甲状腺肿瘤主要包括甲状腺腺瘤和甲状腺癌。
【护理评估】
(一)健康史和相关因素
1.甲状腺腺瘤 甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤,多见于40岁以下的女性。按病理形态可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种,腺瘤有完整的包膜。其中滤泡状甲状腺瘤较常见。
2.甲状腺癌 甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤,约占全身恶性肿瘤的1%,女性发病率高于男性。除髓样癌来源于滤泡旁降钙素分泌细胞外,其他甲状腺癌均起源于滤泡上皮细胞。按肿瘤的病理类型可分为以下几种类型。
(1)乳头状腺癌:约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的100%,30~45岁女性多见,属低度恶性,可较早出现颈部淋巴转移,但预后较好。
(2)滤泡状腺癌:约占甲状腺癌的20%,50岁左右中年人多见,属中度恶性,可经血运转移至肺和骨,预后不如乳头状腺癌。
(3)未分化癌:约占甲状腺癌的15%,多见于70岁左右老年人,属高度恶性,可早期发生颈部淋巴转移,或侵犯喉返神经、气管、食管,并常经血液转移至肺、骨等处,预后很差。
(4)髓样癌:约占甲状腺癌的7%,常有家族史,中度恶性,较早出现淋巴结转移,也可经血行转移至肺和骨,预后不如乳头状腺癌,但较未分化癌好。
(二)身体状况
1.临床表现
(1)甲状腺腺瘤:大多数病人无任何症状,常在无意中或体检时发现颈部有圆形或椭圆形结节,多为单发。质地韧,表面光滑,边界清楚,随吞咽可上下移动。腺瘤生长缓慢,当乳头状囊性腺瘤发生囊内出血时肿瘤可迅速增大,并伴有局部胀痛。
(2)甲状腺癌:腺体内有表面不平、质硬而固定的肿块是甲状腺癌的共同表现,早期可为单发,可随吞咽上下移动,随疾病进展肿物逐渐增大、增多,并向周围浸润性生长,移动度减弱。晚期常压迫食管、气管或喉返神经而出现吞咽困难、呼吸困难和声音嘶哑;压迫颈交感神经节引起Horner综合征(主要表现是患侧上眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、同侧头面部潮红无汗);颈丛浅支受侵时可有耳、枕、肩等部位的疼痛。髓样癌组织可产生激素样活性物质,如5-羟色胺和降钙素,病人可出现腹泻、心悸、颜面潮红和血钙降低等症状。局部转移多见颈部硬而固定的淋巴结,经血行转移多见于扁骨和肺。
2.辅助检查
(1)甲状腺腺瘤:①B超检查,可确定结节的位置及大小,伴囊内出血时,提示囊性变。②放射性131 I或99m Tc扫描,多为温结节,若伴有囊内出血时可为冷结节或凉结节,边缘一般较清晰。
(2)甲状腺癌:①放射性131 I或99m Tc扫描,甲状腺癌为冷结节,边缘一般较模糊。②细胞学检查,细针穿刺结节并抽吸、涂片行病理学检查,确诊率可高达80%。③B超检查,可显示结节位置、大小、数目及与邻近组织的关系。④X线检查,颈部正侧位片,可了解有无气管移位或狭窄、肿块钙化及上纵隔增宽等。胸部及骨骼摄片可了解有无肺及骨转移。
(三)处理原则
1.甲状腺瘤 可诱发甲亢(20%)、恶变(10%),应早期行患侧甲状腺大部分或部分切除。
2.甲状腺癌 未分化癌一般采用放疗,其他类型甲状腺癌均应行甲状腺癌根治术,手术范围包括患侧甲状腺及峡部全切除、对侧大部切除,有淋巴结转移时应行同侧颈淋巴结清扫,并辅以核素、甲状腺素和外放射等治疗。
(四)心理和社会支持状况
评估病人患病后的情绪、心情和心理变化。评估病人对甲状腺疾病的认识程度和对手术的接受程度。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.疼痛 与手术创伤、肿块压迫或肿块囊内出血有关。
2.焦虑 与环境改变,担心肿瘤的性质、手术及预后有关。
3.清理呼吸道无效 与全麻未醒、手术刺激分泌物增多及切口疼痛有关。
4.潜在并发症 窒息、呼吸困难、神经损伤及手足抽搐等。
【护理措施】
(一)术前护理
1.术前准备 指导、督促病人颈过伸体位练习。术前晚给予镇静类药物,保证病人充分休息和睡眠。若病人行颈部淋巴结清扫术,术前1d帮助病人剔除其耳后毛发,并清洗干净。
2.心理护理 让病人及家属了解所患肿瘤的性质,讲解有关知识,帮助病人以平和的心态接受手术。
(二)术后护理
1.体位 取平卧位,血压平稳后给予半卧位。鼓励病人床上活动,适当应用镇静止痛药。
2.饮食 麻醉清醒病情平稳后,可少量饮水,若无不适,鼓励其进食流质,但不可过热,逐步过渡为半流质及软食。
3.病情观察 术后密切监测病人的生命体征,尤其是呼吸、脉搏变化;观察病人有无声音嘶哑、误吸、呛咳等症状;妥善固定颈部引流管,保持引流通畅,观察并记录引流液的量、颜色及性状;保持创面敷料清洁干燥,及时更换渗湿敷料,发现异常,及时通知医生并配合处理。
4.备气管切开包 甲状腺手术,尤其行颈淋巴结清扫术者,床旁必须备气管切开包。肿块较大、长期压迫气管的病人,术后可能出现气管软化塌陷而引起窒息,或因术后出血引流不畅而淤积颈部,局部迅速肿胀,病人呼吸困难。均需立即配合医生行气管切开及床旁抢救或拆除切口缝线,清除血肿。
【健康教育】
1.指导病人头颈部活动练习,如头后仰及左右旋转运动,以促进颈部的功能恢复,防止切口瘢痕挛缩。颈淋巴结清扫术者,斜方肌可有不同程度损伤,切口愈合后还需进行肩关节的功能锻炼,持续至出院后3个月。
2.遵医嘱指导病人服用甲状腺素片等药物替代治疗,以满足机体对甲状腺素的需要,抑制促甲状腺激素的分泌,预防肿瘤复发。
3.出院后定期复诊,学会自行检查颈部。若出现颈部肿块或淋巴结肿大等应及时就诊。
(邵春芬)
临床思维
女性,39岁,主诉心慌不适、怕热多汗、食欲亢进、消瘦。体检示:甲状腺肿大,双手震颤,突眼,心率116/min,血压120/80mm Hg。临床诊断:甲状腺功能亢进症。请分析:
(1)术前药物准备的方法、目的、手术指征?
(2)术后最危重的并发症是什么?其主要的临床表现有哪些?
(3)发生上述并发症该如何处理?
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