从疾病的经过看治疗论

二、从疾病的经过看治疗论

《ICD-10》和《DSM-Ⅲ-R》采用了“残留状态(residual)”一词。它是指一次或数次具有特征性阳性症状为主的场合。残留一词，与过去提到的“衰退”场合大致相当，本身具有康复可能性的意思。如果这样理解“残留”，很多患者在发病后两三年内就会进入此类状态。与此相关的问题是阴性症状的评定，阴性症状具有继发性和原发性，还有与病前性格相关部分，要对其作出区别是非常困难的。残留有时与慢性作为同义词对待，对于笔者来说，慢性患者是指大概度过10年不安定期的患者。

以笔者个人的观点，比“残留状态”更具有实用意义的词是“后遗症”。正如处理像病名告知这样的敏感问题，采用过去式、使用较顺耳言词如“以前像分裂症”或“可能是分裂症的后遗症”等，容易与得过病的患者达成一致意见，同时也具有治疗性意义。

关于慢性状态的治疗论，如果仅仅从描述方面考虑是不全面的，应该再综合考虑患者的发病、病程发展和转归等因素。被认为是固定化的病理状态，也有变化的时相，而且往往成为治疗的线索，根据患者的动态变化去开展治疗十分必要。从纵向面考察患者的经过时，应该联想到患者病理现象下面还存在活动的整体构造或动力-能量框架。履历现象与潜在性妄想记忆、复发准备机制、价值意义、生活主题与生活状况等，这些因素均与治疗相关联，具有重要意义。此时的治疗，也受到治疗者对本病病因的理解方式的影响。

目前，就临床上的一般状况而言，分裂症在15～45岁之间发病，20世纪20年代初是形成发病或症候群的高峰时间段。这种年龄分布的意义还不十分清楚。从精神病理学角度思考，成熟与自立本身有破绽，再遇上刚踏入社会时的挫折，因此青春期开始发病。成年后，即使陷入生活危机，出现分裂症的阳性症候群的可能性不大，不知何故容易出现妄想或抑郁状态。从生物学角度看，在遗传与环境的共同作用下，从胎儿期至成年期间的神经系统发育障碍，是青年期发病的准备因子。还有，成年以后，脑内多巴胺受体减少，可以解释发病率下降和晚期缓解等现象。分裂症发病以后出现进行性人格衰退的想法，很多是来源于当初克雷丕林提出的概念，与近年的临床状况并不吻合。取而代之的观念有:从阳性症状和阴性症状角度做出的Ⅰ型和Ⅱ型分类(Crow T)，由慢性化向易患素质视点转移倾向(Zubin J)，可以替换衰退概念的复发准备性(台)。分裂症的一大半，占7%～8%，是慢性轻症一过性型，具有发作和缓解交替复发特征。

参考其他具有类似经过的疾病是有用的。这种疾病，首先是自身免疫性疾病，具有完全相同年龄分布特征，但患者人数较少的疾病是多发性硬化。应激-易患素质模式，也被应用于这样的疾病。遗传和环境参与糖尿病发病的机制，与分裂症非常相似，治疗过程中督促患者参与时，可以利用它作比喻。还有慢性精神活性物质所致精神障碍，症状与经过，与分裂症酷似，病理和治疗对于分裂症而言是教训。这里还要提到的是，作为社会病的人格障碍是比分裂症还要严峻的问题。酒依赖的复发率(戒酒率2年内是1/3)也与分裂症相似，分裂症的复发预防时或自我训练时，也可以应用戒酒时的誓言。

如果将分裂症的病程分为几个时期，国内外数个长期转归研究均发现发病后的10年内可以称为不安定期，容易再发，第一个5年期间这种倾向尤其明显。此后的10年内为安定期(宇野昌人所描述的静止期)，再发率减低与时间呈线性关系。20世纪20年代前后可以出现“分叉点”，在偶然的好条件下可以出现症状减轻、晚期缓解现象，在恶劣条件下，出现晚期衰退显著特征。笔者称此为第3次安稳期。

但是这种区分只是统计上的概念而已。具体到个体，则患者间的病历历程千差万别。从年龄上看，发病年龄高峰是20～25岁，30岁后开始安定，40～50岁间迎来了安稳期。患者的人生经历绝非患病后的时间长短单因素所能决定的，也受到发病年龄、身体状况、家庭条件、社会环境以及最最重要的治疗和康复等因素的制约。笔者认为将“不安定期”后面的时期规定为“不自由期”较为妥当。所以这么认为，患者的理想生存方式，是基于生物、心理、社会几个层次上相互叠加的各种“自由”可能性存在的基础上，在3种疗法也就是药物、心理和生活疗法的帮助下，减少自由可能性从而释放和延伸自由的方式。进一步，摆脱“不自由”束缚的运气，与“分叉点”的作用关系密切。那时是状态转移分叉点，外在条件的微不足道差别引起患者的社会预后大相径庭。

治疗者也许对“运气”这样的判断持有怀疑态度。这里有难以舍弃的意思。患者原本是被选择性少的生活所逼迫或挟制，因此康复工作的第一步就是要有这样的事先心理准备，提高患者选择的自由度，增加生活的可选择性。从这一点看，与住院生活相比，出院后即使让患者多少做点辛苦事，也比住院生活更好。根据对患者康复的调查结果，他们也总是选择在家里生活。

虽然“运气”可以说是与生俱来，但是把握“运气”的能力必须及早培养。等待时机，准备工作时刻不松懈，视时间为朋友是康复工作。与不安定期的理论“应激-易患性模式”相对，可以称不自由期的理论为“应对-胜任模式(coping-competencemodel)”。

前者力求保持平衡，后者追求人生意义，保持面向未来的姿态。这里用的“应对-胜任”一词意思，与Liberman所应用的意思有所不同。让患者持有对自己所选道路的责任感，走得顺利自信也会接踵而至。但是，如果走得不顺、失败的话，有时也会出现自杀的风险，对此应该有心理准备。以笔者个人之见，患者的状态不是被动接受治疗、康复的对象，最关键的一点是通过对他加以改变，让他获得更广阔的自由发展空间。

但是，对于具有医疗和护理功能的疗养院，必须考虑作为康复机构的必备设施的齐全性。关于这一点，我国相关政策有具体要求。老年性分裂症患者正在日渐增加，应作相应的考虑。古典精神病院的乌托邦理论，在极其严格的意义上，如果精神科医疗留有小小一席之地，也未尝不可。