常见精神疾病临床路径的制定

(一)病种的选择

以ICD-10中精神与行为障碍分类为基础，根据2012年国家卫生部办公厅下发的精神分裂症、双相情感障碍、抑郁障碍等5个重性精神疾病病种，结合国外成功实施的临床路径和有关文献报道中选择多发病、常见病、诊断及合并症明确、治疗护理技术成熟、变异少的病种作为临床路径的病种选择原则及结合精神疾病的特点，确定精神分裂症、持久的妄想性障碍及分裂情感性障碍、双相情感障碍、抑郁障碍、神经症性、应激相关及躯体形式障碍为常见精神疾病临床路径病种具有很大的可行性。

根据国家卫生和计划生育委员会(卫生计生委)下发的国卫办医函[2013]210号关于切实做好临床路径管理工作的通知，进一步提高临床路径的管理工作，细化完善各种病种临床路径及分路径的要求，结合精神疾病的疾病情况，针对每个病种我们细化为多个疾病表单，同时对于相对复杂的疾病，如精神分裂症、抑郁障碍等我们制定了分段式临床路径。

(二)常见精神疾病临床路径包括的内容

主要包括医师版临床路径表、患者版临床路径告知单及临床路径变异分析表。

1.医师版临床路径表　是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表格，将临床路径确定的诊疗任务依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。具体内容包括:①路径的主题及适用对象;②患者的一般情况，包括姓名、性别、年龄、住院号、住院日期、出院日期;③标准住院日;④规范化主要诊疗工作，诊疗项目分为医嘱类和非医嘱类2种。

2.患者版临床路径告知单　是用于医师或者责任护士向患者告知其需要接受的诊疗服务过程的表单。患者版临床路径告知书以通俗易懂的语言向患者介绍具体的治疗过程，包括患者的诊疗方案、何时做哪些相关的检查、何时做哪些相关的治疗，可能出现的药物不良反应、可能出现的风险及患者大致的住院时间及预期的治疗效果和费用等信息，该告知书还告知了患者及其家属应该配合的工作，主要强调患者家属对患者的陪护及患者的安全问题。在患者入院时将该告知书由责任护士发给患者及其家属，帮助其了解从入院到出院整个的诊疗过程，充分调动患者的主观能动性，使其主动参与到诊疗计划中来;通过科学的宣教及服务质量的承诺，使医患达成共识，是成功执行临床路径的关键所在。

3.临床路径变异分析表　是用于记录和分析临床路径实施过程中的差异情况的表单。表单内容包括:①表头部分，主要是标题和病例标识。②变异记录表体部分，主要内容为患者伴有的不需要特殊处理，也不影响第一诊断临床路径实施的躯体疾病，该疾病的主要检查及服用的药物，在住院期间因该躯体疾病总消费的住院金额占第一诊断的消费金额的比例等;其次是诊疗过程中的其他各种因素导致的不能按照诊疗程序规定的时间及内容而导致的变异，其内容将作为分析路径实施效果的重要参考依据及为临床路径的持续改进奠定基础。

(三)标准诊疗项目的选择

规范化诊疗项目分为医嘱类及非医嘱类2种，非医嘱类主要针对护理、康复工作及部分医师工作。这2类项目从来源、性质等都有很大的不同。

1.医嘱类项目的确定　①严格遵守循证医学思想，在对现有病历进行回顾、评价目前医疗过程、识别最常用的医嘱内容的基础上，广泛查阅资料，找出循证依据。②将经过调查统计选取的医嘱项目提交临床路径制定小组，在临床路径制定原则的指导下，对已经入选项目进行判断是否为常规医嘱;提出漏选的常规医嘱项目。③为了更明确医嘱内容选择是否合理，最后在不同级别的精神专科医院(机构)或者综合医院精神科进行一段时间的临床实际检验。

2.非医嘱类项目的确定　非医嘱类项目内容的来源主要为国家卫生部等医疗相关部门颁发的规章制度及医院所指定的各项工作规定和制度，如2012年国家卫生部办公厅下发的精神分裂症、双相情感障碍、抑郁障碍等5个重性精神疾病病种表单中非医嘱项目的规定、《医疗护理技术操作规定》《医院医疗查房管理规定》《医院病历书写规定》《医院临床科室治疗考评标准》《医院核心制度》等。在以上规定的基础上，结合临床精神疾病实际调查及临床专家讨论最终确定非医嘱项目的内容。

(四)住院天数标准及费用标准的确定

通过以下分析结合循证医学的证据确定合理的住院天数标准及住院费用标准:①参照2012年国家卫生部办公厅下发的精神分裂症、双相情感障碍、抑郁障碍等5个重性精神疾病病种表单中规定的住院天数和住院费用，以及国家卫生部对不同等级医院规定的平均住院日达标指标、医疗保险对部分精神疾病医保额度。②对患者住院全过程的诊疗项目与时限分析。③对患者住院全过程的费用分析，包括与费用相关的诊疗项目和非诊疗项目费用分析。④患者就医过程中诊疗流程分析等。

(五)PDCA实施模式

《常见精神疾病临床路径》的开展根据山西省不同级别精神专科医院(机构)或综合医院精神科的具体情况，采取质量管理的PDCA循环原理，开展临床路径大体上分为计划准备阶段、制定阶段、实施检查阶段、评价改进阶段。

1.计划准备阶段　2009年国家下发《临床路径管理指导原则(试行)》后，2010年山西医科大学第一医院根据文件的指导原则结合精神疾病循证医学证据、研究进展及多年的规范诊疗实践编制了自己的精神疾病临床路径，并应用于临床，在临床试行过程中不断进行总结、反馈、持续改进，最终定稿并纳入院临床路径管理质控上报体系。2012年国家卫生部办公厅下发精神分裂症、双相情感障碍、抑郁障碍等5个重性精神疾病病种的通知后，根据文件精神组织省内相关专家成立了常见精神疾病临床路径制定小组。

2.制定阶段　在山西医科大学第一医院制定的精神疾病临床路径的基础上，以部颁发的临床路径为指导原则，依据循证医学，经过专家多次讨论，结合不同级别医院的实际情况，明确了修订主题，细化并完善精神疾病分段式临床路径，并制定了路径的准入标准、各环节适当时间限制、住院日标准、排除标准等，根据住院日标准和可能发生的治疗结果，修订临床路径，并在省内六家医院初步应用，不断收集在试行过程中出现的问题，并在临床路径制定小组内进行讨论，征求意见，最终编制完成常见精神疾病临床路径。

3.实施检查阶段　常见精神疾病临床路径完成之后，应对医务人员进行培训，介绍临床路径具体使用方法，变异的记录分析方法等，同时，明确各岗位医务人员在临床路径实施过程中的职责。其次，为了保证临床路径的有效执行，对路径中相关量表进行了一致性培训。

4.评价改进阶段　在临床路径实施一定时间后，应将临床路径实施后的结果与实施前的数据进行对照并加以分析。主要内容为:工作效率评价、医疗质量及安全评价、经济治疗评价及患者满意度评价。然后对具体评价结果进行交流，收集多方面的建议，并根据对路径实施中变异的分析，结合医学科学的发展、社会的进步、患者的要求及医院的实际情况对路径进行追踪、评价、改进。将修改后的路径应用于临床，依次不断循环，使路径不断完善、成熟。