肝门部胆管癌

患者男性,75岁,食欲缺乏,食量减少1个月余,体重下降2kg。皮肤黄染伴瘙痒、尿浓茶色2周。其间曾有发冷发热、后背痛,但无腹痛。某三级甲等医院超声诊断为胆囊结石、肝内胆管扩张待诊。笔者会诊超声显像检查发现,肝左、右叶胆管均扩张,胆囊5.8cm×2.2cm,壁光滑,胆囊颈部可见一枚1.0cm大小的结石,胆总管上段内径1.2cm,中下段可见一枚1.1cm大小的结石(左侧卧位)。笔者考虑患者皮肤瘙痒为胆酸刺激引起,即存在胆酸和胆红素均高的胆汁淤积,超声显示胆管扩张,故其黄疸为梗阻性,梗阻部位在本次超声检查中应确定,虽然患者有胆囊结石和胆总管结石,但胆囊不大,胆总管上段仅1.2cm,不能解释病人肝内胆管广泛扩张和黄疸,应另有其他原因。当即仔细扫查肝门区,发现有肿块阻塞左右肝管,为肝门部胆管癌,并向肝内二级胆管延伸(左侧明显),只是肿块回声近似肝背景回声,不易发现。

【讨论】

1.胆管结石(cholangiolithiasis) 很常见,随年龄增长,其发病率多有上升,老年人更为多见。不少患者并无症状。按结石所在部位可分为胆总管结石和肝内胆管结石。肝外胆管结石又称胆总管结石。结石可原发于胆总管内,称原发胆总管结石,也可由胆囊结石通过胆囊管排入胆总管内,称为继发性胆总管结石。结石在胆总管内随胆汁流动易嵌顿在胆总管下端狭窄处,导致胆总管梗阻。胆管内压力不断升高,致使胆汁反流引入梗阻静脉系统而形成胆汁血症。结石患者的胆汁内多数都有细菌感染,此时细菌随胆汁进入血循环系统而引起菌血症和败血症。病人出现剧烈的右上腹持续性绞痛、高热、寒战和黄疸。严重者出现中毒性休克、脉快、躁动、神志不清等,即为病死率很高的急性梗阻性、化脓性胆管炎。肝内胆管结石分为原发和继发两种。前者结石发生在肝内胆管。肝外胆管结石导致胆汁引流不畅,结石在肝外胆管逐渐堆积延伸至肝内胆管。肝内胆管结石可发生在肝内胆管任何分支内,左侧多于右侧。肝内胆管结石同时有肝外胆管结石者,其症状常由肝外胆管结石引起。原发肝内胆管结石疼痛不如肝外胆管结石严重,多表现为肝区和胸背胀痛。其突出的症状是反复出现高热、寒战。病人有无黄疸取决于结石在肝内的部位,仅一叶肝内胆管结石常无黄疸,双侧受累或结石在左右肝管汇合处梗阻可出现黄疸。肝内胆管结石病人的高热寒战是由于结石梗阻,发生化脓性胆管炎,易导致败血症、休克和肝脓肿。结石穿入膈下,穿透膈肌可进入肺,形成胆管支气管瘘。肝内胆管结石长期使胆汁淤积,可造成胆汁性肝硬化和肝门静脉高压等合并症。胆总管结石可单发亦可多发,超声显示扩张的胆总管远端显示强回声光团伴声影,形态恒定。胆总管下段结石超声有时不易显示。须改进方法,如采用探头加压扫查,胸膝位、脂餐后、检查前胃肠准备等,仔细寻找。肝内胆管结石一般多发,通常是胆色素结石,左肝多于右肝,尤其是左肝外叶上下段肝管汇合处(该处肝管膨大)好发,肝内胆管结石易于合并感染。

2.胆管肿瘤(tumor of bile duct) 可分良性和恶性两种,肝外胆管良性肿瘤罕见,多为乳头状瘤,可单发或多发,常为广基带蒂,可呈囊性,偶有恶变。

胆管癌多见于50岁以上男性患者,比胆囊癌少见,发病率占胆囊癌的1/4～1/2,近年发病率有增高趋势。与胆囊癌不同,其发生与结石无明显关系,常伴发慢性非特异溃疡性结肠炎和硬化性胆管炎(此类病人年龄较轻),后者发病原理未明,癌肿2/3发生在胆总管,亦可发生在肝总管、左右肝管汇合处(Klatskin瘤)、左右肝管及胆囊管,除少数为鳞癌外,胆管癌皆为硬化型和乳头型腺癌(前者有大量结缔组织增生)。胆管因癌细胞的弥漫性浸润而变硬增厚,癌肿环绕胆管浸润使胆管狭窄或堵塞,亦可呈结节状或乳头状肿块浸入腔内,使胆管部分或完全阻塞。大体病理分3型即局部狭窄、弥漫性增厚及结节性肿物。前两型易误认为是良性病变(外伤后狭窄或硬化性胆管炎等)。胆管癌以腺癌最多见,腺癌又分为乳头状腺癌和黏液性腺癌。胆管癌常在早期即可发生扩散和转移。常见的扩散转移部位为肝、附近淋巴结、胆囊以及胃肠道、主动脉周围淋巴结和胰腺。肺、肾上腺、肠系膜转移亦可发生,但较为少见。黄疸是最先注意的症状,但患者多因急性胆管炎而就诊,临床早期即出现黄疸,黄疸可进行性加重。如伴有继发感染,可出现高热、上腹剧痛及胃肠道症状。其他如体重减轻、衰弱乏力、肝增大。有时可触及肿大的胆囊,晚期出现腹水、恶病质等。胆管癌的临床表现与癌肿的发生部位和病程有关。胆总管壶腹部癌有进行性加重性黄疸、消化道出血及顽固性脂肪泻,并可发生贫血。位于壶腹部与胆囊管间的胆总管癌的临床表现与胰头癌相似,胆囊明显增大。肝管癌黄疸极为显著,肝明显肿大,但胆囊不肿大。黄疸可因癌组织坏死、脱落或炎症的控制而有所减轻。

胆管癌的超声显像表现为扩张的胆管远端显示乳头状或团块状强回声肿块或扩张的胆管远端突然被截断或呈锥形狭窄,病灶处为强回声,边界不清,是为癌组织浸润所致,胆管癌呈强回声,一般无声影。脂餐后或改日复查病变位置,形态不变,发生在肝总管上端和左右肝管分叉处的胆管癌,即肝门部胆管癌超声显像有特殊表现,肝内胆管高度扩张在肝门处截断,于肝门区左右肝管内可见肿块回声,回声可强可弱,即所谓“蝴蝶征”(肿块为蝶体,扩张的肝内胆管为蝶翅上的条纹)。

3.阻塞性黄疸 胆红素是代谢产物,在体内并无生理意义,但其升高则是某些疾病的反映。当血中胆红素在17.1μmol/L(1.0mg/dl)以上,皮肤未见黄染者,称为隐性黄疸。当巩膜与皮肤出现黄染时,则称显性黄疸;如果血中只有胆红素升高,而胆酸正常,称为高胆红素血症,如溶血性黄疸;如果血中胆红素正常,而胆酸升高,称为胆汁淤滞,如妊娠性黄疸的早期;如果两者皆升高,称为胆汁淤滞性黄疸。未结合胆红素为脂溶性,可以透过神经细胞膜而引起胆红素脑病。新生儿ABO血型不合而产生溶血,如果血中未结合胆红素在342μmol/L(20mg/dl)以上,即可发生胆红素脑病。

胆汁淤积是指肝细胞排泄胆汁功能障碍、胆汁分泌减少或胆汁流出障碍(胆管梗阻),而使胆汁到达十二指肠流量减少,此时胆汁反流入血。胆汁在血中潴留,其成分包括胆汁酸、胆红素、胆固醇、ALP同工酶及脂蛋白等。胆汁淤积症一般以肝门为界限分为肝内和肝外胆汁淤积两大类。病理上肝内胆汁淤积以小叶中央周围胆汁淤积明显,肝外胆汁淤积时,胆汁淤积现象可在叶间胆管见到,肝实质内有胆汁漏出。电镜下有毛细胆管扩张,其内有胆红素管型。临床上特征为黄疸、瘙痒、黄瘤以及消化道症状。

(1)肝内胆汁淤积症(肝内阻塞):肝内胆汁淤积症(肝内阻塞)黄疸的发生是因肝内毛细胆管或小胆管发生阻塞而引起胆汁淤积,其阻塞上方胆管内压力不断增高,胆管扩张,最终导致毛细胆管破裂,胆汁中的胆红素反流入血而出现黄疸。胆汁淤积症时肝细胞多不发生坏死,主要是结合胆红素升高,皮肤多呈暗绿色或绿褐色,患者粪中无胆汁,大便呈灰白色。皮肤瘙痒可以是胆汁淤积的主要或唯一症状,其发生是由于胆汁酸浓度增高,刺激皮肤感觉神经末梢所致,瘙痒的程度与血红素增高可不平行。持续性瘙痒为其临床重要特征,精神刺激及感染可使瘙痒加重。一般肝内胆汁淤积性黄疸比肝外完全阻塞性黄疸为轻,皮肤瘙痒可不如后者严重,皮肤瘙痒可与黄疸同时存在或单独存在,亦可在黄疸后几个月内出现。

黄瘤:皮肤脂质沉着形成黄瘤,发生率根据病因而不同。如原发性胆汁性肝硬化50%病例发生黄瘤斑,其发生与血脂特别是胆固醇水平增高有关,它是胆汁淤积长期持续与严重程度的表现,当胆固醇持续升高达20.8mmol/L,时间持续3个月以上即有可能在皮肤形成黄瘤。好发在眼内眦或手掌皱襞处,也常发生杂腕、肘、踝、臂部及会阴等处,可呈多个结节隆起,即黄瘤斑。胆汁淤积发生缓解或晚期有肝衰竭发生,此时血脂及胆固醇合成减少,其瘤则可缩小甚至消失。

吸收不良的症状:由于胆盐减少或缺乏使小肠吸收发生障碍,这是因为胆汁淤积时肠内缺乏胆汁酸,致使脂肪乳化及吸收发生障碍,从而导致一系列的代谢障碍,引起各种临床症状。腹泻为最常见的早期症状之一,呈间歇性或轻度大便增加,严重胆盐减少或缺乏可发生脂肪泻,大便量多,不成形,为淡棕或黄色,恶臭,表面有油腻状光泽。由于食物内营养成分吸收障碍,体重明显减轻,蛋白质吸收不良,出现低蛋白血症和全身水肿。胆汁淤积多年后,由于细胞的损害,患者可出现肝门静脉高压、腹水、低蛋白血症、水肿、食管静脉曲张等。

胆汁淤积症主要是鉴别肝内胆汁淤积与肝外胆汁淤积,两者的鉴别主要从临床表现、生化改变、组织学及超声显像诊断等方面进行。其中特别注意以下特征:肝外梗阻时肝体积增大,慢性肝外梗阻黄疸明显,而肝内阻塞急性者黄疸明显,超声显像表现为胆囊、胆管扩张者为肝外梗阻,而肝内梗阻者胆囊不大;黄疸伴有瘙痒者是胆汁淤积的特征性表现,而肝细胞性黄疸则无瘙痒,肝内胆汁淤积黄疸发生轻微,而肝细胞性黄疸则发生快,恢复时黄疸消失缓慢,灰白色粪便是胆汁淤积黄疸的表现,肝细胞性黄疸则无。ALT及AST在肝内胆汁淤积者＜100U,而肝细胞性黄疸多＞100U。

(2)肝外胆汁淤积症(肝外阻塞性黄疸):肝外胆汁淤积症与肝内胆汁淤积症的临床表现基本相同,其主要表现为黄疸、黄瘤、瘙痒、吸收不良、出血倾向及肝大等,因此两者常很难区别。但肝外胆汁淤积症的多数病因是肝外胆管的结石、炎症及狭窄所致,故临床上常出现右上腹疼痛、发热与寒战、肝大等。肝外胆汁淤积症其非结合型胆红素仍被肝细胞所摄取,并与葡萄糖醛酸结合,但结合型胆红素不能按正常速度排出,致使胆道内压力逐渐升高,而发生胆汁反流入血,其途径有3种:①肝细胞不再将结合胆红素分泌至毛细胆管内,反而进入血窦或淋巴间隙内;②过高的毛细胆管内压使相邻的两个肝细胞分离,毛细胆管与淋巴直接相通;③小胆管因内压增高,使胆汁渗入汇管区结缔组织中经淋巴管吸收入血,此时血中增加的胆红素主要是结合型胆红素,可高达427～510μmol/L,由于结合型胆红素是水溶性的,可经尿液排出,形成胆红素尿,尿色如浓茶,此时患者出现皮肤瘙痒,大便颜色灰白,其皮肤瘙痒症状一般比肝内胆汁淤积症明显。实验室表现为在炎症或胆石引起梗阻性黄疸者中性粒细胞常明显升高,血细胞沉降率加快,十二指肠引流液及血细菌培养多为阳性(尤其是革兰阴性杆菌),由癌症引起者多有贫血发生。血清丙氨酸氨基转移酶一般会升高,如果同时伴有胆管炎症,如化脓性胆管炎时,ALT常可＞400U,长期不恢复者则提示有肝细胞受累的可能。血清ALT明显升高,且较肝内胆汁淤积症明显,是因为肝外胆道阻塞时酶的排泄受阻而反流入血所致。其增高程度与阻塞和持续时间成正比。癌肿患者所致常为完全性阻塞,多数患者ALP明显增高,特别是有癌肿所致者γ-GT明显增高,同时,5′核苷酸酶(5′-NT)及LAP亦可明显增高。

大的胆管发生梗阻可使肝内的瘤体静压升高,对肝组织的灌注产生不利影响,肝内胆汁淤积可以导致炎症反应,开始时为炎性渗出,其后因胆小管周围胶原纤维沉积而产生肝内纤维化,在肝窦血流受到影响时,则出现肝门静脉高压症,进而使肝细胞受到严重破坏而影响肝功能。肝门静脉血液的质和量是维持肝细胞质量的重要因素,当营养不良时可发生肝叶或肝段萎缩。正常胆道时无菌的,在梗阻发生后大约有1/3病例的胆汁中可培养出细菌,常见为大肠埃希菌和粪链球菌,早期时,厌氧菌感染较为少见。

肝外胆汁淤积症是一种常见的临床疾病,国内一组224例梗阻性黄疸患者,其中男性139例,女性85例,就诊时平均年龄为61.3岁。除6例患者病因性质不明外,其他患者的病因均得以确定,其中恶性疾病患者为137例(61.2%),良性疾病为81例(36.2%)。统计结果显示,①胰胆系恶性肿瘤和胆管结石仍是导致梗阻性黄疸的主要原因,原发性胆管癌所占比例有明显增加;②黄疸重、体重减轻以及相对不明显腹痛和发热是恶性梗阻性黄疸的特征;③肿瘤标志物,特别是CA19-9的检测在良恶性疾病的鉴别上起重要作用,但当胆道疾病合并胆汁淤积时CA19-9诊断特异性较低(39.1%);④磁共振胆胰管造影(MRCP)和内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查准确性高,分别为92.9%和94.1%,两者相比无差异性(P＞0.05),但ERCP可同时发挥诊断和治疗双重作用;⑤手术和介入是目前梗阻性黄疸的主要治疗手段。

(3)阻塞性黄疸的鉴别诊断要点:见第23例附表1。

第23例附表1 阻塞性黄疸的鉴别要点

超声显像图像见第23例附图1～9。

第23例附图1 肝门部胆管癌
男75岁,黄疸3周,某三级甲等医院诊断不清。本图显示肝右叶胆管扩张

第23例附图3 肝左叶肝门静脉血流及胆管扩张

第23例附图5 胆囊结石,但胆囊不扩张,说明梗阻部位不在胆总管远端

第23例附图2 肝左叶胆管扩张

第23例附图4 肝内胆管扩张(图示左右肝内胆管均扩张)

第23例附图6 胆总管内发现结石,应来源于胆囊,但不足以引起明显的肝内胆管扩张

第23例附图7 胰腺正常(黄疸与胰头无关)

第23例附图8 穿过胰头的胆总管不扩张(黄疸与十二指肠无关)

第23例附图9 肝门静脉正常,但其前方肝总管内实性肿瘤并延伸至肝内胆管。至此超声诊断肝门部胆管癌(其后曾做肝门部胆管癌切除术,存活6个月)

(富京山)