疾病的经过和结局

学习目标

◆解释疾病、健康、原因、条件、脑死亡的概念。

◆列出疾病的常见病因。

◆阐述疾病发病规律和经过。

◆比较传统死亡过程和脑死亡判断标准之不同。

【资料阅读】

自20世纪80年代以来，医学界提出了从健康到疾病过程中人体既不像健康那样精力充沛、生机勃勃，但也不像患者那样拥有临床公认的征象，机体可表现出情绪低落、烦躁、气短乏力、抑郁、多疑、纳呆、失眠、易患感冒等表现。这种状态被称为“亚健康状态”（第三状态），它既可以恢复到健康状态，也可发展成为疾病。中华医学会的一项调查结论是，我国亚健康人数约占全国人口的70%。为此，积极去除引起亚健康有关因素对于促进人类健康已显得特别重要。

健康（health）是医学中一个重要的概念，长期以来人们认为“不生病”、“无病痛”就是健康，其实这种认识是很不全面的。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）关于健康的定义是“健康不仅是没有疾病，而且要有健全的身心状态及社会适应能力。”这就是说健康至少应具备强健的体魄和健全的心理精神状态，对社会具有良好的适应性，能在所处的环境中进行有效的活动和工作。这种良好状态有赖于机体内部结构与功能的协调，有赖于体内调节系统对内环境稳定的维持。

疾病（disease）是对疾病本质认识的概括。什么是疾病在不同历史阶段有不同的认识。目前认为，疾病是机体在一定的条件下受病因损害作用后，因其自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。疾病过程中，机体对致病因素所引起的损伤产生抗损伤反应，出现各种复杂的功能、代谢和形态结构的异常变化，从而表现出一系列症状和体征，并对外环境的适应能力下降和劳动能力减弱甚至丧失。

病因学（etiology）是研究疾病发生的原因和条件的科学，主要回答“为什么会发病”的问题。

（一）疾病发生的原因

【讨论】

请用一疾病说明病因和条件两者之间的关系。

病因（cause of disease）即疾病原因的简称。它是指作用于机体能引起某一疾病不可缺少的并决定疾病特异性的因素，是医学研究的核心问题，对于疾病的预防、诊断、治疗、康复等均具有十分重要的意义。条件是指在原因作用于机体的前提下，促使疾病发生发展的因素，也就是说它本身虽不能引起疾病，但是可以左右病因对机体的影响或者直接作用于机体促进疾病的发生。

原因和条件在疾病发生中的关系，可以用具体疾病加以说明。例如患结核病时，结核分枝杆菌是原因，如果没有结核分枝杆菌的侵入，就不能引起结核病的发生。但结核分枝杆菌侵入后是否发病，还与多种条件有关，如营养不良、免疫功能减弱等。这些条件中的一个或几个结合在一起，都能促进结核病的发生。相反的条件，即使有结核分枝杆菌的侵入，由于机体抵抗力强，也可能不发生结核病

（二）疾病原因的分类

疾病原因的分类很多，大致概括如下。

1．生物性因素　包括各种病原生物，如细菌、病毒、立克次体、支原体、螺旋体、霉菌以及寄生虫等，是最常见的致病因素。临床上将病原生物所致的疾病称为感染性疾病。其致病作用主要取决于病原体侵入宿主的数量、毒力、侵袭力和机体的防御、抵抗能力双方力量的对比。

2．物理性因素　环境中各种物理因素当其超过机体生理耐受时便成为致病因素。各种机械力可引起创伤、骨折；温度变化可引起烧伤、冻伤；电流可引起电击伤；电离辐射可引起放射病等。其致病作用主要取决于作用强度、部位、持续时间，而很少和机体的反应性有直接关系。

3．化学性因素　无机和有机的化学物质（包括治疗用药），超过一定剂量时均具有毒性，可使机体中毒甚至死亡。其致病主要取决于毒物剂量、机体代谢解毒及排泄毒物的功能。

4．营养性因素　营养不足和营养过剩都可引起疾病，如营养不良症、肥胖病等。生命必需物质的缺乏也可引起疾病，如维生素D缺乏可引起佝偻病，食物中缺碘可引起单纯性甲状腺肿等。

5．免疫性因素　某些个体的免疫系统，对一些抗原的刺激发出异常激烈反应，从而导致组织、细胞的损伤和生理功能的障碍，这种异常的反应称为变态反应。如进某些食物（如虾、牛乳）或应用某些药物（如青霉素）后可发生荨麻疹、支气管哮喘甚至过敏性休克等变态反应性疾病。有些个体能对自身抗原发生免疫反应引起自身组织的损害，称为自身免疫性疾病，如全身性红斑狼疮、类风湿性关节炎、溃疡性结肠炎等。某些免疫缺陷的人，其共同特点是容易发生致病微生物的反复感染。

6．遗传性因素　遗传物质的改变可直接引起遗传性疾病。例如，某些染色体畸变可以引起先天愚型。某些基因突变可引起血友病等。但在另一些情况下，遗传物质的改变不直接引起遗传性疾病，而是使机体获得遗传易感性。机体在一定的环境因素作用下，易发生某些疾病，如高血压病、糖尿病、精神分裂症等。

7．精神因素　长期忧虑、悲伤、恐惧等不良情绪和强烈的精神创伤可引起自主神经和内分泌功能紊乱以及免疫功能异常，从而促进高血压病、冠心病、溃疡病等心身疾病的发生和发展。严重者可使人行为异常，失去理智。尤其是近几年来生物－心理－社会现代医学模式在医学中越来越为人们所重视，使其在考虑疾病原因的同时，不仅要重视人的生物属性，同时也要重视人的社会属性，认识到讲究文明，培养健康心理，可以防治疾病的发生。为此，消除患者精神紧张状态，稳定病人正常情绪，进行合理的生活指导和环境调整已显得特别重要。

8．自然环境和社会因素　自然环境如地区、季节、气候及气温等因素既可以作为外在致病因素而存在，也可以影响人体的机能状态和抵抗力使人发病。另外，环境因素既是自然因素又是社会因素，因“三废”（废水、废气、废渣）处理不善而造成的生态平衡破坏，大气、水和土壤的污染，已成为危害人民健康，导致疾病发生的重要因素，这已经引起世界各国对环境保护的高度关注。

社会因素包括社会制度、社会环境、社会经济水平、卫生条件和教育水平，这些因素对人类健康生存有着不可忽视的影响，新中国成立前后人群患病率及死亡率的明显差异就足以说明这一问题。

疾病发生发展的一般规律是指不同疾病的发生、发展过程中共同存在的基本规律。这些规律主要体现在以下几方面

1．自稳调节功能紊乱　正常机体主要在神经和体液的调节下，维持内环境的相对的动态稳定性，使机体的血压、心率、呼吸、体温、体液的pH值均控制在一定的范围之内，这种状态称为自稳调节下的自稳态。疾病时自稳调节的某一方面先发生紊乱，引起相应的功能、代谢和形态异常，甚至通过连锁反应，导致疾病的发生。故稳态紊乱是疾病发生、发展的一个基本环节。例如，碘摄入不足首先引起甲状腺分泌甲状腺素减少，通过反馈机制，垂体促甲状腺素分泌增多，促进甲状腺滤泡增生、肥大。如缺碘时间过长，滤泡上皮反复增生和复旧，上皮细胞因活动过度而衰竭，以致滤泡扩张，滤泡腔内储满不能碘化的甲状腺球蛋白胶质，因此，体现甲状腺代谢、功能和形态自稳态失衡的地方性甲状腺肿也就随之发生了。

2．因果转化　所谓疾病的因果转化就是指在原始病因作用下机体内所发生的某种变化（结果），又可成为疾病过程中新的发病原因，有人将此称为“病因网”。如此原因和结果交替不已，互相转化就形成了一个链式发展的疾病过程。以失血为例，大量失血引起血容量减少、血压下降；血压下降引起脑缺血、缺氧导致中枢抑制，对呼吸及心血管的调节降低又可进一步加重血液循环障碍，使疾病恶化，甚而死亡。反之，如能及时采用止血、静脉补液、止痛等措施，则可阻断因果转化和恶性循环，使疾病向好的方向转化而康复。

3．损伤与抗损伤　致病因素可引起机体不同程度损伤，同时机体也动员各种防御功能对抗所受到的损伤，损伤与抗损伤构成矛盾的两个方面，相互依赖又相互斗争，贯穿于疾病的始终并推动着疾病的发展和转归。如果说疾病过程中损伤反应占优势，则疾病向有利于机体的方向发展直至痊愈。反之，损伤较重，抗损伤的各种措施不足以抗衡损伤反应，又未能进行恰当治疗，则病情恶化，甚至死亡。

应当注意的是，损伤和抗损伤过程并不是一成不变的，在一定条件下可以互相转化。例如，外界气温过高时排汗增加，本是加强散热的一种抗损伤代偿活动，但大量出汗又会导致脱水等损伤性变化。所以，正确区分疾病过程中的损伤性变化和抗损伤性变化，才能更有效地防治疾病，增进健康。

4．局部与整体的关系　无论在正常或患病时，机体各部分组织器官一般都是通过神经、体液的调节紧密地联系在一起，作为一个整体对体内外环境的变化发生反应，疾病的局部病变只是全身反应的局部表现，而且受整体变化所制约；相反，任何一个局部病变，在一定条件下又会影响到全身，二者之间有着不可分割的联系。如冠状动脉粥样硬化，管腔变窄，心脏供血不足，收缩功能下降，可导致全身血液循环障碍。另一方面，全身状况可以影响到局部病变的发生与发展，如机体免疫功能良好者结核病的肺部病变就容易痊愈。所以在认识和诊治疾病时，要全面分析全身和局部的内在联系。

疾病是一个过程，有其开始和终结，一般将疾病大致分为如下四个阶段。

1．潜伏期（发病前期）　是从致病因素作用于机体到出现最初症状前的阶段。各种传染病都有潜伏期。不同疾病潜伏期长短不一，有些疾病无潜伏期，如创伤、溺水；有的疾病潜伏期却很短，如食物中毒，像艾滋病患者却有着数年的潜伏期。潜伏期中患者没有症状，查找疾病的临床早期信号对阻止疾病的发生与传播就显得特别重要。

2．前驱期　是从疾病出现最初症状起，到出现该疾病的典型症状前的阶段。此期可出现一些非特异性症状，如食欲不振、乏力、低热等临床表现，前驱期的发现利于疾病的早期诊断早期治疗。

3．症状明显期　是指出现该疾病所特有的临床症状和体征这段时期。临床上可根据其典型表现迅速做出疾病诊断和鉴别诊断。

4．转归期　此期是疾病的最后阶段。不同疾病有不同的转归，相同疾病也有不同的结局，其表现有以下方面。

（1）康复（rehabilitation）　又称痊愈。分完全康复和不完全康复两种。病因去除，患者的症状、体征完全消失，形态结构、功能和代谢完全恢复正常，劳动能力恢复称完全康复。疾病时损伤性变化得到了控制，主要症状已经减轻，但体内某些重要病理变化尚未完全消失，甚至遗留后遗症。如烧伤后形成的瘢痕、风湿性心脏瓣膜变形等则称为不完全康复。

（2）死亡（death）　死亡是生命活动的终止，也是疾病最不幸的结局。死亡的原因可以是重要生命器官如心、肝、肺、脑、肾等发生严重的不可复性损害；也可由于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤、结核病等引起的全身极度衰竭；还可由于失血性休克、窒息、中毒等引起严重功能失调。

长期以来，传统的死亡观点认为死亡并非是瞬息即逝现象，而是一个发展过程，通常把死亡过程分三个阶段。①濒死期：也称临终状态。本期主要特征是脑干以上的中枢处于深度抑制状态，而脑干以下功能犹存，但由于失去了上位中枢的控制而处于紊乱状态。主要表现为意识模糊或丧失，反射迟钝或减弱，血压降低，呼吸和循环功能进行性下降。②临床死亡期：本期的主要特点是延髓处于极度抑制状态，表现为各种反射消失，呼吸和心跳停止，但是组织器官仍在进行着极其微弱的代谢活动，生命没有真正结束，若采取恰当的措施，仍有复苏或复活之可能。③生物学死亡期：是死亡的不可逆阶段，大脑皮质、各系统各器官的功能和代谢活动，随着时间的推移而相继停止，机体逐渐出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等一系列变化。

随着近年来复苏技术的普及与提高、器官移植的倡导与开展，人们对死亡有了新的认识，认为死亡是指机体作为一个整体的功能永久性停止。实际上是指包括大脑、间脑，特别是脑干各部分在内的全脑功能不可逆丧失导致的个体死亡。脑死亡是判断临床死亡的标志，其判断标准：①不可逆的昏迷和大脑无反应性；②呼吸停止，人工呼吸15分钟仍无自主呼吸；③瞳孔散大及固定；④颅神经反射（如瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射等）消失；⑤脑电波消失；⑥脑血液循环完全停止。

【分析】

临床应怎样判断脑死亡？为什么提倡脑死亡这一观点？

脑死亡一旦确立，就意味着在法律上已经具备死亡的合法依据，它可协助医务人员判断死亡时间和确定终止复苏抢救的界线，同时也为器官移植创造了良好的时机和合理的根据，因为器官移植能否成功，远期效果是否良好，在很大程度上取决于移植器官从供体摘除时和摘除前一定时间内的血液灌流情况。若已确诊为脑死亡，借助人工呼吸在一定时间内维持血液循环的人体是移植器官的良好提供者。

因此用脑死亡作为死亡的标准是社会发展的需要，也是伦理道德和法律上的许可。

衰老它既是生理之必然，又与疾病有着千丝万缕的联系。

1．衰老时机体的变化　衰老时机体的变化，除了外观上的白发、皱纹、耳聋、眼花、行动迟缓，不耐负荷等变化外，主要还在于以下器官系统的变化。

（1）神经系统变化　其特征为大脑皮层的神经细胞数目减少，胶质成分增加，神经元传导速度减慢，神经末梢分泌递质减少，反射活动减弱。复杂的高级神经活动障碍——记忆力减退，创造性的活动及学习能力下降。

（2）内分泌的变化　表现为各种激素水平的变化及靶器官对其敏感性降低。性腺功能的减退是衰老早期信号之一。除此之外，另一重要的内分泌变化是下丘脑－腺垂体－肾上腺皮质相互作用障碍，这可能就是衰老机体对各种应激原做出的抵抗力下降、恢复自稳作用速度减慢的原因所在。

（3）免疫系统的变化　对非己抗原产生抗体的能力下降和自身免疫反应增强。因此，老年人易患感染、自身免疫性疾病及恶性肿瘤。

（4）心血管系统的变化　心肌细胞数减少，冠状动脉常出现明显的粥样硬化而使冠状动脉供血不足，导致心肌缺血，因此使心肌收缩力减弱，每分钟心输出量减少，而老年人心脏的代偿功能、耐受负荷能力也减低，故容易发生心力衰竭。随着年龄的增长，易发生高血压病及动脉粥样硬化症。

（5）呼吸系统的变化　肺组织弹性减弱，肺活量减小，残气量增加；容易发生肺部感染，可出现短暂性呼吸中止及周期性深呼吸。

（6）结缔组织　主要表现为细胞组成以及构成间质的大分子物质之间的比例关系发生改变。心、肝、肾结缔组织量增加，胶原增加，骨、关节及椎间软骨组织的结构及矿化作用障碍导致骨质疏松、变形，从而构成老年特有的体态，并易于发生骨折。

2．衰老与疾病　衰老不是疾病，但衰老与许多疾病关系密切，衰老与疾病错综复杂地交织在一起，这是因为衰老过程中不可避免地伴随各种功能的降低，对外界环境变化适应能力减弱、代偿能力低下，因而较难保持机体内部的自稳态。所以，衰老的机体易发生疾病。

【分析讨论】

衰老与疾病的有何联系？

衰老机体有其特有的疾病谱：冠心病、脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤等。年龄每增加10岁，心血管死亡率即可增加2～3倍。随着我国人口老龄化的到来，保证老龄人群的身心健康是我们每个医务人员应尽的义务。教育广大老年人群合理饮食、注意运动、戒烟少酒、心理平衡是保证健康的四大基石。

小　结

本章我们介绍了疾病过程中的一般规律，目的是理解损伤和抗损伤是推动疾病发展的基本动力，两者的强弱决定疾病的发展方向，使疾病向着康复或死亡两大结局进展；以求进一步会运用局部与整体关系、遵循原因与结果的规律、形态与功能的变化来指导临床工作。近年来脑死亡（全脑功能永久性停止）这一观念的提出，突破了多年来关于心跳停止是判断死亡认定的传统概念，对确定终止复苏抢救时间、提供器官移植供体、顺应社会伦理道德及法律的许可都将起到积极的作用。

同时还应该提醒我们注意的是，在学习本章的过程中，要充分认识：①在医学模式转换的今天，人类已开始注重生物－心理－社会医学模式的转变，重视心理因素和社会因素在疾病发生中的作用；②随着疾病谱的变化，人们注意到慢性非传染性疾病已对人类健康构成重要威胁；③随着人类疾病与基因关系的深入研究，要彻底明确和根治疾病的发生必须从分子生物学和分子遗传学入手去寻找解决办法，从分子基因水平上去探索疾病发生发展成为21世纪研究的主题。

病案讨论

病例摘要　患者，男，61岁，2天前，看电视时突感头晕冒冷汗，很快昏迷，急症入院，临床诊断：脑干大出血。次日，呼吸心跳突然停止，深度昏迷，脑电波消失，脑血流停止。经用呼吸机和药物抢救后心跳恢复到130～140次／min，但瞳孔始终散大。2天后，神经内科、神经外科、麻醉和心脏等8位专家会诊。无脑血流信号、无脑电波、无肢体刺激收缩、无膝跳发射、无瞳孔对光反射、无咳嗽反射等，5小时后再次检查结果一致。诊断为脑死亡。

患者的30多位家属在同意书上签字，同意拔管并录像。停用呼吸机后21min，患者心跳停止。

讨论：

1．何为脑死亡，判断标准有哪些？

2．脑死亡与植物人有何区别。

同步练习

一、选择题

1．下列哪项不属于病理过程（ ）

A．缺氧

B．水肿

C．休克

D．高血压

2．下列哪种情况符合疾病的概念（ ）

A．右下截肢

B．先天性孤立肾

C．发热

D．动脉粥样硬化

3．下列哪项表现属于体征（ ）

A．心悸

B．恶心

C．疲乏

D．呼吸增快

4．下列哪种表现属于症状（ ）

A．心跳加快

B．呼吸困难

C．呼吸增快

D．呼吸音增强

5．疾病发生、发展的一个基本环节是（ ）

A．稳态破坏

B．因果转化

C．损害和抗损害反应

D．抗损害反应

6．下列哪种疾病与精神心理因素有关（ ）

A．潜水员病

B．缺血性心脏病

C．消化性溃疡

D．溃疡性结肠炎

7．下列哪种疾病与遗传易感性无关（ ）

A．糖尿病

B．精神分裂症

C．甲状腺机能充血

D．高血压病

8．判定死亡的最好标志是（ ）

A．自主呼吸永久性停止

B．心脏功能永久性停止

C．呼吸、心脏功能永久性停止

D．全脑功能的不可逆性停止

9．下列哪项不是判定脑死亡的依据（ ）

A．全脑功能停止

B．脑干功能停止

C．心跳、呼吸停止

D．脑电波消失

10．病理生理学是研究（ ）

A．疾病的概念

B．疾病的症状和体征

C．疾病发生的原因和条件

D．疾病发生发展的共同规律

二、名词解释

1．病理过程　2．诱发因素　3．脑死亡

三、简答题

疾病、病理过程、病理状态之间有何关系？