发明常温下间歇性肝门阻断切肝法_关于吴孟超的事迹

发明常温下间歇性肝门阻断切肝法_关于吴孟超的事迹

自从实现了“零的突破”，成功为中年患者切除了长在右肝叶上的肿瘤后，吴孟超又接连做了近10例肝胆手术。由于他对肝脏内血管、胆管等管道走向的了如指掌，每一例手术都很成功。不过总结这些手术效果，吴孟超又不免有些遗憾。毕竟病人都被采用了低温麻醉方法，就是将病人麻醉后用冰来降低其体温直至32摄氏度以下，再行手术。而且手术过程中还要继续用冰水给病人降温，以维持低温状态。尽管手术还算成功，但几乎每一位病人在手术台上都出了大量的血，这对愈后不免带来很大的影响。看来手术中的止血确实是一个亟待解决的大问题。从旁人看来，能连续完成这样高难度的肝胆手术，已是相当了不起了，再说还获得了媒体的追踪报道，兄弟医院的观摩取经……但吴孟超始终高兴不起来。

众所周知，肝脏是人体最重要的器官之一，担负着物质代谢、消化、储藏、解毒、凝血等大量功能。由于肝脏血管密布，切除它时会涌出大量鲜血，因此对肝脏手术来说，首先必须解决的技术问题是肝脏出血的控制，否则会因术中大量出血而导致死亡。怎样解决肝脏手术中的出血与止血问题呢？道理又似乎很明白，只需将进入肝脏的门静脉和肝动脉（医学上俗称第一肝门）控制住就行了。但是若把第一肝门阻断了，时间一长，肝脏又会因缺血而坏死。

为此，吴孟超查阅了当时（20世纪60年代初）凡能收集到的有限的国内外的文献与资料。发现世界上一致公认的最经典的切肝法也是“低温麻醉法”。手术时以阻断肝门来减少出血，由于病人体温较低，肝脏可耐受较长时间的肝门阻断而不致引发缺血性坏死。为保持病人的低温状态，手术中还要间断地往病人腹中置入冰水。这种“低温麻醉法”的主要依据是：肝脏缺血一旦超过20分钟就会引起坏死，只有在低温状态下肝细胞才能经受较长时间的缺血而不致发生坏死。当时，欧美国家的医生都是采用这种方法的，这被公认为是世界上的“经典切肝法”。

吴孟超从摆在桌子上的那一堆中外书籍和资料中抬起头来，用手指按了按太阳穴和眼眶，陷入了深深的思考。“这怎么能称为‘经典’?”吴孟超在一本介绍“低温麻醉法”的书上用笔打了一个大大的问号。这种“低温麻醉法”除了非常麻烦，病人要遭受极大的痛苦，最大的问题是很容易造成多种感染和并发症。他在书上批语：太不人道了！

那时，吴孟超曾亲眼见过上海某家权威医院在使用这种所谓的经典方法，把麻醉后的病人放入盛满冰水的大盆里“冷却”，然后搬到手术台上。打开腹腔，却发现，病人已是肝癌晚期不能切除了，或者是病人根本没有发生癌变，原先诊断有误。于是匆匆忙忙缝合起来，病人可遭了大罪了。吴孟超毕竟是一名军人，思考问题的立足点是“我的手术方法不仅要适合和平环境，还要适合战争环境”。在野战条件下哪来冰水、冰块给病人降体温?这种“低温麻醉法”根本不可能用来抢救战场上的肝外伤战士。难道真的就不能在常温下安全进行肝脏手术了吗?(www.guayunfan.com)看来，贯穿着整个肝脏外科的关键问题就是“出血”与“止血”。肝脏像是一团充满血液的“海绵”，不管你是如何碰它一下，总会流血，并且流个不止。多少年来，外科医生对此已伤透了脑筋，曾试过了不知多少法子来止血，有些方法在当前看起来甚至是可笑的。直至1908年，Pringle在美国的《外科年鉴》杂志(Annals of Surgery)上发表了一篇文章，名为“肝外伤止血札记”(Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma)，报告了8例肝外伤病人，4例在手术前已死亡，1例拒绝手术，3例施行了剖腹术，手术时Pringle用他的拇指和食指捏着肝蒂以暂时停止出血使伤处能够看得清楚，虽然此3例病人皆随后死亡，但Pringle用了3只兔子做实验来证明他的设想是正确的。Pringle的论文发表后，很快便得到了响应，此一止血方法便成为肝脏外科的突破，至今仍然常用，并被后来称为Pringle手法(Pringle’s maneuver)。1953年Rafucci通过犬的实验，提出了犬可以安全地耐受肝门血流阻断15分钟。这个标准一直是临床上所采用的依据，但事实证明临床上常温下肝门阻断时限可达60分钟，到底多长时间是极限，仍然不太确定。在20世纪50年代，Child花费了多年的时间去研究阻断门静脉和肝动脉的影响问题，他发现对门静脉阻断的耐受性，不同种属的实验动物间有很大差异，如兔、犬、猫不耐受长时间阻断门静脉，但猴子却能长时间生存。Child并报告2例病人结扎门静脉后并无不良结果。Child在1954年发表对肝脏血循环研究的专著中指出他在19个猴子(Macaca mulatta monkey)的实验中有13个耐受了肝动脉结扎，并且不用抗生素治疗。因而这些研究给Pringle肝门阻断的安全应用打下了理论基础。

但是，在20世纪50年代，由于众所周知的原因，上述文献吴孟超是根本看不到的。因此，令他苦苦思考的问题是必须找到一条常温下让病人能接受手术的好办法。为此，他不知熬过了多少个不眠之夜，翻阅了多少书籍和相关资料，苦苦寻觅而不得其解。

要向权威挑战，彻底抛弃被奉为经典的“低温麻醉法”，开辟一条人道的手术新路子，这个决心已定了。然而，路又在何方?

吴孟超一直在思考着这个问题，上班在思考，下班也在思考，连晚上做梦都梦见自己在阻断肝门。吴孟超的性格决定了，凡他发现的问题非要解决不可。真可谓“有一种性格叫顽强”，而上帝有时也会眷顾这样的执著者。

一天清晨，吴孟超在水龙头下洗脸，下意识地将水龙头打开了又关上，再打开，再关上……看着水从龙头里“哗哗”流出来，他傻傻地笑了。不一会儿，他高兴地叫起来：“我找到了！我找到了！”诚如当年阿基米德进入浴缸洗澡，看着溢出的水，大呼“尤里卡！尤里卡！”一般尤里卡（Eureka），在希腊语里意为“我找到了”。两千多年前，叙拉古国王怀疑自己的纯金皇冠被掺了银子，交给阿基米德去鉴定。阿基米德苦苦思索不得其解。一天，阿基米德跨进浴盆时，由溢出的水获得灵感，他兴奋地跳起来，赤身裸体奔出门去，欢呼：“尤里卡！尤里卡！”。阿基米德当时的呼喊是因为他灵感突发地认为：可以用溢出的水测出王冠的体积，从而求得其比重而判断王冠是否是纯金的。

在一旁的吴佩煜惊异地问：“你找到什么啦？”

“我找到止血的好方法啦！”

吴孟超急忙把妻子拉到水龙头边，左手按着龙头，右手比划着：“手术时，我只要在病人的肝门处扎一根带子，在切肝时把带子扎紧，相当于把龙头关上，血流被阻断了。过一段时间，放松带子，相当于把龙头打开，对肝脏恢复供血。再过几分钟，又把带子扎紧，继续切肝，切完之后再把带子松开……这样间歇性地开开关关，肝脏不会坏死，手术又能进行，出血得到控制，病人再也不必泡在冰水里了。”

吴孟超兴奋得连早餐也没顾得上吃，急急忙忙地赶到科里，把他的“灵感”告诉同事们。然后拉着张晓华和胡宏楷往“三人研究小组”的实验室跑。

他们在被麻醉的实验犬上做起一系列对照手术，用一根橡皮带扎住狗的肝脏血管，来进行吴孟超的“水龙头开关”思想的实验。他们分别每次扎住血管10分钟、15分钟、20分钟、30分钟，分四组进行实验，结果是有的手术很成功，出血少，恢复快；有的手术虽出血不多，但引起实验犬死亡。经过多次实验比对，他们发现，如果能在15分钟内将手术完成，那么将血供阻断恐怕是较理想的。于是，他们将止血带扎住血管的安全时间限定为15分钟。以后在人体的手术中也证明了，15分钟确实是肝脏切除手术血流阻断的理想时限。

在反复进行动物体实验的基础上，“三人研究小组”取得了大量实验数据，而且证明只要把握好阻断的时限，哪怕在同一条犬上反复施行“阻断接通阻断接通……”其肝脏都不会因缺氧而坏死，而多次阻断累加的时间是足够施行哪怕最复杂的肝脏手术的。但是，在动物体上的实验成功只是建立一种可行的模式，能否在人体上取得同样的效果呢？必须让事实说话。吴孟超将这些日子的动物实验结果及其创新思路，详详细细地在本院的外科学术会议上作了介绍，希望取得学术上的理解与支持。

由于吴孟超所领衔的“三人研究小组”接连不断的创新以及他们对事业孜孜以求的精神，早已在科室里留下了很好的口碑，再说他们的方案又是那样完美，动物实验的数据这么合理与详尽，下一步理所当然就该人体实验了。科主任在召开全科室学术会议时，让各位专家反复质疑，将这种创新思想更完善后，大家一致同意尽快进行下一步的人体实验。在经过充分准备的基础上，吴孟超选择了一位患较小肝脏肿瘤的病人做“常温下肝门阻断的肿瘤切除”的实验性手术。

麻醉、开腹、探查、分离……手术紧张地进行着，而平日里一贯胸有成竹的吴孟超这次手术变得格外谨慎，毕竟接下来的肝门阻断能否成功谁也没有把握。要轮到切除和剥离肿瘤的时候，他还是果断地下令：“肝门阻断，计时开始。”如同战场上司令员发出“开始进攻”的命令一样，这是人命关天的大事。在橡胶带扎紧肝门的同时，吴孟超利索地开始了肿瘤的切除，由于那个瘤子长的位置很突出，切除瘤体和血管处理都并不太复杂，这个过程仅花了10分钟。一俟手术切除的各道工序完成，马上松开扎肝门的橡胶带，让病人的肝脏恢复供血。手术取得了成功，病人在整个手术过程中的失血大大减少，吴孟超终于将憋了好长时间的一口气吐了出来。实践表明，病人由于手术出血量的减少了，术后的康复加快了，还免去了复杂的冰水浸泡的程序和熬受的痛苦。

从理念推测到实践证明，他们又迈出了常温下少出血的肝脏切除手术创新的一大步，这也是中国医生向国际权威的经典“低温麻醉法”的成功挑战。

但是，接下来的另一台复杂手术，吴孟超还是遇到了一些麻烦。这位病人的肿瘤长在紧贴下腔静脉处，而且瘤体特别大。按正常熟练的切除速度15分钟是远远不够的，若剥离起来有些困难的话，恐怕要花三到四个15分钟才行。那就势必要反反复复地阻断肝门，病人能否经得起这样的折腾？尽管吴孟超与同伴们已在实验犬上成功进行过肝脏血供重复的“阻断与接通”手术，但这毕竟是动物身上的实验而已。眼下，手术台上躺着的是人，吴孟超还是小心翼翼，如履薄冰。轮到要切除和剥离肿瘤的关键时刻，他果断地用橡胶带扎住肝门，熟练地进行了15分钟的切除手术，并将所有被切断的血管结扎好，然后松开止血带，让正常部分的肝脏得到充分的血供，不至于因缺血而坏死。供血的间歇，吴孟超同助手们商议接下来将切除和剥离的部位，会碰到哪些管道，该怎样处理。然后，再将橡胶带扎紧以止血，进入下一步的切除与剥离肿瘤的程序。就这样，反复地将止血带扎紧与放松，直到手术顺利完成。按经典的“低温麻醉法”，这位病人很可能因失血过多而下不了手术台，可如今这么高难度的手术能以补充三袋血（600毫升）的代价取得了成功，这完全创造了医学史上的奇迹！吴孟超的这一常温下切除复杂肝脏肿瘤手术的创新，又一次在全国乃至世界外科学界引起了轰动。

紧接着的一系列常温下切除复杂肝脏肿瘤的手术也都一一取得了成功，吴孟超对自己创设的方法也理解得更透彻了，他贴切地把这种方法称之为“常温下间歇性肝门阻断切肝法”。

肝硬化时的长时间肝血管阻断会加重肝细胞损害导致不良的结果，尤其对明显的肝硬化和梗阻性黄疸，均被认为长时间肝门阻断是禁忌的。大量的临床事实已经证明，肝门阻断限在15—20分钟内时，对手术病人的恢复并无明显影响，而更长时间的阻断以及阻断的限度问题，则尚未解决。我国85%的原发性肝癌合并肝硬化，且多是肝炎后的肝硬化，全肝有明显普遍性损伤，伴有明显的肝纤维化甚至部分肝萎缩，门静脉高压和代偿性肝动脉血流增加，手术断肝时出血远较正常肝组织多。所以解决肝硬化时的肝血流阻断术在我国更有特殊意义。吴孟超在论文里系统阐述了血流阻断后肝脏功能的变化，提出人肝门一次阻断10—15分钟，肝硬化者10分钟以内为安全时限。

实践表明，这一技术对于肝脏手术的安全施行，尤其是对于我国肝癌病人90%合并肝硬化这一特点，具有重要的临床意义。作为一项完整的技术，至今这种“常温下间歇性肝门阻断切肝法”仍被认为是手术中最简易安全的止血方法，得到常规应用。吴肇汉主编：《临床外科学》。上海：上海医科大学出版社，1999年，第176页。刘倩主编：《肿瘤》。北京：人民卫生出版社，2000年，第410页。华积德主编：《现代普通外科学》。北京：人民军医出版社，1999年，第836页。

20世纪70年代初，吴孟超又藉此发展成“常温下全肝血流阻断”技术，开创了我国高难度肝脏手术止血技术的先河，相继发表了《常温下全肝血流阻断动物实验研究》及《常温下全肝血流阻断切肝术》吴孟超、仲剑平、张晓华、陈汉、胡宏楷、姚晓平、吴伯文、杨甲梅：《常温下全肝血流阻断切肝术》，《中华外科杂志》1981;19（1）:3640。两篇很有影响的论文。日本肝癌研究会主席、国际著名肝脏外科专家Makuuchi教授在2000年国际肝胆胰会议上所作的专题报告中，称“常温下间歇性肝门阻断技术适合于所有类型的肝切除术”（IHPBA， 2000，布里斯班）。

由于这项技术创新，到了20世纪80年代，吴孟超和他的团队的手术成功率达到了接近100％。这一创新的止血方法不仅在我国肝脏外科领域得以推广，随着学术推介活动的开展，它还走出了国门，使世界肝胆外科学界广受恩惠。

诚如吴孟超在1996年出版的《中国科学院院士自述》中说的：

情况明才能决心大。过去经典的切肝法是在低温麻醉下进行的，就是先将病人全身麻醉，再把病人浸泡在冰水中，待病人体温降至35℃以下，然后做手术。这种方法不仅折磨人费时，看起来还挺惨，更主要是并发症多。平时还可以对付，战时呢?有了对肝脏的感性认识，掌握了肝脏解剖的第一手资料，我们才有了常温下切肝的设想。“常温下间歇肝门阻断切肝法”、“常温下无血切肝法”动物实验证实后，1960年开始应用到临床，效果出奇的好。手术简单了，出血也少了，手术时间也缩短了……以后在德国、美国介绍时，他们也认为这个方法好。关于肝脏动脉结扎和栓塞、二期手术等方法，也是在这个基础上成为可能的。

至今，“常温下间歇性肝门阻断切肝法”仍被学界认为是最简单、最有效、也是最安全的方法。

吴孟超的创新思想和实践活动确实是造福于全人类的。

发现手术后生化代谢规律

由临床实践到实验研究，再回到临床实践，多次循环，逐步深入，不断提高，是吴孟超从事医学研究和临床实践的制胜法宝，他就是这么一步一步走过来的。

吴孟超深有感触地说：

眼下有一个很时髦的名词叫“转化医学”,这是美国人提出来的。其实，这只是一种理念，不是什么实际的东西，这个理念就是拿病人身上发生的问题进行基础研究，或者动物实验，或者实验室研究，研究出的结果再转化于临床，最终使病人得益，提高病人的治疗水平、生活水平和健康水平，主要就是这个意义。所以说“转化医学”就是从基础到临床，临床又回到基础，即来自基础的问题经研究出成果后再用到临床，这样的循环才叫“转化医学”。它是21世纪提出来的，而我老早就已经在“转化医学”了，从我事业的发展开始，就着眼于做“转化医学”了，但是当时我没有使用“转化医学”这个名词，而实际做的工作就是这样……吴孟超访谈，2012年2月10日，上海。资料存于采集工程数据库。

确实如此，无论是制作人体肝脏血管铸型标本，还是提出中国人正常肝脏的“五叶四段”理论；无论是成功进行一系列肝脏手术，还是发明常温下间歇性肝门阻断切肝法，吴孟超当年所做的这些“转化医学”，比常人高明的地方在于他总是能找到理论与实践、基础研究与临床运用两者最佳的结合点，并形成合力。

19世纪末到20世纪初，国际医学界已奠定了“肿瘤根治性切除”的基础，如乳腺癌连同腋下淋巴结一起切除，这就是1890年经典的霍尔斯特德手术。较早前的癌症用这种手术确实获得了较好的远期疗效。肿瘤外科中比较有名的手术如：1881年比罗特开展的胃癌切除术，1885年魏尔切除结肠癌，1906年韦特海姆所做的根治性子宫切除，1908年迈尔斯造的经腹会阴直肠癌切除，1933年格雷厄姆做全肺切除，1935年惠普尔做胰腺肿瘤的胰十二指肠切除，1952年洛尔塔雅各做的规则性右肝叶切除……以手术切除来治疗癌症是当时有指征的情况下的首选方案，而“肿瘤根治性切除”必然会给病人带来术后代谢的问题。

肝脏是人体生化代谢的主要器官，对肝癌患者做的整肝叶切除，其术后生化代谢的问题就更突出了。因此，深入了解在肝脏上施行手术后代谢会发生何种生化改变，以建立纠正的方法，是肝脏手术安全的保障。20世纪50年代末至60年代初，国内外肝叶切除手术的死亡率均高达30％以上。认识到术后代谢这一问题的重要性，国际肝脏外科的先驱、美国著名学者Pack和Me Dermott相继研究报道了正常肝切除后的代谢问题，A.M.A Arch Surg 1960;80:175; Surgery 1963(July)：56。但他们的研究均未涉及肝硬化。已硬化的肝脏与正常肝脏在生化代谢方面具有本质差异，已硬化肝脏的手术危险性会成倍增加，而我国肝癌手术病人中90％以上合并肝硬化。

科学的发展就是这样，一个问题解决了又会涌出新的问题，怎样面对这些新的问题，就意味着是否能不断进取。自从成功地实施了首例肝癌切除手术以后，吴孟超又将科研的触角伸向一个更新的领域——开展肝叶切除后肝脏代谢改变的研究。

问题是这样提出来的：吴孟超的“三人研究小组”成员在连续做了20例肝叶切除手术后，统计发现，其中有肝脏外伤、良性肿瘤、恶性肿瘤、肝内结石等多种病症，成功率达到85％，20例中有3例（占总数的15％）由于肝性脑病发生了手术死亡。在20世纪60年代初，肝脏手术的成功率能达到85％已经是世界先进水平了，吴孟超却认为：这15％的手术死亡率对于需要手术的病人来说，那可就是100％的死亡。如果我们当医生的容忍了这15％，严格地说就是对生命的不道德，有悖于救死扶伤的神圣使命和“医本仁术”的人文理念。但有的医生不能接受这样的理解，认为肝性脑病导致手术死亡很正常。

吴孟超还是坚定地把科研注意力转向了术后肝性脑病这个难点上，尽管当时临床上抢救肝性脑病患者的成功率只有1％。枯燥的统计数字从医生的嘴里说出来，不仅不显得乏味和无灵性，反而充满了对病人的温馨与关爱，增强了大家的信心，调动起“三人研究小组”成员的攻关积极性，也明确了下一步科研的目标——重心由解剖转为生化研究。吴孟超和他的同伴们，带着临床上亟待解决的难题，又一头扎到实验里去了。

“三人研究小组”的成员认识到：肝性脑病实际上是肝脏代谢功能紊乱所引起的中枢神经系统的综合病症。以此为切入点，他们先在一条条实验犬的肝脏上做文章，分别按不同部位、不同比例进行切除后，依次对蛋白、酶、糖、胆固醇、胆醇脂等20多项主要代谢指标逐日进行检测，观察并记录其升降变化数据。同时，又将肝脏术后病人的生化指标逐项进行分析，比对动物实验的结果，两者究竟有哪些异同？将实验室的工作与在病房里的病人术前术后的系统检查取得同步，对不同情况作不同处理。

通过前后各项指标的细微变化，他们初步掌握了人体肝叶切除后体内代谢改变的一般规律，尤其是对蛋白质、胆色素和肝脏酶类术后改变的分析，发现肝硬化病人术后存在时间提前、程度加重的“生化代谢紊乱期”，其中最主要表现在肝脏白蛋白合成的障碍。吴孟超、张晓华、胡宏楷、乔志敏、徐化民：《肝叶切除术后代谢改变的动物实验和临床观察》，《中华外科杂志》1964;增刊:5863。据此，他们建立起一整套旨在纠正生化代谢紊乱的支持治疗策略，包括术前增加糖原储备、蛋白质和维生素补充，术后5至7天减少糖异生、增加肝脏血流供应、补充蛋白质，等等。

根据临床实践，1961年吴孟超精心筛选出了预防术后发生肝性脑病的一些有效措施。其要点是：一，没有肝硬化的病人切除量可以达到70％，凡有肝硬化的病人切除量不能超过50％，否则易于死亡；二、手术后5至7天代谢值处于低潮，是代谢紊乱的危险阶段，治疗和护理应大力加强。

吴孟超发现了正常和肝硬化肝脏术后生化代谢的规律，并据此提出了纠正肝癌术后常见的致命性生化代谢紊乱的新策略，构成了肝脏术后支持治疗的基本理论，使手术死亡率明显降低。

国际著名肝脏外科专家、我国台湾学者林天佑（Tien?Yu Lin）于1965年发表了相类似的结果，印证了吴孟超关于肝脏术后代谢改变及支持治疗的基本理论。Ann Surg 1965； Dec. P959。当然，这一理论的首创者就是吴孟超。

功夫不负有心人，正确的方向加上冲天的干劲，吴孟超所领衔的“三人研究小组”将上述实验成果应用到临床上，使肝叶切除术的成功率由85％提高到了90％，这5个百分点的提高，意味着在对100位肝脏疾病患者的手术中，又能从死神手里夺回5位病人的生命!

医本仁术，仁者爱人。