任务五 胆道疾病病人的护理
【护理评估】
（一）术前评估
1．健康史 了解病人的年龄、性别、饮食习惯、营养状况、工作环境、妊娠史等。中年妇女特别是肥胖及多次妊娠者，胆道疾病发生率较高。了解病人有无反酸、嗳气、饭后饱胀感、厌油腻食物、进食后引起腹痛发作或不适感史，有无出现寒战、高热、黄疸等病史以及有无胰腺炎发作病史，有无呕虫、便虫史。了解病人有无胆道疾病、胆道手术史，有无肝血吸虫病史，有无慢性疾病和重要器官功能不全史，以及家族中有无类似疾病史。了解病人生活环境的卫生条件状况。
2．身体状况
（1）了解腹痛的诱因、时间、性质、部位、程度，有无放射性痛。了解疼痛部位的变化、饮食对腹痛的影响，有无伴有恶心、呕吐等消化道症状。了解恶心、呕吐发生及持续的时间，吐出物的量和性质等，局部有无腹膜刺激征。了解其部位、范围、程度，有无肝大、肝区压痛和叩击痛，有无胆囊肿大，有无压痛性包块、墨菲征阳性等。
（2）了解有无黄疸以及黄疸出现的时间、变化过程和程度，有无皮肤瘙痒、尿黄等。了解有无发热、寒战及其程度和变化。了解有无表情淡漠、反应迟钝、嗜睡甚至昏迷。了解有无休克现象出现或出现的可能，有无脱水及循环血容量不足的表现。了解重要器官有无功能障碍。
（3）了解各种辅助检查有无异常发现。
3．心理、社会状况 胆道疾病与病人的生活方式、习惯等密切相关，干预其生活习惯或行为，以及症状的反复、多次手术操作及并发症的出现，易使病人出现忧郁、烦躁和焦虑等一系列心理变化；当病人被告知需要做特殊检查或手术时，易产生恐惧或不安全感；当疾病久治不愈、病程延长、经济拮据时，势必使病人对治疗失去信心，甚至出现自暴自弃、不合作的言行。因此应当了解病人及其家属对疾病的发生、发展、治疗及护理措施的了解程度，以及对术前治疗和护理配合知识的掌握程度。了解病人的心理承受能力，家庭经济承受能力，其家属和社会对病人的关心、支持程度。
（二）术后评估
了解麻醉方式，手术名称，术中失液量、补液量及性质，放置引流管的部位、数量、目的，手术经过是否顺利，以及术中病情变化情况。了解术后生命体征是否平稳，引流管是否通畅，引流液的颜色、性质、量，切口及引流管口有无渗血、渗液，有无并发症发生，重要器官的功能状态，病人疼痛是否得到缓解。了解病人及其家属对术后各种不适的心理反应，对术后康复知识的掌握程度，是否担心并发症及预后，家庭对病人的支持程度。了解有无腹腔感染、胆汁性腹膜炎、胆囊管残株炎、胆瘘、结石残留等并发症发生，有无肝功能不全发生或发生的可能。
【护理诊断】
（1）焦虑或恐惧：与病情的反复或加重、担忧手术效果及预后、生活方式和环境改变等有关。
（2）不舒适（如腹痛、瘙痒等）：与胆道结石、胆道梗阻、蛔虫病、胆道感染、手术创伤等有关。
（3）体温过高：与胆道感染、手术合并感染等有关。
（4）营养失调（低于机体需要量）：与食欲减退、高热、恶心、呕吐、感染等有关。
（5）有T形管引流异常的危险：与T形管的脱出、扭曲、阻塞、逆行感染等有关。
（6）潜在并发症：休克、胆瘘、胆道结石残留、体液平衡紊乱、肝脓肿、急性胰腺炎、胆管狭窄、出血等。
【护理目标】
病人能正确认识疾病，积极配合医护工作；体温维持正常；体液和营养得到及时补充，手术耐受力增强；疼痛、瘙痒感减轻，舒适感改善，无皮肤损伤发生；并发症能被及时发现并处理，T形管引流保持通畅；胆道手术后自我保健能力提高。
【护理措施】
（一）术前护理
1．病情观察 注意观察病人的生命体征及神志，循环血容量，心、肺功能状态的变化；观察腹痛的部位、性质，有无诱因及持续时间，注意黄疸及腹膜刺激征的变化，观察有无胰腺炎、腹膜炎、急性重症胆管炎的发生等。定时检查血清学等各项化验指标的变化。若出现腹痛加重、腹痛范围扩大等，应考虑病情加重，并及时报告医生，并积极配合处理。准确记录病人24h出入液量。
2．饮食护理 胆道外科病人对脂肪消化吸收能力低，而且常有肝功能损害。故病人如为急性期或准备手术者，应禁食或行胃肠减压。期间应积极补充体液、电解质和足够的热量等，以维持病人水、电解质平衡，酸碱平衡和良好的营养状态。慢性或非手术治疗病情稳定者，给予其低脂肪、低蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，肝功能较好者可给予其富含蛋白质的饮食，体温过高者给予降温处理。
3．疼痛护理 根据疼痛的部位、性质、程度、诱因，采取积极护理措施使疼痛得到缓解。先给予解痉剂扩张胆管，使胆汁得以引流，减轻梗阻；抑制胆道收缩，降低胆道内压力，可达到缓解疼痛的目的。明确诊断和治疗方案后或术前给予止痛剂。
4．防治感染 胆道系统致病菌主要为肠道细菌，以大肠杆菌和厌氧菌为主，可选用2～3种有效抗生素，遵医嘱联合应用。
5．对症护理 皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂，用温水擦浴；高热时采用物理或药物降温；胆绞痛发作者，遵医嘱给予解痉剂、镇静剂和止痛剂；有腹膜炎者，执行腹膜炎有关非手术疗法护理；重症胆管炎者，应加强休克的有关护理。
6．术前准备 急诊病人在抢救、治疗的同时，应完善备皮、药物皮试、配血、心电图及常规实验室检查等必要的术前各项准备，准备胃肠减压、配血等。需手术治疗的非急诊病人，应行常规术前准备。
7．心理护理 根据病人及其家属不同的文化层次，通过不同的方式了解病人的心理变化，耐心倾听病人及其家属的诉说，以诚恳的态度、亲切的语言进行有针对性的解释、安慰，以稳定病人的情绪，减少或消除病人的紧张和焦虑情绪。对需要做特殊检查和治疗的病人，说明治疗的目的和意义、疾病的转归、手术的重要性和必要性，使病人及其家属消除顾虑，能够积极配合治疗和护理。
（二）术后护理
1．一般护理 病人注意卧床休息，早期取平卧位，在血压平稳后取半卧位。术后应暂禁食，行胃肠减压，注意静脉补充晶体液和胶体液，维持水、电解质平衡和酸碱平衡，保持内环境稳定。待胃肠功能恢复后给予流质饮食，3～5d后给予低脂肪、高糖、高维生素、易消化食物，禁油腻食物及饱食。
2．病情观察 术后早期注意观测病人的生命体征变化、腹部症状和体征，有无腹膜刺激征出现，以及胃肠功能恢复情况。急性梗阻性化脓性胆管炎病人多在术前已发生休克，手术虽能使病情缓解，但对重要器官功能仍有损害；术后应在严密观察病人生命体征变化的同时，准确记录各项指标。观察引流液的颜色、量、性质，如发现异常及时报告医生，并积极配合医生进行治疗。
3．防治感染 观察病人的体温变化，遵医嘱合理应用抗生素及甲硝唑，若病情许可，应采取半卧位或斜坡卧位，以利于引流，促使腹腔内炎症局限，防止胆汁逆流。
4．引流管的护理 术后常放置胃肠减压管和腹腔引流管，术后2～3d，胃肠功能恢复后可拔除胃肠减压管；腹腔引流液的量小于10mL，无腹膜刺激征时，可拔除腹腔引流管。若引流液含有胆汁，应考虑胆瘘的发生，妥善固定腹腔引流管，保持引流通畅，密切观察腹部体征变化，积极配合医生进行非手术治疗或手术治疗。
5．T形管引流的护理 胆总管探查或切开取石术后常规放置T形管引流，其目的是引流胆汁，引流残余结石和支撑胆道。T形管引流的护理要点如下。
（1）妥善固定：除术后T形管由腹壁戳口穿出并用缝线固定于皮肤外，一般还应在皮肤上加胶布固定。待病人回病房后及时将引流袋固定于床旁边，连接管不宜太短，尽量不要固定在床上，以防因翻身或活动时牵拉引流袋而脱落。
（2）有效引流：在病情允许时，鼓励病人下床活动，但应将引流袋悬吊于衣服上，位置应低于腹部切口高度。随时检查T形管是否通畅，避免其折叠、受压、扭曲，一般可由近端向远端经常挤捏。如有阻塞，且允许冲洗时，可以用少量无菌盐水缓慢冲洗，切勿用力。术后5～7d内严禁加压冲洗引流管，因此时引流管与周围组织及腹壁间尚未形成粘连，有可能使得引流液逆行进入腹腔，导致盆腔或膈下感染。
（3）观察并记录胆汁的量、颜色及性状：仔细观察胆汁，必要时送检或进行细菌培养。正常胆汁呈深绿色或棕黄色，较清晰且无沉淀物，颜色过淡或过于稀薄（表示肝功能不佳）、混浊（感染）或有泥沙样沉淀（结石）均不正常。胆汁引流量一般在术后24h内为300～500 mL，进食后每日为600～700mL，以后逐渐减少至每日200mL左右。如果胆汁量突然减少甚至无胆汁引出，可能是由T形管阻塞或肝功能衰竭所致，量多时应考虑胆总管下端不够通畅。
（4）预防感染：护理操作中注意无菌原则，长期带T形管者，应定期冲洗T形管，每周更换无菌引流袋。引流管周围皮肤先用75%酒精消毒，再用氧化锌软膏外涂，管周垫无菌纱布，防止胆汁外浸导致皮肤损伤。完成T形管造影后，应及时连接好引流袋，使其保持通畅，以减少造影后反应和继发感染。
（5）拔管：T形管一般放置2周左右，如无特殊情况即可拔管。拔管前必须先试行夹管1～2d，夹管时注意病人是否出现腹痛、发热、黄疸。如有以上现象，表示胆总管下端不畅，暂时不能拔管，应开放夹管处，继续引流；如观察无异常，再通过T形管造影检查，以证明胆总管通畅，继续开放T形管引流胆汁1d，次日即可拔管。拔管后引流口有少量胆汁溢出，为暂时现象，可用无菌纱布敷盖，数日后即可愈合。部分病人可出现腹痛、发热、大量胆汁溢出，提示瘘道形成不良，发生胆瘘，应密切观察病情变化，当保守治疗无效时应采用手术引流。为避免胆瘘发生，可适当延长拔管时间。
【健康教育】
（1）选择低脂肪、高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，避免暴饮暴食。养成良好的饮食和休息习惯。
（2）培养良好的卫生习惯，做到餐前、便后洗手，水果等彻底清洗后再食用。有排虫史者及时驱虫，或秋末预防性驱虫。驱虫时宜于清晨空腹或睡前服药。
（3）携T形管出院的病人告知其出院后的注意事项，妥善固定引流管，按时更换引流袋，注意观察引流液的颜色、量和性质，如发现异常及时就诊。
【护理评价】
了解病人疼痛是否得到有效控制，体温是否恢复正常，感染是否得到有效控制，营养需求能否维持，体重有无减轻，饮食、消化吸收情况是否良好，其家属的焦虑心理是否减轻，情绪是否稳定。
能力检测
1．简答题
（1）胆石病、急性梗阻性化脓性胆管炎病人各有哪些表现？
2．病例分析
某病人，女，50岁，阵发性右上腹部疼痛，阵发加剧，疼痛自右肩背部放射，继而出现发热，伴恶心、呕吐，无呕血、黑便。发病以来，病人大小便正常，既往身体健康，病人否认有心、肝、肾病史，无药物过敏史。体格检查：体温38．8℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压110/60mmHg，急性面容，结膜无苍白色，巩膜无黄染，心肺功能未见异常，腹稍胀，未见胃肠型和蠕动波。右上腹有压痛、轻度反跳痛和肌紧张，墨菲征阳性。腹部叩诊闻及鼓音，无移动浊音，肠鸣音正常。辅助检查：血红蛋白130g/L，白细胞计数13×109/L。B超检查显示，胆囊增大，壁增厚，腔内可见多个强回声团伴声影，肝、胰、脾、肾未见异常。作为一名护士，请考虑：该病人手术前应做哪些身体状况的评估？手术后应采取哪些护理措施？
（张维杰）
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