第三十四章心脏外科危重症监护

教学目标

【识记】　①开胸手术后监测项目；②体外循环的概念与实施方法；③心脏术后监测要点。

【理解】　①开胸手术对呼吸、循环系统的影响；②体外循环对机体各脏器的影响。

【运用】　①熟悉开胸术后护理要点，对留置胸腔引流管者能采取有针对性的护理措施；②能及时发现心脏术后并发症并妥善处理；③能为心脏围手术期患者提供正确的护理措施。

心脏外科危重症监护室主要收治心脏和大血管手术后的患者，这类患者在术中大多需要体外循环支持。由于心脏本身的病理改变，加之体外循环对机体的损害及手术本身的影响，患者在术后病情复杂、危重且变化迅速，需要进行严密的监测和护理。

一、体外循环

（一）体外循环的概念

体外循环（extracorporeal circulation，ECC）是利用插在上下腔静脉内或右心房的腔静脉导管将静脉血通过重力引流出来，再使之通过人工肺（氧合器）进行氧合并排除二氧化碳，变成动脉血，储存到储血器中，然后经单向血泵把动脉化的血经微栓过滤器过滤后通过插入主动脉的导管泵入体内，并使之循环达静脉端，供给全身组织氧气。其实质是以人工心肺代替心脏和肺的功能，所以又称心肺转流（cardio－pulmonary bypass，CPB）（图34－1）。

（二）体外循环的应用

1．通过有效的循环和呼吸支持，代替心肺功能使血液可不经心脏及肺而进行循环，从而为心脏手术提供了良好的视野，使心血管畸形得以矫治。低温和心肌温血灌注方法使复杂的手术成为可能。

2．随着体外循环装备和技术的进步，使体外循环伸展到医学各领域，体外循环的含义也不仅仅局限于心脏外科，还用于心脏外科以外的外科手术，诸如肝、肾、脑、肺等脏器的手术治疗及高温热疗灌注抗肿瘤治疗，及其他领域的急诊治疗——急症体外循环（emergency cardiopulmonary bypass，ECPB）。

（三）CPB实施

1．管道预充　由于CPB系统参加循环，故需要对人工心肺机系统预充液体，以排尽管道系统内的空气。预充晶体主要有复方林格液、碳酸氢钠和甘露醇，胶体主要有血浆、代血浆和白蛋白。一般控制稀释后血细胞比容为0．2～0．25。

2．抗凝与止血　CPB常规用肝素抗凝，肝素常规用量为3mg／kg，使全血激活凝血时间（ACT）延长，达480～600s为CPB的安全时限。术中每隔30～60min监测ACT　1次，低于此值则按1mg／kg补充耗损。CPB结束后用鱼精蛋白中和肝素，使ACT恢复到术前生理值100～130s。

3．CPB的灌注方法　由于体温每减低1℃，代谢率降低7%，所以在低温下（温度为25～32℃）可以用相对低一些的灌注流量以保障机体代谢的需要。因此，CPB的灌注方法主要为低温全转流，灌注的温度是由灌注师利用热交换器进行控制的。一般心脏手术均可采用此法；深低温停循环或低流量灌注以保持清晰的手术野，完成复杂的手术操作，多用于婴幼儿或复杂的心脏手术；近年研究发现，常温灌注更符合人体生理条件，尤其用持续的含血灌注心肌保护效果更好。转流期间应维持平均动脉压在50～80mmHg，长时间低血压可带来脑缺氧损害。

图34－1　体外循环装置

（四）CPB对机体的影响

施行心脏直视手术必须阻断心脏循环才能提供无血手术野，但由于CPB不符合正常生理要求，因此会对机体造成一定的损害。大部分病人在体外循环后均能从病理损害中迅速恢复而没有明显的临床症状，因此安全的体外循环应该是病人在转流后无结构和功能方面的损害。某些因素会增加体外循环的损害，因素之一是体外循环的时间，大多数成人超过3h就可发生器官结构和功能的损害，如果超过4h，则损害的程度明显增加。另一因素是年龄，新生儿体外循环后器官功能更易受到损伤，而年老者特别是原有肾功能不全者也表现出对体外循环转流很差的耐受性。

CPB对机体的损害主要是对血液有形成分的损害和由于非生理性灌注引起水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身系统性炎症反应。

1．对大脑的影响　CPB引起的大脑损伤原因主要有：①体外循环中的气栓或库血中的微栓栓塞；②体外循环时长时间灌注流量过低，长时间低血压造成脑组织灌注不足，脑供血供氧不足；③上腔静脉回流受阻，致使脑静脉压增高，脑细胞压迫受损；④有脑血管疾病、高龄、糖尿病、高血压等，为脑损害的易发因素，随着灌注时间的延长，神经系统并发症发病率增加，血液破坏增加，灌注中空气和颗粒栓塞的可能性增大。

并发脑组织损伤的主要表现为术后病人不清醒或延迟清醒，或清醒后又进入昏迷，并有四肢频繁的抽搐或偏瘫。栓塞后可出现局部神经的定位症状。中枢神经功能不全的征象还包括情感方面的变化，记忆障碍，定向力障碍，谵妄、失眠、兴奋、抑郁、儿童噩梦等。

2．CPB对心脏的影响　CPB引起心脏损害的原因有：①在心脏停搏手术期间，心肌乏氧代谢，大量乳酸堆积，ATP减少，细胞内酸中毒，细胞肿胀，因此心肌顺应性比术前差，明显影响心肌收缩功能；②由于手术中体液成分的改变及电解质酸碱平衡的改变，术后可发生严重的心律失常；③有些病人与心肌再灌注损伤有关，缺血心肌恢复供血供氧后产生大量氧自由基，它可以破坏心肌细胞的细胞膜，促使蛋白变性并影响各种酶的活性。临床主要表现为低心排血量综合征（血压低，末梢凉，尿量少）及严重的心律失常。

3．CPB对肺的影响　CPB引起肺损害的原因有：①CPB使血液稀释，血液的胶体渗透压明显低于正常值，使组织疏松的肺容易发生肺间质水肿，术中醛固酮、ACTH、血管紧张素的释放促使肺水肿的发生；②CPB后全身炎症反应造成肺血管内皮损伤，血管通透性增加，加重水肿；③来自CPB管路、手术台和机体炎症反应等产生的各种微粒物质均可以栓塞肺的毛细血管网，同时也造成肺血管内皮的损伤；④体外循环中血液的化学成分改变和组织缺血缺氧使肺泡Ⅱ型细胞产生的肺表面活性物质明显减少，可以使肺泡趋于萎陷状态，肺的有效交换面积明显减少，肺的换气功能受到明显影响。临床主要表现为氧分压低，氧饱和度下降。

4．CPB对肾脏的影响　CPB非搏动性血流灌注可改变肾血流分布，而微栓塞、血细胞破坏释放血管活性物质和低温等，均可减少肾血流，增加肾血管阻力，减少肾小球滤过率和尿量。长时间的低血压、低流量、酸中毒和严重溶血释放出大量游离血红蛋白等诸因素，更加影响肾的排泄功能，甚至引起肾功能衰竭。临床主要表现为少尿，血尿素氮和肌酐浓度增高。

二、心脏术后监测与处理

（一）中枢神经系统功能监测

病人回ICU一般处于麻醉未清醒状态，在清醒之前应严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小及对光反应、肢体活动情况等。观察有无头痛、呕吐、烦躁不安、谵妄、嗜睡、昏迷，以了解大脑皮质的功能状态，判断有无脑缺血、缺氧、脑栓塞及脑水肿等。患者术后清醒应呼唤病人，嘱其活动手指和脚趾，排除脑栓塞的可能。

（二）循环系统功能的监护

1．严密观察心率和心律的改变　体外循环术后早期，由于麻醉药的影响、手术创伤、缺血、缺氧、酸碱平衡失调、电解质紊乱等原因易出现心律失常。常见心律失常有窦性心动过缓、窦性心动过速、室上速、房颤，严重者室速、室颤。一旦出现心律失常应立即通知医生，分析原因，迅速处理。

2．血流动力学监测　包括：①监测血压，根据血压的变化调节补血、补液速度及血管活性药的用量，维持血流动力学的稳定，保证生命器官灌注；②常规监测中心静脉压（CVP），上腔或下腔静脉插管的压力可代表CVP，CVP的正常值为5～12cmH2O，CVP＜5cmH2O表示血容量不足，CVP＞15～20cmH2O提示右心功能不全或血容量过多；③对一些较复杂的心脏手术患者，常在术中通过左心导管监测左心房压，Swan－Ganz漂浮导管可随时测量中心静脉、右心房、右心室、肺小动脉嵌入压，并可用热稀释法随时测定心排血量、体循环血管阻力和间接推测出左心房压力，还可测定中心静脉血氧张力（PvO2）判断组织灌注是否充分。

3．观察肛温和四肢末梢温度　中心温度与末梢温度差＞6℃，提示末梢循环不良，应给四肢保暖，防止组织灌注不良。肛温升高在38．5℃以上时可给予吲哚美辛栓纳肛，同时可在血容量充足情况下应用硝普钠扩张外周血管，加强散热。

4．尿量的观察与处理　尿量是反映肾组织灌注、体液平衡的重要指标，临床通过对尿量、颜色、比重的观察与分析来判断患者的心功能、肾功能和血容量等。术后早期由于血液稀释，出现渗透性利尿，尿量多，颜色清。如果体外循环时间长或输入异型血，红细胞破坏严重，可出现血红蛋白尿，尿呈浓茶色，这时应加强利尿，尽快清除游离血红蛋白，输入碳酸氢钠，碱化尿液，防止血红蛋白沉积于肾小管内引起肾功能衰竭。术后出现尿量少，低于1ml／（kg·h），排除导尿管阻塞、打折，位置不当等物理因素，须及时查找原因及时处理。

5．严格控制液体输入的速度和量，防止容量负荷过重，诱发心力衰竭或肺水肿

术后早期输入液体一般在1ml／（kg·h），儿童在1～2ml／（kg·h），严重血容量不足时，在监测CVP下，可间断快速补血补液。

（三）呼吸功能的监护

1．术后持续血氧饱和度监测并密切观察病人口腔黏膜、甲床、耳垂、颜面皮肤、手术野出血的颜色，判断有无缺氧及二氧化碳潴留，并分析原因，妥善处理。

2．气管插管病人要听诊两肺呼吸音是否对称、有无痰鸣音、管样呼吸音。

3．监测动脉血气。心脏术后重症患者需对动脉血氧分压（PaO2），二氧化碳（PaCO2），氧饱和度（SaO2）的变化反复进行动态监测，以便了解肺的功能和判断治疗的反应。PaO2反映了氧经肺泡膜弥散到血管内的程度，是判断有无低氧血症的重要指标；PaCO2反映了肺通气的状况，PaCO2高时应检查是否有气道痉挛，痰液阻塞；SaO2则反映了心肺内氧合情况。

（四）电解质的监测

体外循环术后由于低温、手术创伤、血液稀释、细胞破坏等，易造成电解质紊乱，如血中钾、钠、镁、氯等值发生变化，尤以血钾变化最显著，对病人的心脏影响也最大。

1．低血钾心电图表现为T波低平，ST段压低，心律失常如早搏和心动过速。尿量多时需注意补钾，每100ml尿补钾1～3mmol；低血钾时注意避免过度通气，纠正呼吸性碱中毒。补钾量根据血钾值计算：需补氯化钾量（mmol）＝（正常血钾值－测得血钾值）×0．3×体重（kg），从中心静脉补充。

2．高血钾时T波高耸，呈双凹波峰；QRS波宽大，ST段压低。高血钾时立即停止补钾，纠正酸中毒，静脉注射葡萄糖和胰岛素，促使钾向细胞内转移；静脉注射钙剂对抗钾的毒性；利尿排钾。

3．低血钙时Q－T间期延长，房室传导阻滞，表现为心肌收缩无力，血管扩张、血压下降、肌肉抽搐等。大量输血时，静脉注射氯化钙或葡萄糖酸钙预防和纠正低血钙。

（五）出凝血状况的监测与处理

体外循环对血液成分的破坏，肝素反跳以及大量输入库存血，使血液凝固功能受影响。

1．术后需严密观察心包和纵隔引流液的量和性质，术后引流液的多少与术中止血是否彻底及体外循环后肝素的中和是否完全，以及患者凝血机制是否健全密切相关。对引流液多者先排除创面有活动性出血的可能，ACT检查可判断是否由于鱼精蛋白中和不当或肝素反跳引起。

2．心脏瓣膜术后应用醋硝香豆素（新抗凝）或华法林时，应定期监测凝血酶原时间及活动度并依照国际标准比率对药物用量调整。

（六）药物的使用与监护

体外循环术后镇静止痛和血管活性药使用较多，需合理选择并注意监测其效果及不良反应。

1．镇静剂　术后清醒而不能拔管者，需充分镇静止痛，常用药物有地西泮、芬太尼和鲁米那钠注射剂，10%水合氯醛管喂或灌肠。镇静剂均会引起不同程度血压下降，尤以芬太尼明显，小儿要根据体重严格控制用量，防止血压骤降引起生命危险；大剂量使用易导致患者不易清醒；芬太尼会抑制呼吸和胃肠运动，因此芬太尼只用于使用呼吸机的患者。

2．血管活性药　如心率缓慢，可静脉滴注异丙肾上腺素，如低血压明显，则采用其他作用较强的正性肌力如多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺（阿拉明）、肾上腺素等。在滴注高浓度升压药同时，需滴注硝普钠或硝酸甘油扩张血管，减少血管阻力。为保证各药物持续匀速进入体内，需用微量泵推注药物。各管道要标示清楚。根据心率血压变化调整药物的速度，并注意观察药物的不良反应。

3．激素类药物　因体外循环的全身炎症反应，术中术后大量输血等，术后3d常给予皮质激素，最常用的是地塞米松。使用期间要防止感染及注意电解质紊乱。

（七）感染的监测与处理

心脏术后患者是医院内感染的易感人群，患者术后机体抵抗力的下降，皮质激素的应用，呼吸机及各种侵入性导管的使用大大增加了感染的概率。医护人员要加强无菌观念、严格无菌操作。接触患者前要洗手，尽早拔除各种侵入性导管。患者体温升高要怀疑感染的可能，可做血培养、痰培养和导管培养以助诊断。一旦出现感染，应及时拔除导管，合理使用抗生素。

（八）心脏术后并发症的监测与处理

1．术后出血（bleeding）

（1）原因：主要是术中止血不彻底、有活动性出血和体外循环术后因凝血机制紊乱引起的广泛性渗血。

（2）临床表现：一般心脏手术病人术后引流量共约200～500ml。发绀型心脏病因侧支循环丰富而较非发绀型心脏病术后渗血量多。术后早期引流量往往较多，3～4h后逐渐减少。如果术后4～5h后出血量仍较多［≥2ml／（h·kg）］，在排除患者体位变化致引流量增多的情况下，临床出现心率增快，血压不稳定，血红蛋白进行性下降时，应考虑到出血的可能。

（3）处理方法：渗血较多，可给予止血合剂；肝素反跳给予鱼精蛋白适量中和；一旦考虑有活动性出血，应再次开胸探查、止血，不宜延误。

2．心包填塞（pericadial tamponade）　分为急性心包填塞和迟发性心包填塞。

（1）原因：急性心包填塞是指手术后早期出现的心包填塞，多发生在术后36h内。正常情况下心包内仅有液体约15ml，压力很低。体外循环术后如果出血较多，而心包腔又引流不畅，造成血液或血块在心包腔内积聚，一般达到150～250ml以上时，即可引起急性心包填塞症状。迟发性心包填塞一般指手术后5d以后发生的心包填塞，常见于换瓣术后需抗凝治疗的病人。多由于凝血机制障碍渗血增加所致。

（2）临床表现：急性心包填塞导致静脉回流受阻和心脏舒缩功能障碍。体外循环术后早期，病人如果出现下列情况，应注意急性心包填塞的发生：①引流量较多，且引流管内有条索状血块挤出，或原先持续较多的引流突然停止或减少；②病人血压下降，脉压差缩小，脉搏细弱、奇脉、心率加快。③中心静脉压明显升高，颈静脉怒张；④尿量减少。病人可在出现不典型上述症状时，突然出现心脏骤停。X线检查可显示纵隔增宽，心影增大。B超提示心包积液。迟发性心包填塞的临床表现是，患者术后早期康复顺利，但数天后出现胸闷气急、咳痰增多、肝脏增大、下肢水肿加重，血压较以前降低，心率增快。

（3）处理方法：保持心包纵隔引流管通畅是预防心包填塞的重要措施，一旦出现心包填塞应立即给予心包穿刺或开胸进行血块清除。重新放置心包引流管。

3．心律失常（arrhythmia）

（1）原因：术前心功能障碍；术中低温，心脏停跳及手术本身对心脏的刺激和损伤；体外循环血液稀释，术后疼痛，低血容量，发热，水、电解质、酸碱失衡，如低血钾、酸中毒等；缺氧导致血中儿茶酚胺浓度升高，增加心脏的应激性，易诱发心律失常。

（2）临床表现：开胸术后心律失常较常见，多数能自行纠正，对心功能无明显影响，严重心律失常可影响心排血量，组织灌注不良，甚至引起猝死。患者可表现为心悸、胸闷。

（3）处理方法：①窦性心动过速：成人正常心率60～100／min，婴幼儿一般100～160／min，儿童一般80～140／min。术后窦性心动过速最常见，最有效的方法是去除病因，如降低体温，补充血容量，改善供氧，纠正酸中毒等，必要时给予药物治疗，常用药物有洋地黄、苯妥英钠和β－受体阻滞剂。②窦性心动过缓：多见于麻醉未清醒时。心率＞50／min可不处理，心率＜50／min，血压正常者，可给予阿托品；伴血压降低者，则应用微量泵给予异丙基肾上腺素。③心房纤颤：经充分供氧，静推毛花苷C，可控制心率，改善症状。④室上性心动过速：可给予颈动脉窦按压；维拉帕米10mg，30～60s内静脉注射完毕；对非洋地黄中毒所致室上速，可应用快速洋地黄制剂。⑤室性早搏：偶发的室性早搏可不作处理，而频发室早（＞5／min）、多源性室性早搏、室早呈二联律、三联律、RonT等易发生室颤，应积极治疗。首选利多卡因，可静脉注射50～100mg，若无效则隔5～15min重复静脉注射。除药物治疗外，尚应去除缺血、缺氧、低钾、酸中毒等诱因。

4．低心排血量综合征（low cardiac output syndrome）　体外循环术后，由于心脏排血量显著减少以致重要脏器灌注不足或引起休克时称为低心排血量综合征，心排血量低于2．0L／（min·m2）。

（1）原因：①术后出血较多，利尿剂的使用，手术后血容量补充不足造成低血容量，术后血管床的扩张、体液在第三间隙的滞留均可引起有效血容量减少；②术前心肌损害，术中心肌损伤或手术畸形纠治不满意造成心功能差；③术后心包缝合过紧或心包填塞可引起心脏舒缩障碍，血液回流受阻；④麻醉药物，手术中温度的改变及全身的应激状态，手术后用药，酸碱平衡的紊乱均可引起血管舒缩功能异常，增加体循环和肺循环阻力，加重心脏的前后负荷，引起低心排血量综合征。

（2）临床表现：心脏术后病人一旦出现烦躁不安，肢体湿冷，缺氧加重、脉搏细速、血压下降，尿量减少等症状时提示低心排血量综合征的存在。临床上血压下降，中心静脉压升高及尿量减少就足以明确低心排血量综合征的诊断。

（3）处理方法：低心排血量综合征是体外循环术后最常见的并发症，也是导致病人死亡的最主要原因。因此对术后出现低心排血量综合征的患者，要严密观察病情变化，通过仔细全面检查，分析原因，采取及时有效的措施进行治疗。对心内畸形纠治不满意者应及时进行二次手术。

5．呼吸系统并发症（respiratory complications）　心脏术后出现呼吸系统并发症非常常见。

（1）原因：主要是通气不足与通气－血流比例失调，二者常同时存在。通气不足主要与术后麻醉，或过度通气引起呼吸抑制或肺顺应性下降有关。而许多因素可引起通气－血流比例失调。如肺部感染，肺不张，灌注肺，肺部血栓、气栓均可引起通气－血流比例失调。造成患者出现呼吸功能不全或呼吸衰竭。

（2）临床表现：轻度病变，患者临床表现轻，出现咳嗽、痰多等症状。急性呼吸衰竭多在术后早期出现，多继发于低心排血量综合征等严重并发症。患者在呼吸机辅助呼吸时多表现为持续性低氧血症，自主呼吸患者可出现呼吸加快，呼吸困难，缺氧严重时出现烦躁不安、大汗淋漓、末梢发绀。

（3）处理方法：心脏术后病人要加强氧疗和呼吸道管理，及时排出痰液，限制补液速度和量，防止肺水肿和左侧心力衰竭。一旦出现急性呼吸衰竭，立即给予半卧位，镇静、强心、利尿，必要时应用人工呼吸机。

6．急性肾功能不全（acute renal dysfunction）　肾排泄功能在数小时至数周内迅速减退，血尿素氮及血肌酐持续升高，肌酐清除率下降，低于正常的一半时，引起水、电解质及酸碱平衡失调及氮质血症，称为急性肾功能衰竭。

（1）原因：急性肾功能衰竭是体外循环术后常见而严重的并发症之一。多继发于严重的低心排血量综合征、呼吸衰竭等严重并发症。年老、肾功能不全；术中体外循环引起的肾脏损害及全身炎症反应；术后低心排血量及各种药物引起的肾脏毒害等各种原因引起的肾实质水肿、肾栓塞、肾缺血均可引起急性肾功能衰竭。

（2）临床表现：临床主要表现为尿少及由于肾排泄能力下降引起的高钾、水肿、血尿素氮和肌酐浓度增高等，每小时尿量＜20ml，尤其是在应用髓襻利尿药或短时间快速补液后尿量仍不增加时，应警惕急性肾功能衰竭的发生。

（3）处理方法：去除或尽量减少肾脏损害因素，充分的术前准备，熟练的手术技巧减少体外循环的时间，术后保证足够的肾灌注，血红蛋白尿时要碱化尿液、利尿以防止肾小管阻塞。一旦出现急性肾功能衰竭应尽早进行透析治疗。

三、心脏手术护理要点

（一）术前护理

充分的术前准备是手术成功的关键。

1．心理护理　患者病情重，病程长，手术的费用和风险很高，因此患者的思想负担很重。护士要以热情的态度，精湛的护理技术取得患者的信任；注意开导患者，告知手术的必要性，鼓励与同类手术成功的患者交流，建立对手术成功的信心；同时要保持病房环境整洁、安静，增加患者的舒适度；加强健康教育，使患者了解疾病的注意事项，术前观看录像，使患者了解监护室状况，手术后配合事宜，气管插管时如何与医护人员交流等，减轻焦虑和恐惧；术前晚适当用药，保证充足的睡眠。

2．根据患者心肺功能状态，制定护理计划

（1）心功能Ⅳ级患者术前心功能需达到Ⅲ级方能手术。心力衰竭术前加强强心、利尿，观察腹水及双下肢水肿消退情况，记录出入量，防止电解质紊乱。为改善心脏功能，大多数患者术前服用洋地黄类强心药，服药期间应观察心率变化及有无洋地黄中毒表现，如患者出现心率减慢，胃肠道不适，黄视、绿视等，应及时监测血中地高辛浓度，调整用药量。根据患者心功能状态，适当限制活动，心功能Ⅲ级患者限于病区内活动，出现心慌、胸闷、气急等情况要立即卧床休息，患者如厕时必须有人陪伴，出现意外能及时处理抢救。

（2）观察患者有无咽干、发热、咳嗽等上呼吸道感染症状，积极应用抗生素控制感染，加强对患者呼吸道管理，保持呼吸道通畅。

3．评估患者的营养状态，加强营养指导　根据病情及患者饮食习惯，制定食谱；饮食宜清淡可口、高蛋白、高热量；创造良好的就餐环境，增加患者食欲；记录食物摄入和剩余情况，保证足够的蛋白和热量摄入；遵医嘱术前适当补充白蛋白、氨基酸以纠正低蛋白状态，严重贫血者给予输血治疗。

（二）体外循环术后病人的接收

在病人手术入ICU之前，做好各项准备，铺麻醉床，准备一小垫枕垫脖，使气管通畅。准备有创动脉测压和无创动脉测压、尿量计、肛温和体表温度探头等。病人进入ICU前，打开心电监护仪和呼吸机并检查其性能，有故障时应立即更换。病人入室后，先接呼吸机，将病人小心平放至监护床上，接心电监护，测血压，连接有创动脉测压，调零点。根据病人情况，合理设置报警限。插肛温探头和固定体表温度探头。监测手指脉氧。检查中心静脉压管道和各血管活性药管道是否通畅，导尿管接尿量计。妥善固定肢体和各引流管，有动脉置管处需用夹板固定，防止套管针脱出引起出血；向麻醉师了解术中情况。

（三）术后护理要点

1．严密观察生命体征的变化　注意患者神志、瞳孔、四肢活动情况，尤其是有左心房血栓患者，手术清醒后即嘱其活动手指和脚趾头，检查有无血栓栓塞征象；一旦发生脑气栓，患者会出现意识改变，严重者昏迷。注意心率、血压的改变，常规测量中心静脉压，综合血压考虑是否有容量问题。注意患者心律变化，快速房颤遵医嘱给予毛花苷C静推；频发室早，二联律，RonT时在药物治疗（利多卡因静推）同时要警惕室颤发生，及时报告医生，患者常规心外膜安置起搏导线，床旁备有除颤器，一旦出现室颤能及时处理。患者若出现心率加快，血压下降，应首先考虑有无出血可能，挤压心包纵隔引流管，听诊心音，若心音弱或遥远，常提示心包填塞的可能。

2．加强呼吸道管理，一般患者清醒后4～6h拔除气管插管，危重症患者可能需呼吸机支持数天甚至数周，3d以上需气管切开。使用呼吸机时要合理调节参数，对肺动脉高压者，应轻度呼碱，有利于肺动脉扩张；持续监测脉氧饱和度，防止供氧不足；患者痰液较多，要及时吸除，动作要迅速，防止肺动脉因缺氧而痉挛，在吸痰前气管内滴少量2%利多卡因，可有效减轻吸痰的刺激，吸痰后给予爱喘乐喷雾剂2～3喷可防治气管痉挛；吸痰时要严格无菌操作，尤其是气管切开患者，操作者应洗手戴手套，防止肺部感染和交叉感染；长期使用呼吸机患者防止出现呼吸机肺，在加强营养同时可使用辅助通气模式，间断停机过渡加强呼吸肌锻炼。

拔除气管插管后要鼓励患者咳嗽，给予雾化吸入稀释痰液，定时翻身叩背，听诊两肺呼吸音，防止肺不张、肺炎。必要时可经鼻导管或气管镜吸痰。

儿童呼吸道比较细软，小儿术后不会有效咳嗽，痰液多时很容易出现呼吸道堵塞、肺不张，因此要特别注意听诊两肺呼吸音，加强翻身、叩背，鼻导管吸痰。

3．出入量的管理

（1）严格控制液体输入的速度和量，防止容量负荷过重，诱发心力衰竭或肺水肿。术后早期输入液体一般在1ml／（kg·h），儿童在1～2ml／（kg·h），严重血容量不足时，在监测CVP下，可间断快速补血补液。

（2）患者所用血管活性药物的种类多，各血管活性药物不可与常规液体同一通道，最好单独从深静脉输入。用量大时，如多巴胺、多巴酚丁胺最大用至20μg／（kg· min），更换药液的动作要迅速，更换时要关闭三通，防止药液反流，防止输液速度改变引起血流动力学改变。

（3）术后早期每小时记录尿量，保持尿量＞1ml／（kg·h），术后早期，因稀释性利尿，尿量增多，应注意防止电解质紊乱，尤其是低钾的可能；尿量少时首先检查尿管是否阻塞、扭曲、打折，尿量确实减少时应通知医生，分析原因；长期留置尿管须用0．02%呋喃西林冲洗，2／d。

4．心包、纵隔、胸腔引流管的护理　体外循环术后引流液的多少与术中止血是否彻底及体外循环后肝素的中和是否完全，以及患者凝血机制是否健全密切相关。术后前4h应每15～30min挤压引流管1次，保持其通畅，并观察引流液的量、颜色、有无血凝块等，因肝素反跳，渗出血液较多时，遵医嘱静脉推注鱼精蛋白，注意缓慢匀速推入，防止鱼精蛋白过敏。1h内需频繁挤压引流管，防止血液凝固，堵塞引流管。如果引流液偏多，以后突然减少或引流不畅，经挤压引流管无效，且伴有心率快、脉压差小、血压低、尿量少、精神差、末梢凉者，应考虑心包压塞可能，应迅速通知医生。如果引流液较多，且颜色鲜红，成人＞200ml／h，小儿＞4ml／（kg·h），无减少趋势，可能胸腔内有活动性出血，应通知医生及时处理。

5．防治褥疮和深静脉血栓　病情危重者，常使用大量的强心、升压药物，使外周血管强烈收缩，皮肤血流减少，组织供氧不足，加之长期制动，受压部位极易发生褥疮。只要病情允许，使患者身体稍微侧卧，受压部位悬空，防止长期受压，对可能出现褥疮的部位每4h用红花油按摩1次；已发生褥疮者在病情稳定后及时处理，去除坏死组织，保持局部干燥，加强营养，促进创面愈合。长期卧床患者，护士每4h帮助患者四肢做被动运动，15min／次，解开制动的肢体，观察有无肿胀，瘀血，病情许可时，教患者在床上做肌肉等长收缩运动，防止血栓生成。

6．加强营养，增强机体免疫力，促进伤口愈合

（1）一般拔除气管插管后4～6h可进食少量水或流食，术后早期需限制病人水分的摄入，一次进食不宜过多，防止膈肌上抬，影响呼吸，同时也增加心脏负担。

（2）体外循环时间长，病情危重者，易出现暂时性肠麻痹，故应待肠鸣音恢复后始可进食。如有呕吐和显著腹胀，尚需胃肠减压，以免影响心肺功能，小儿患者尤需注意防止出现急性胃扩张，常需胃肠减压。

（3）长期呼吸机支持病人需保证蛋白和热能的摄入，术后第2天，就可鼻饲少量混合奶、安素或能全力，鼻饲时应调节营养液的浓度、温度、速度，观察消化吸收情况，有无腹胀，腹泻，一般降低浓度和速度可减少腹胀腹泻的发生，严重营养不良者，可采用静脉补充营养制剂，但其成本高，且增加心肺负担，影响正常生理状况，一般不主张采用。

7．心理护理　由于长期制动，不能与家人见面，缺乏与人沟通，各种镇静剂的不良反应，睡眠形态的紊乱（ICU的环境使患者很少能进入深睡眠状态），患者易失去认知和定向能力，出现精神症状。表现为烦躁不安、幻觉、抑郁、昏睡，后者往往被忽视。应加强心理护理，防止出现ICU精神症状。

（1）护士应注意观察患者情绪，及时沟通，如有可能，ICU护士在术前探问患者，了解病情，安慰患者，交代手术后如何配合，对消除患者的紧张感，建立对医护人员的信任是很有益处的。

（2）ICU每张床位旁在患者视觉水平挂有日历和时钟，护士应尽可能在患者身边，多与患者沟通，使患者有正确的时空概念。

（3）工作人员之间在ICU不能闲聊和大声讲话，以免影响患者休息，加重患者疑虑。

（4）将可能引起精神症状的药物改用其他药物。

8．康复护理

（1）运动指导：心脏术后病情平稳，主张早拔管、早活动、早出院。术后1～2d开始在床上进行上下肢各关节的主、被动屈伸运动，鼓励患者咳嗽，以减少呼吸道并发症和静脉血栓的形成。拔除气管插管和引流管后，鼓励患者坐起，自行饮水和进餐，制定活动计划，逐渐增加活动量，从床边短时间坐椅、下床大小便到在走廊内走动一定的距离。活动以不引起心悸、胸痛和呼吸困难为宜。出院后应坚持锻炼，自行料理生活起居和家务劳动，但需避免过度劳累、紧张和兴奋，运动以步行、骑自行车及太极拳为主。

（2）用药指导：心脏术后往往需服用一段时间的强心、利尿药物。瓣膜置换患者还需终身服用华法林抗凝。服用强心药要教会患者数脉搏，注意有无胃肠道不适或黄、绿视现象，观察记录每天的尿量，防止电解质紊乱，服用华法林出院后每月复查1次凝血酶原时间，以后3～6个月复查1次，服药期间注意有无牙龈出血、皮肤紫癜、月经出血增加等异常情况，一旦出现，及时停药复查凝血酶原时间。

病例分析

【病例】　患者，女，73岁，主动脉弓部血管置换术后回ICU，未清醒，气管插管接呼吸机辅助呼吸，多巴胺12μg／（kg·min），肾上腺素0．07μg／（kg·min），血压100～170／55～75mmHg，四肢末梢凉，发绀。

1．患者末梢循环不良，如何处理？

分析：患者处于低心排血量、低灌注状态，外周血管收缩，循环不良，遵医嘱给予硝普钠静脉推注以扩张外周静脉，患者因主动脉弓部置换，失去压力感受器，对血管活性药物特别敏感，宜小剂量逐渐调整硝普钠用量，50mg硝普钠加入50ml　5%GS中，从0．1ml／min逐渐增加到1．0ml／min；按摩四肢；局部放置热水袋。患者肢体逐渐变暖。

2．患者术后渗血较多，颜色偏红，术后2d胸液持续＞500ml／d，分析原因和处理方法？

分析：患者主动脉弓部置换，创面大，出血多；体外循环时间长，全身炎症反应重，渗出增加；患者年龄大，血管脆性大，不易止血。处理上，保持引流管通畅，静脉给予止血药物，补充大量新鲜全血和血小板。

3．患者术后当天尿量尚可，80～200ml／h，术后第2天，尿量减少，20～40ml／h，血浆转氨酶严重升高，第3天，血钾高，6．8mmol／L，查尿素氮和血氨升高，此时该如何处理？

分析：患者为急性肾功能衰竭，患者年龄大，加之体外循环长，对肾脏损伤大，常出现急性肾功能衰竭，术后早期因体外循环稀释原因，出现尿量正常的假象，随着炎症反应加重，肾功能进一步损伤，出现肾功能衰竭，大剂量呋塞米静推无效，第3天心率变慢，60／min，查血钾高6．8mmol／L，给予静脉补钙和胰岛素后心率正常，开始血液透析，血浆转氨酶、尿素氮、肌酐逐渐正常，术后10d尿量达60～80ml／h。术后11d停血液透析。

4．患者长期、大量使用多巴胺、肾上腺素等缩血管药物，长期制动，加之血管渗出，组织水肿，皮肤极易破损，如何预防肢体挛缩和褥疮？

分析：患者进入ICU即给予气垫床，保持床单位的绝对平整，早晚擦洗皮肤，保持皮肤清洁、干燥。每小时给患者按摩四肢、背部（将手伸入）。活动四肢，将肢体垫高，垫平，不要放在引流管等突出物体上。患者在ICU　33d，皮肤完好。

思考与练习

1．心脏术后低心排血量有何临床表现？

2．患者，男，43岁，55kg，双瓣置换术后，出现室早二联律，查血钾3．3mmol／L，欲在2h内将血钾补至4．5mmol／L，该如何补钾？

3．心脏术后如何监测血流动力学的稳定？

4．患儿，女，9岁，法洛四联症矫治术后第2天，突然出现心率快，SpO2下降，患儿躁动不安，很快有粉红泡沫痰喷出，该如何紧急处理？

5．患者，女，30岁，二尖瓣置换术后10d出院，如何为患者做出院指导？

（邹志英）