肝叶切除手术中的血管阻断技术

肝叶切除手术中最重要的手段是如何减少出血量，保证切除手术后剩余肝脏的功能尽可能少受影响。1908年，Pringle首先发明了第一肝门处入肝血流全阻断技术，该方法的主要优点是简单，肝十二指肠游离后绕一根导尿管用止血钳提紧后即可。Pringle在开始使用该方法时，由于对于肝脏缺血耐受时间认识不足，因此，开始使用时的效果并不好，以后随着研究的深入，使用经验的增多，该方法逐渐成熟。目前认为，正常肝脏可以耐受反复多次的入肝血流阻断，有报道累计最多可以长达约120min。一般是在阻断20min后松开约5min后，再重新阻断，反复多次直到肝脏肿物切除手术完成。

使用Pringle方法虽然可以完全阻断入肝的血流，由于肝静脉血液能够倒流，因此，在切断肝脏实质过程中仍然会有出血发生，因此，又有人发明了全肝血流阻断方法，即在阻断肝门同时，游离肝上、下下腔静脉，分别用阻断钳，可以做到真正的无血肝切除。但是，由于全肝血流阻断对于全身循环和肾功能的影响较大，有的患者难以耐受，特别是不能耐受长时间的全肝血流阻断。为了减少对于全身的影响，也有人建议游离各肝静脉后分别阻断，这样也可以起到全肝血流阻断的作用，但是，阻断某一支肝静脉很难起到防止肝静脉回流造成出血的问题。主要原因是：①根据肝脏解剖可知，肝静脉正好是走行在肝段之间，因此，阻断一支肝静脉并不能做到与拟切除的肝段或叶完全相符。②肝静脉的走行变化较大，除肝左静脉和肝中静脉汇合方式多样之外，肝右静脉常不是肝右叶唯一的引流静脉，因此，阻断肝右静脉并不能做到真正无血肝切除。③由于肝静脉多数是深位于肝实质内（图8-3）且引流肝静脉两侧的肝段血液回流，为避免不必要的出血，并不主张刻意做拟切除肝段或叶的完全血流阻断。因此，全肝血流阻断仍然有一定的局限性，而在目前断肝器械设备不断改进的情况下，不一定要刻意做到全肝血流阻断，通过降低中心静脉压的方法同样可以达到减少离断肝实质过程中出血的目的。

图8-3　各肝静脉及其与各肝段的解剖关系

除Pringle法阻断入肝血流方法外，基于肝脏Glissonian解剖特点的肝蒂阻断技术的应用是规则性肝切除的主要有效方法，近年来逐渐得到肝胆外科医师的认可。Glissonian系统的解剖如图8-4所示。在肝十二指肠韧带内，肝动脉、肝门静脉、胆管是分别走行，在进入肝门以后，该三条管道完全被一层纤维组织鞘所包括形成一条管道，然后变细逐渐分出到各个肝段的分支。

肝实质实际上是由多个锥形的单体组成的，每一个单体都有一个来自肝门方向的蒂，理论上每一个锥形单体都可以独立切除，一般而言，每一个肝段是由6～8个锥形单体组成的，因此，不是每一个肝段的肝蒂都只有一个，可以有不同分叉形式，因此，在游离肝段肝蒂的时候需要灵活掌握离断的范围。一般情况下，肝右后叶（Ⅵ，Ⅶ段），右前叶（Ⅴ，Ⅷ段）和左内叶加左外叶（Ⅳ，Ⅱ，Ⅲ段）分别占据肝脏30%左右体积，该三叶的肝蒂比较固定，容易在肝门处解剖清楚，可以分别予以结扎阻断。尾状叶占约10%体积，缺乏独立的肝蒂，其血液供应和胆管引流主要是肝左蒂，其静脉回流则主要通过肝短静脉直接回到下腔静脉。

图8-4　肝脏Glissonian系统的解剖

在肝门处，只要打开肝被膜，将肝门板向下后牵拉后，很容易发现肝内各段的肝蒂走行，在此处结扎相应肝蒂后，对应肝段入肝血流可以完全阻断，而对于其他肝段则不会造成任何影响。解剖肝蒂的主要技术要点是肝门板的向下后方牵拉，必须打开肝被膜进入到肝实质内后才可以游离相应肝段的肝蒂。肝门板及肝门周围韧带的解剖如图8-5和图8-6所示。

图8-5　肝门板的解剖

理论上，所有肝段的肝蒂均可分别游离结扎，特别是左肝各段肝蒂位置均较表浅，比较容易，对于右肝各段肝蒂在肝脏组织部分切开后亦可完成，各段肝蒂阻断部位见图8-7。在阻断肝蒂后，相应肝段颜色变暗，在肝脏表面很容易辨别清楚，沿变色边缘离断肝实质，出血很少，同时，由于肝段之间少有管道走行，因此，发生胆漏的机会大大降低，只要在离断肝实质过程中注意到段间走行的肝静脉及其分支就可以做到真正规则性肝切除。只要方法、游离路径正确，几乎所有患者的所有肝段的肝蒂均可以做到从肝门方向单独游离结扎。对于肝右各段肝蒂，有时会在进入到肝实质较深的部位才开始分叉进入各肝段，这时，需要用电刀沿与相应肝段肝蒂平行方向切开少许肝组织以方便显露，一般情况下需要切开的肝组织长度不会超过1．5cm。针对各肝段的肝蒂阻断技术将在下文分别描述。

图8-6　肝门板及肝门部各韧带的解剖

Ⅰ数字表示肝脏各段的肝蒂，其中Ⅳ段分为Ⅳa和Ⅳb

在游离各肝段肝蒂过程中需要注意以下几个问题。

1．在切开肝被膜游离过程中，会发生少量出血，来自于肝蒂发出的营养肝门周围肝组织的细小血管，多数情况下可以通过电凝或压迫止血。但是，有时会碰到由肝门板处发出进入Ⅵ段或尾状叶的较粗的管道，为防止手术后胆漏，则需要缝扎。

2．由于Glissonian鞘内包含肝动脉、肝门静脉和胆管三根管道，因此，单纯结扎一道有时会结扎不紧或容易脱落，除可以造成出血外，也是手术后胆漏的主要原因之一。特别是对于肝叶的肝蒂，往往需要结扎两道，或者结扎加缝扎处理。也有国外文献报道用直线切割闭合器完成肝蒂的处理，效果可靠，但是，费用会相应增加。

图8-7　各肝段或叶切除手术肝蒂不同阻断部位

1．右半肝切除；2．左半肝切除；3．右前叶切除；4．右后叶切除；5．Ⅷ段切除；6．Ⅴ段切除；7．Ⅶ段切除；8．Ⅵ段切除；9．Ⅳa切除；10．Ⅳb切除；11．Ⅱ段切除；12．Ⅲ段切除

3．如果拟切除的肝段（主要是Ⅴ，Ⅷ和Ⅵ，Ⅶ肝段）肝蒂不容易单独游离，或分支较多，难以确定走向，也可以先临时阻断右前、右后等两个肝段共同的肝蒂，在完成肿物所在肝段切除后再松开共同阻断的肝蒂，这样，既可以在没有入肝血流的情况下切除肝段又可以保留相对多的肝组织，减少切除体积，对大部分肝脏，由于没有血流阻断的问题，避免了不必要的缺血损伤。由于没有入肝血流，因此，离断一个肝段的肝实质多数情况下会在1h以内完成，不会对共同阻断而没有切除的肝组织造成严重后果。