性和组织发生一直存有争议。Ibrahim等认为，食管小细胞癌与肺小细胞未分化癌一样，来源于弥散神经内分泌系统，即所谓的APUD细胞，而组织学上也证实食管黏膜中存在APUD细胞。Ho等认为，小细胞癌和食管鳞癌及腺癌一样，均来源于食管黏膜的多能原始干细胞，为多向干细胞恶变后向不同方向分化的结果。近年来也有学者认为，胃肠道的APUD细胞并非来自神经嵴，而来源于内胚层，与胃肠腺上皮可能同源，即多能干细胞来源。总之，对小细胞癌的组织学来源尚需进一步研究。

二、临床表现

男多于女，男女之比约为3∶2。年龄29～88岁，中位年龄64岁。60～88岁者占73.6%，高于食管癌的发病年龄。

食管小细胞癌的症状与食管癌者相同。常以进食哽噎感乃至吞咽困难，但较少见完全梗阻以至滴水难进者。此外，可伴有呕吐、烧灼感、明显消瘦、胸骨后痛，甚至向后背放射痛，时见少量呕血和食欲下降等。因肿瘤发展快，故初诊时常伴有血行转移，远处转移率高达56%。症状出现于2周至2年，国内材料多数在3个月以内。

X线钡餐检查可明确肿瘤部位、形状和大小。胸腹部CT有助于决定能否手术治疗。食管拉网细胞学检查常可见癌细胞，有相当多数可确诊为小细胞癌。食管镜检查更能取得癌组织，绝大多数能明确病理诊断。食管小细胞未分化癌在临床X线的影像表现上与食管鳞癌、腺癌相似，所以只能依靠病理组织学检查来确诊。

三、治疗

1.外科治疗在癌瘤尚未出现血行转移之前，应行原发癌及其区域淋巴结清除术。因此癌易周身播散，故单纯手术治愈者不多，大多在术后1年内死亡，半数以上在术后半年内死亡。单纯手术探查者平均生存期5个月，姑息切除者生存8个月，根治性切除者为13.9个月。死亡原因皆为远处转移。

2.放疗Doherty等报道6例单纯放疗者，肿瘤照射剂量在18.5～55 Gy，在确诊后5个月内皆死亡，死因为广泛转移，中位生存期仅3个月。

3.化疗鉴于肺小细胞癌对化疗相当敏感，Kelsen等使用化疗治疗1例76岁患者，先用EP(依托泊苷120 mg/m²和顺铂60 mg/m²)方案诱导，在诱导期间出现右髋部痛，X线片示右下耻骨支骨质破坏。EP治疗2个月后又用一次，疼痛消失，进食好转，体重增加2kg。以后用CAO(CTX、ADM、VCR)方案，5个月内连续5个疗程。后出现腰椎压缩性骨折，但食管基本正常，患者最终因远处转移死亡。报道的化疗方案有：CAO，CO，CCM(CCNU、CTX、MTX)与VAP(VCR、ADM、PCZ)交替，CF(CTX、5-FU)等。在化疗患者中，有些尚补充放疗。

因化疗报道多数为个案或少数病例，故化疗无效的病例甚多。Caldwell等用化疗治疗9例，CAO方案4例仅生存0.5～5.6个月，EP方案2例生存6.5个月和8.5个月，CF方案加放疗1例生存10.3个月，环磷酰胺和泼尼松加放疗治疗1例仅生存5个月，手术切除加CAOP化疗治疗1例生存2年，后死于肝转移。他们指出化疗的有效率为63%(CR为25%，PR为38%)，CR的缓解期为2～15个月，PR为3～9个月。

Levenson等(1981年)报道1例有锁骨上淋巴结转移，用CMC(CTX、MTX、CCNU)和VAP(VCR、ADM、PCZ)方案交替治疗，后改用异环磷酰胺和依托泊苷，达到CR，患者在11个月时死于意外，尸检已无瘤。Rosenthal和Lemkin报道1例患8个小细胞癌，用CAO方案，静脉滴注3周，共5个疗程，达到CR，因3个月时最下段癌局部复发，故补加放疗。Tanabe等治疗1例伴肝转移，用EP和CAO方案每3周交替1次，第1个疗程化疗时达CR，肝转移瘤缩小，数量减少。化疗后9个月死于脑转移。尸检见食管和肝脏未见肿瘤，但大脑和小脑共有4个1～1.5 cm的转移癌。Eccles等(1989年)报道2例用联合化疗皆达到CR，1例2年时良好，另1例25个月时死于心肌梗死，但未发现转移。

由于小细胞癌易于周身转移，除确实早期者可立即手术切除外，应以化疗开始为宜，根据情况再行切除或放疗。对于肺小细胞癌有效的药物及联合化疗方案都可试用。许金良等报道21例，其中17例切除，生存1年以上者5例，其中4例为综合治疗，2例生存超过3年9个月，他们认为综合治疗优于单纯手术。

梁军等报道75例食管小细胞未分化癌不同治疗方式的结果。其中单纯手术者、单纯化疗者、单纯放疗者和综合治疗者的中位生存时间分别为13、8、7、11个月，全组的中位生存期为8个月，生存最长者已达127个月。1、2、3、4、5年生存率分别为42.5%、15.5%、12.9%、11.1%、10.9%。对于食管小细胞未分化癌应采用综合治疗，手术加化疗对早期病例可能提高远期疗效。

对于单纯外科手术治疗仍有争议，有人建议手术是局部控制的最佳手段，但作为系统治疗仍需联合化疗。观察到75%的患者在明确诊断时已有转移，建议术前或术后联合化疗，纵隔淋巴结转移或脑转移者应采用放疗。爱尔兰学者通过分析11例食管小细胞未分化癌治疗结果后认为，化疗加手术的综合治疗是最佳的治疗方法。国内张志贤等(1991年)对43例食管小细胞未分化癌分析认为，放疗加化疗的综合治疗可能提高疗效。日本学者在1987年提出用顺铂和依托泊苷的化疗是一种有效方法，同时还考虑药物通过血脑屏障困难，建议全脑预防性放疗。

尽管大多数小细胞癌的化疗效果并不令人满意，但由于早期易发生淋巴及血行转移，很容易成为全身性疾病，而使手术、放疗等局部治疗难以奏效，故仍应强调综合治疗。

四、预后

McFadden等分析文献报道(包括他们的1例)130例食管小细胞癌，其中85例能分析预后。对47例小细胞癌患者的外科治疗结果进行回顾性研究，手术切除率、手术并发症率及手术死亡率分别为93.6%、17.0%和2.1%，与食管鳞癌及腺癌相似。影响其预后的主要因素为肿瘤分期和淋巴结转移，肿瘤长度、侵袭深度及手术性质对预后影响不大。其总的5年生存率为7.5%，明显低于食管鳞癌及腺癌(P＜0.01)。42例术后死亡患者除1例死于吻合口瘘外，其余均死于肿瘤的转移和复发。辅助化疗对预后影响不大。与食管鳞癌及腺癌相比，PESC食管小细胞癌的恶性程度最高，极易发生淋巴及血行转移，患者预后很差。对0、Ⅰ、ⅡA期患者应以外科治疗为主，ⅡB、Ⅲ、Ⅳ期患者则应采用非手术综合治疗。23例行食管镜活检，13例行食管拉网细胞学检查，两者的准确诊断率分别为34.8%(8/23)和38.5%(5/13)。

小细胞癌恶性程度高，病程进展快，患者预后差。恶性程度高主要表现为易发生淋巴及血行转移。Mandard报道25例尸检结果，局部淋巴结转移率及血行转移率分别为91%和87%。小细胞癌淋巴结转移规律和食管腺癌不同，胸中段小细胞癌并不像食管腺癌那样易向腹腔转移，其腹腔淋巴结转移率仅为16.7%，和食管鳞癌相似，这似乎与小细胞癌恶性程度高的生物学特性不符。