完善质量评价体系

评价一般指衡量所定标准或目标是否实现或实现的程度如何，即对一项工作成效、质量、进展、对策正确与否等方面做出的判断。护理质量评价是一项系统工程，是收集资料，将资料与标准比较并做出判断的过程。评价的主体是由病人、工作人员、科室、护理部、医院、院外评审机构等构成，评价的客体是由护理服务项目、护理文书、护士行为、科室和医院构成的系统绩效。

（一）护理质量评价对象

传统的护理质量评价主要是将护理服务项目作为评价对象，如特护、一级护理质量、护理技术操作合格率、健康教育覆盖率等。目前，病人满意度评价、护理人员满意度评价和医院护理质量管理体系的评价亦成为重要的评价对象。

（二）护理质量评价指标分类

目前，军队医院参照中国人民解放军总后勤部卫生部军用标准《医院整体护理规范》、《军队医院医疗工作规则》、《军队三级综合医院等级评审标准和细则》、《军队医院护理质量主要评价指标》、《医疗护理技术操作常规》以及各省、市、地区卫生部门相关规定，制定军队医院护理评价指标。

1．按照评价护理工作的性质分类　分为工作质量指标和工作效率指标两类。

（1）护理工作质量指标。这类指标是护理工作质量的指标，表明护理工作实际效果与标准符合程度。如护士培训率、考试及格率、技术操作合格率、年度压疮发生数、病区管理质量合格率、消毒灭菌合格率、急救物品合格率、陪护率等。但是这些的护理工作质量标准的设定都留有一定余地，比如危重、一级护理病人合格率为95%，即是允许出现5%的护理缺陷可能，这会使护士认为5%的护理缺陷是不可避免的。不仅使病人得不到100%的优质护理，也容易增长护士视工作出纰漏习以为常的惰性，有碍于形成良好的职业道德及质量意识。而新的《军队三级综合医院等级评审标准和细则》增加了反映病人最终得到护理效果的评价指标，如健康教育知晓率、护理缺陷发生率、医院感染发生率、患者对医务人员工作满意度、社会对医疗服务的满意率等。

（2）护理工作效率指标。这类指标基本上是工作量的指标，表明护理工作负荷程度。主要包括：护士人数、病房床位与护士比，收治病人数、展开床位使用率、展开床位周转次数，重症护理日均数及科室重症患者人数与科室同期患者总人数的比例，健康教育人次数、健康教育覆盖率等。以往护理质量管理侧重于工作质量指标的评价，忽视了工作效率指标的评价。因此，评价后，护理工作负荷量大的科室工作质量上暴露的问题较多，护理质量综合评价分低；而护理工作负荷量小的科室则往往暴露问题相对少，护理质量综合评价分却较高。目前，评价指标已有改变，体现“质量优先，兼顾效率”的原则。

2．按照护理质量评价指标内容与方法分类　可分为要素质量评价指标、环节质量评价指标和终末质量评价指标三类。

（1）要素质量评价指标。要素质量评价是对构成护理服务要素质量基本内容的各个方面进行的评价，包括组织结构、物质设施、资源和仪器设备及护理人员的素质。具体表现为：①环境，病人所处环境的质量是否安全、清洁、舒适，温度、湿度等情况；②护理人员工作安排，是否选择合理的护理方式，人员质量（资历）是否合乎标准等；③器械、设备是否处于正常的工作状态，包括药品、物资基数及保持情况，要根据客观标准数量进行检查计量；④病房布局、病人情况、护理文书、各项登记统计资料是否完整等。要素质量评价方法有现场检查、考核，问卷调查，查阅资料等。

（2）环节质量评价指标。环节质量评价即对护理过程的评价。这类标准可以评价护士护理行为活动的过程是否达到质量要求，可按护理工作的功能和护理程序评价。具体包括：正确执行医嘱；病情观察及治疗结果反应监测；对病人的管理；对参与护理工作的其他医技部门和人员的交往和管理；护理报告和记录的情况；应用和贯彻护理程序的步骤和技巧；心理护理，健康教育，身体和感情健康的促进等。环节质量评价方法主要为现场检查。一般采用5级评价方法：一是护理人员护理过程的自我评价；二是同科室护理人员护理过程的相互评价；三是护士长的检查监督评价；四是总护士长的指导评价；五是护理部组织的综合质量评价。

（3）终末质量评价指标。终末质量评价是对护理服务的最终结果的评价。评价护理服务结果对病人的影响，即病人得到的护理效果的质量。一般选择患者满意度、静脉输液穿刺成功率，事故发生率等。根据现代医学模式要求，终末质量还应从生理、心理、社会等方面加以考虑。终末质量一般通过问卷调查、护理查房、第三方评价等方法进行。

（三）护理质量标准的修订

以往的护理质量评价标准偏重于基础质量和终末质量，缺乏对环节质量的控制，不能主动地去控制护理质量的结果，使护理工作处于相对被动状态。解放军总医院近年来大力开展标准化建设，以标准建设年、标准落实年、标准验收年为主题，在医疗、护理、后勤保障等各层面实施标准化运行。如在护理管理运营指南中，明确制定管理目标囊括的内容：人员管理、护理质量、临床管理、护理安全、制度、护理规划、护理人员管理、护理技术管理、护理服务管理、护理质量管理。并细化每一项内容，使该指南具有可操控性。

与此同时，我们也应清楚地看到，在全国的护理行业中，质量标准尚未形成自己的体系，标准确切性不够。近来有管理者和卫生行政部门已关注此问题。王建荣等用层次分析法构建护理过程质量标准。该标准的体系分为1级标准4项，2级标准12项，3级标准5项，见图10-1。

图10-1　护理过程质量评价指标体系

2011年总后卫生部印发了《军队三级综合医院等级评审标准和细则》，总分1100分，护理标准占100分，包括确立护理管理组织体系、护理人力资源管理、护理质量管理与持续改进、护理安全和特殊护理单元质量监控5个方面，31个评审项目，119个评审要点。其中“护理质量管理与持续改进”，规定军队医院必须依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《住院伤病员基础护理服务项目》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》，制定符合医院实际情况的具体制度、流程与操作规程，规范护理行为，实施分级护理，提供优质护理服务；完善护理质量评价标准和持续改进措施，建立质量可追溯机制；建立专科护理常规和危重伤病员护理计划，保证护理措施落实到位，伤病员安全措施有效；加强手术部（室）、介入诊疗室、消毒供应中心（室）、新生儿室和产房、重症监护室、血液透析室、急诊科（室）等特殊护理单元质量管理与监测。

（四）护理质量评价结果分析

护理质量评价结果的直接表现形式主要是各种数据，但用这些数据尚不能直接对护理质量进行判断，必须进行统计分析。护理质量评价结果分析方法有许多，可根据收集数据的特性采用不同方法进行分析。常用的方法有定性分析法和定量分析法两种。定性分析法包括调查表法、分层法、水平对比法、流程图法、头脑风暴法、因果分析图法、树图法和对策图法等。定量分析法包括排列图法、直方图法和散点图的相关分析等。

1．统计分析表法　统计分析表是用于系统地收集、整理分析数据的统计表。通常有检核表、数据表和统计表等。如住院病人对护士工作满意度调查表属于检查表，表10-5为某医院2014年第一季住院患者对护理工作不满意项目属于统计分析表。

表10-5　某医院2014年第一季度住院患者护理工作不满意项目统计表

2．分类法（分层法）　通过护理质量评价方法收集的定性和定量数据，由于产生数据的条件不同，导致数据性质有差异。若把不同性质的数据混在一起，就不能用统计方法找到其中的内在规律。例如，同一种护理方法，用于老年患者和青年患者可能会收到不同的效果；内科和外科的护理工作数量和质量具有不同性质，大医院和小医院的数据常常不具可比性。因此，应按不同性质区别对待所收集到的数据，按照不同目的加以分类，把性质相同、在同一条件下搜集到的数据归纳在一起，后面的统计处理都要在同质性的基础上进行。

3．因果图法　是分析和表示某一结果（或现象）与其原因之间关系的一种工具。通过分层次地列出各种可能的原因，帮助人们识别与某种结果有关的真正原因，特别是关键原因，进而寻找解决问题的措施。因果图因其形状像鱼刺，故又称鱼骨图，包括“原因”和“结果”两个部分，原因部分又根据对质量问题造成影响的大小分大原因、中原因、小原因。其制作步骤是：①明确要解决的质量问题；②召开专家及有关人员的质量分析会，针对要解决的问题找出各种影响因素；③管理人员将影响质量的因素按大、中、小分类，依次用大小箭头标出；④判断真正影响质量的主要原因。例某院护理部分析手术感染率增加与护理工作的关系，找出各种原因，做出因果图，如图10-2。

4．排列图法　又称主次因素分析法、柏拉图（Pareto Charts）法。它是找出影响质量主要因素的一种简单而有效的图表方法。柏拉图法是根据“关键的少数和次要的多数”的原理而制作的，也就是将影响质量的众多影响因素按其对质量影响程度的大小，用直方图形顺序排列，从而找出主要因素。其结构是由两个纵坐标和一个横坐标，若干个直方形和一条曲线构成。左侧纵坐标表示不合格项目出现的频数，右侧纵坐标表示不合格项目出现的百分比，横坐标表示影响质量的各种因素，按影响大小顺序排列，直方形高度表示相应的因素的影响程度，曲线表示累计频率（也称柏拉图曲线 Pareto Graphs）。

它的作用：①确定影响质量的主要因素。通常按累计百分比将影响因素分为三类：累计百分比在80%以内为A类因素，即主要因素；累计百分比在80%～90%为B类因素，即次要因素；累计百分比在90%～100%为C类因素，即一般因素。由于A类因素已包含80%存在的问题，此问题如果解决了，大部分质量问题就得到了解决。②确定采取措施的顺序。③动态排列图可评价采取措施的效果。

某医院对2011-2012年住院患者145起投诉原因进行统计，见表10-6。

图10-2　某院手术感染率增加因果分析图

表10-6　某医院2011-2012年住院患者投诉原因

图10-3　某医院2011-2012年住院患者投诉原因

根据表10-6中的数据，制作排列图，见图10-3。

从排列图可以看出，145起住院患者投诉原因主要是服务态度差、病室环境不安静，此两项累计的百分比达80.2%，属于A类因素，故一旦这些问题得到纠正，大部分质量问题即可消除。

5．直方图法　直方图是用来整理数据，将质量管理中收集的一大类数据，按一定要求进行处理，逐一构成一个直方图，然后对其排列，从中找出质量变化规律，预测质量好坏的一种常用的质量统计方法。如图10-3所示。

6．控制图法　控制图（control chart）又叫管制图、管理图，适用于对动态指标的分析和评价，是一种带有控制界限的图表，用于区分质量波动是由于偶然因素还是系统因素引起的统计工具。区分两类波动的界限就是控制图中的控制线。控制图的结构，纵坐标表示目标值，横坐标表示时间，画出三至五条线，即中心线（cntral lne，CL）、上控制线（upper control line，UCL）、下控制线（lower control line，LCL），上下警戒线。UCL、CL、LCL统称为控制线（control line）。中心线是所控制的统计量的平均值，上下控制界限与中心线相距数倍标准差。当质量数据呈正态分布时，统计量中心线（以总体的均值μ表示）、上下控制线（μ±2σ），上下警戒线（μ±σ）。见图10-4。

应用控制图的注意事项：本图用于分析治愈率、合格率时，指标在μ±σ以上说明计划完成良好；但在分析床位使用率时，超过上控制线时，说明工作负荷过重，应查找原因，予以控制。当用于分析护理缺陷发生率时，指标在μ±σ以下表明控制良好，一旦靠近警戒线时应引起高度重视。

图10-4　治愈率控制图

7．相关图（散点图）法　相关图是表示两个变量之间变化关系的图。在质量管理中利用相关图分析两数据的关系有三种情况：一是质量特征（结果）和质量因素之间的关系；二是质量特征（结果）和质量特征之间的关系；三是质量因素和质量因素之间的关系。相关图由一个横坐标、一个纵坐标和散点组成。从散点的分布状况可以分析出两个变量之间是否有相关关系以及关系的密切程度。

质量管理工作中，经常需要分析两事物间的相关性。如将表10-7中（2）、（3）列的数据绘成散点图（图10-5）。由图可见，随着住院日增加，住院费用相应增加，散点呈直线趋势。这种直线关系的方向和密切程度，可以用直线相关系数γ来描述。

表10-7　XXXX年某医院疝治愈患者住院日与住院费用

图10-5　XXXX年某医院疝治愈患者住院日与住院费用