常见精神疾病的诊断标准

现在本书按CCDM-2的分类，将具体诊断标准分列如下：

（一）脑器质性疾病与躯体性所致心理障碍

1.阿尔茨海默病（Alzheimer disease,AD）　AD是一种中枢精神系统原发性退行性变性引起的疾病过程，临床主要表现为疾病综合征。对于AD的诊断至今仍没有特殊的标准，仍要靠排除一些与AD易于混淆的疾病达到诊断的目的，临床较常依据下列特征进行诊断：①多为60岁以后起病，女多于男；②表现为遗忘逐渐加重，计算力减退，判断力低下；③语言障碍，不能讲完整的句子；④情感不稳，偶有焦虑、抑郁、不安，逐渐淡漠；⑤生活逐渐不能自理，人格改变；⑥CT检查可见明显皮质萎缩；⑦心理测量表现为智能衰退。

需要与本病相鉴别的主要疾病有：

①匹克病；②脑动脉硬化性精神病；③慢性酒精中毒性精神病；④麻痹性疾病。

2.脑血管病所致精神障碍脑　血管病所致的精神障碍应与其他原因引起的精神障碍相区别，这样便于恰当地采取治疗措施，常见引起脑血管病精神障碍的因素主要有两种：一是高血压；二是动脉硬化。由于脑供血障碍，可引起许多精神症状和精神系统失去正常功能的表现，可以产生神经衰弱样的症状，如头晕、乏力、失眠、心跳、健忘、易怒以及焦虑、抑郁、惊恐和妄想等。在临床工作中，从事心理治疗时，千万不可以见到精神症状就以为是心理问题，对具有神经衰弱症状和精神症状，应首先排除脑器质性疾病，其次应排除神经衰弱和精神病。急性脑血管病性精神障碍的诊断应参照以下几条标准：

（1）符合脑血管病所致精神障碍诊断标准；

（2）精神障碍往往在脑卒中后出现；

（3）以意识障碍，精神病症状，遗忘综合征、抑郁、神经症样障碍为主要表现；

（4）一般智能损害较轻。

临床上，最主要是将脑血管性疾病与阿尔茨海默病相鉴别。将脑血管病性精神障碍与神经衰弱相鉴别，同时也要与散发性脑炎引起的精神障碍相鉴别。

3.颅脑创伤所致精神障碍　颅脑创伤后引起的精神障碍可以分为急性期的症状和慢性精神障碍。

急性期多见脑震荡综合征，或外伤性昏迷个别的病例有外伤性谵妄，或外伤性遗忘——虚构综合征。如果发生硬膜下血肿，则表现为迅速出现的头痛和嗜睡，神经乳头水肿，脑脊液压力可有增加，并且蛋白定量增加。

颅脑创伤所致精神障碍的诊断应参照如下几条标准：①具有脑器质性疾病所致精神障碍的一般特征；②有颅脑外伤史，精神障碍出现在颅脑外伤之后；③颅脑外伤所致的精神症状存在；④躯体检查有脑器质性操作证据；⑤排除神经症。

4.脑肿瘤所致精神障碍　脑肿瘤所致精神障碍的表现可以多种多样，这是因为脑肿瘤的部位、生长速度、肿瘤对脑血液循环及脑压的影响各不相同。

另外，患者病前人格、心理素质、惯常反应、文化氛围等因素对症状的产生都具有影响。从事临床心理治疗的全科医生应对此有所了解。

脑肿瘤如果生长缓慢，病人具有脑内功能自我调适的余地，因此，更多地表现为人格方面的改变，而不是认识功能的紊乱，如果脑肿瘤发展得较快，则不仅易表现为认识障碍，也容易表现为精神意识方面的障碍，包括注意、反应、思维、定向、智力、情感等方面的障碍。

额叶脑肿瘤、颞叶肿瘤并顶枕叶肿瘤、间脑肿瘤、垂体瘤、后颅窝肿瘤，因其病变部位对大脑正常功能的妨害不同，因而也表现为不同的精神症状和其他相关症状。这在心理医生对某些精神症状进行分析鉴别时，是一个重要的提示。

脑电图特征性表现虽然有助于鉴别，但是在脑电图没有捕捉到特征波形的时候，则要依据病史，发作特点以及诊断性治疗结果加以认真区分。

6.躯体疾病所致精神障碍　由躯体疾病及精神活性物质等所引起的精神障碍在精神科被称为症状性精神病。这类病人可以表现出意识障碍、类神经症或类精神病样症状。例如，精神分裂症或躁狂抑郁症，最终可出现人格性变或智力衰退。没有这方面知识的心理医生尤其是那些连医学知识都不具备的心理咨询从业者，更容易把复杂的躯体疾病引起的种种精神症状误当成精神病或神经症，甚至把这些明显的精神症状当成是心理受刺激的结果，这对患者的危害就更加严重。

由于躯体疾病造成的精神障碍可有多种原因，其中较常见的是，肺性脑病、肝性脑病、心源性脑病、肾性脑病，以及甲状腺功能亢进引起的精神症状、糖尿病及某些胶原结缔组织疾病引起的精神障碍。如果缺乏深入了解，仅凭孤立的症状，有时易与精神分裂症、躁狂抑郁症、各种神经症等相混淆。所以全科医生在从事对以精神障碍表现为主的患者进行诊治时，头脑中一定要有躯体疾病所致精神障碍的观念，并审慎地加以鉴别。

（二）药物及酒精依赖所致的精神障碍

在人受外来物质过度作用的过程中，有些物质具有明显的影响精神活动的作用。对这类物质接受有的是主动接受，有的是被动接受。酒类，以致幻剂、烟草、鸦片等属于前者。农药、一氧化碳等属于后者，另外有些人对药物依赖，造成过重服用中毒，也是临床常见的情况。

酒精中毒，往往发生于长期大量饮酒者的身上。可以产生幻觉，继发性妄想、肢体震颤、记忆力衰退，甚至表现为痴呆和人格改变。对来诊者具有此类症状的如果没有详细询问饮酒的情况，仅凭症状很难做出准确诊断。需要指出的是，有个别患者，既便饮酒量并不大，却也能产生明显的意识障碍、错觉、幻觉、妄想、惊恐等反应，个别人有攻击行为或痉挛发生，这都需医生细心诊断。

用镇静催眠药如果长期超量，可以产生躁动不安、意识朦胧，有些病可见幻觉、妄想、出现类似精神病的症状。其诊断必须注意查询是否有一次超量或长期反复超量服用镇静催眠药的病史。同时也需要排除其他物质所导致的精神障碍，如毒品。

由于日用化学用品的日益应用广泛，导致这类物质引起中毒的情况也逐渐增多，无论是医生，心理治疗师或使用者，都应该对此有所了解。有一对青年男女，装修新房准备结婚，自己动手刷油漆，当晚因结束工作已经半夜，于是就睡在新刷油漆的屋子里，结果第二天早晨两个人全被熏死。这是由于缺乏知识，对于常接触有害的挥发性溶剂的人员，应该给以教育和防护，从事心理治疗的工作者也应了解有些精神症状是可能由吸入这类溶剂所导致，其表现为头晕、乏力、幻视、耳鸣、脸红、恶心、呕吐等。

（三）精神分裂症

精神分裂症是一组以思维、情感、行为互相分离，自制力下降为主要表现的精神功能紊乱性疾病。不同类型的精神分裂症可以随着疾病的进程不同而有各种各样表现。不同类型的精神分裂症也有其特征性表现。但是，其共同的特点在每种类型中都不同程度地存在，即性格改变；语言与行为的失常；感觉与想法的离奇；情感活动的淡漠，最常见的症状有幻觉和妄想。瑞士精神病学教授夷·布鲁勒提出4A症状是诊断精神分裂症的主要参考依据。这4A症状是：联想障碍（association disorder）主要表现为联想松弛；情感障碍（affect disorder）表现为情感淡漠或情感不协调；矛盾意向（ambivalence）表现为矛盾心理；内向性（autism）表现为孤独性思维。这些标准对诊断精神分裂症有一定参照意义，但是不要僵死刻板地掌握。德国精神病学家Kurt Schneider提出了11项症状作为诊断分裂症的一级症状。这11项分别是：思维化声、争论性幻听、评论性幻听、躯体被动性体验、思维被夺、思维被插入、思维被扩散或被广播、被强加的情感、被强加的冲动、被强加的行为、妄想性知觉。以上11项一级症状，并不是绝对化的标准，因为精神分裂症的表现几乎是在几个维度上表现各不相同的多种连续带的复杂拼凑，所以不会有完全一模一样的精神分裂症患者。

1984年Hughlings Jackson把精神分裂症分为Ⅰ型和Ⅱ型。所谓Ⅰ型即以平日性症状为主的精神分裂症，即可通俗地理解为比正常人“多出了”一些表现；所谓Ⅱ型即以阴性症状为主的精神分裂症，即可以通俗地理解为比正常人“缺少了”一些表现的症状表现类型。比如阴性症状包括情感平淡、意志减退、兴致缺失、社交不良与注意缺损。阴性症状为幻觉、妄想、怪异行为及阳性思维形式障碍。按中医分类大致可以等同于狂与癫，狂为Ⅰ型而癫属于Ⅱ型。中医的经验是“治狂不治癫”，这符合Ⅰ型预后较好，而Ⅱ型预后较差的现代精神病临床经验总结。

（四）情感性障碍

情感性障碍包括躁狂症、抑郁症、双向情感障碍（躁郁症）以及其他情感障碍。躁狂症的诊断至少有下述症状之中的三项：①语言比平时显著增多；②联想加快；③注意力不集中；④自我评价过高；⑤自我感觉良好，脑子灵活，身体健康；⑥睡眠减少，不觉疲乏；⑦活动增多，精神兴奋；⑧行为轻率，不顾后果；⑨性欲明显亢进。此类病需与脑器质性精神障碍、躯体疾病与精神活性物质等所致的精神障碍相鉴别，也需要与分裂性感性精神病相鉴别。

抑郁症的诊断，以心境低落为主要特征至少持续2周，在2周之中至少有下列症状之中的四种：①对日常活动丧失兴趣，无愉快感；②精力明显减退，无原因的持续疲乏感；③精神运动性迟滞；④自我评价过低、自责、内疚；⑤联想困难、思考力下降；⑥反复出现想死的念头；⑦失眠、早醒或睡眠过多；⑧食欲不振、体重下降；⑨性欲减退。对此类疾病的诊断注意要排除脑器质性精神障碍，躯体疾病与精神活性物质所致的精神障碍，同时也要排除分裂情感性精神病及抑郁性神经症。因为抑郁性神经症病情较轻，往往无早醒现象和反复出现想死的念头。

（五）偏执性精神障碍

偏执即是脱离实际而一味主观空想的代名词。所以，偏执性精神病即是一组系统妄想为主要症状的精神病。与精神分裂症不同，偏执性精神病除了有较系统性妄想之外，没有意识障碍，思维障碍，智能良好，病人仍保持完整的人格。这与精神分裂症中的偏执型有所不同，后者的妄想不系统，且往往伴有意识和思维障碍以及伴有自我意识的不完全自知力的损害。

偏执性精神障碍可以包括偏执狂、急性妄想发作和偏执性精神病。

（六）心理生理障碍，神经症及心因性精神障碍

1.神经症　神经症是一种在人格偏差基础上与现实冲突造成的一种持久的心理冲突。主观感到苦恼，客观上却查不出有什么器质性改变。因内外诸因素的复杂相互作用，临床表现为几种不同的类型，如焦虑症、恐怖症、强迫症、抑郁症、癔症、疑病和神经衰弱，过去称之为“神经官能症”。对于此症，有经验的医生和心理治疗家都不轻易下诊断，因为有许多躯体性疾病和精神病的特殊阶段，表现类似神经症的反应，如不清楚准确地鉴别则易造成误诊。另外神经症的焦虑、抑郁、恐怖、强迫症状可以循环出现，以焦虑为其发生背景，对于这种情况，不应该此时诊断为焦虑症、强迫症。这实际上是一种动态变迁的发展，有人称之为神经症的三联或四联综合征。由于各种类型的神经症的诊断标准各不相同，限于篇幅，本书不加赘述。

2.心因性精神障碍　心因性精神障碍是指那些由于遭受外界过强的精神刺激而导致的精神障碍。这种精神障碍的发生固然主要与人所遭受精神打击的强度有关，但是，社会思想、观念特点与当事者个人的个性、认知特点都有密切关系。具体的诊断条件可归纳为如下三条：①有心理应激因素强烈的刺激作用，精神障碍出现在应激源后3个月之内。②以情绪异常为主，同时伴有社会功能的受损。③病程一般不超过6个月。

3.与文化密切相关的精神障碍　近年来，我国练气功引发精神偏差的人逐渐增多，这在气功师那里称之为“走火入魔”。这类病人都有练气功的历史，一般不难诊断。但是特别的病例是借助练气功的精神引导，诱发出精神分裂症。这时就要仔细分析。

癔症附体状态也是与文化因素密切相关的一种精神障碍，一方面是迷信宣传的影响；另一方面与受影响者的文化水平、性格因素的影响。这种影响结合在一起的情况多见于缺医少药、巫医盛行的偏远地区。附体状态是病人在先在的或当时的暗示下，表现出自己身份的改变，或自称“狐仙”“黄仙”，惹出许多杀人害物的事件。在基层工作的全科医生应该对此有所了解。

（七）人格障碍及性心理障碍

DSM-ⅢR将人格障碍分为七型，即反社会型、冲动型、偏执型、分裂样型、强迫型、表演型和其他型。

人格障碍与神经症多有类似，但是二者是有明显区别的，人格障碍是由早年开始持续一生的，而神经症多是在人格形成以后与现实冲突中发展起来的。神经症病人适应环境能力尚好，而人格障碍者则往往有明显社会适应障碍。癔症与表演型人格障碍、强迫性神经症与强迫型人格障碍在临床上易于混淆。

性变态是指性兴奋的唤起、性对象的选择以及两性行为方式等出现反复持久、异于常态的表现。包括露阴癖、窥阴癖、恋物癖、异性装扮癖、恋童癖、性摩擦癖、性施虐癖、恋兽癖、恋尸癖，还有易性别癖和同性恋。这些性变态的表现特征较为鲜明，一般不易误诊，问题的重点在于如何进行有效的治疗。

（八）精神发育迟滞

精神发育迟滞的原因和表现都十分复杂，但是其核心表现都围绕智力发育障碍。诊断主要参照以下标准：智力低于同龄人的平均水平，一般智商在70以下；社会适应能力不足；起病于18岁以前。

轻度精神发育迟滞一般尚能适应生活，但重度精神发育迟滞往往丧失劳动能力，生活不能自理，言语不清，不识数。常见的精神发育迟滞疾病有地方性克汀病、苯丙酮尿症、染色体异常所致精神发育迟滞。

（九）儿童、少年期精神障碍

1.儿童孤独症　主要特征为：①与周围人建立不起情感联系，孤独自闭；②语言交往障碍，缺乏想象活动；③刻板重复动作；④起病于出生后30个月内。

本症需与精神发育迟滞、儿童多动综合征、儿童精神分裂症及婴儿痴呆相鉴别。

2.儿童多动综合征　是指小儿智能基本正常，但注意力易分散，不分场合地过度活动，情绪冲动并伴有认知障碍和学习困难的一组症候群。主要表现有以下四点：过度活动、注意集中困难、情绪不稳、冲动任性和学习困难。具体说需要具备下列标准中的8条。

①常手脚动不停或在座位上不停扭动；②要其静坐难以达到；③容易受外界刺激分散注意力；④在游戏中不能耐心排队等待；⑤难于按别人的指示去做事；⑥常常别人问话没完就抢着回答；⑦在作业或游戏中难以保持注意力；⑧常常一件事未做完又换另一件事；⑨难以安静地玩耍；⑩经常话多；⑪常打断或干扰别人活动；⑫别人和他说话，他似听非听；⑬常丢失常用的物品；⑭常不顾后果，冒失地参加活动。

该病需要与精神发育迟滞、孤独障碍、抑郁症、慢性社会环境问题引起的行为障碍、抽动秽语综合征或多种抽动综合征以及其他原因引起的行为障碍相鉴别。

（十）其他精神障碍

1.分裂情感性精神病（略）

2.周期性精神病（略）